新農(nóng)合政策的報銷制度差異對于農(nóng)民的影響

新農(nóng)合政策的報銷制度差異對于農(nóng)民的影響——基于云南省第一人民醫(yī)院的案例研究第一章緒論一.緒論1.1研究背景及問題提出本論文將實證分析與理論研究相結(jié)合，定性研究與定量研究相結(jié)合，基于對云南省第一人民醫(yī)院的案例研究為例，對云南的新農(nóng)合報銷制度和報銷行為進行分析，有以下發(fā)現(xiàn):(1)只有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民生了病，才能得到報銷;對新農(nóng)合報銷制度認(rèn)知度越高的農(nóng)民越能得到最大額度的報銷款;參合農(nóng)民受教育程度和月收入越高，報銷也越多;豐富的社會資本可以在參合農(nóng)民報銷中起到積極的作用。(2)在不同病種報銷規(guī)定中，除了職業(yè)病報銷的比例比較低外，其他病種報銷比例大致在50%左右;對于那些常年被慢性病困擾的農(nóng)民來說，新農(nóng)合確實能解決部分問題。但新農(nóng)合基金費用有限、以及醫(yī)療費用增長過快，新農(nóng)合報銷不能徹底解決生病農(nóng)民的真正困難。(3)從就醫(yī)地點來看，住院的病人是根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的不同起付線和報銷比例進行報銷的，農(nóng)民就醫(yī)地點的選擇與報銷的多少密切相關(guān);醫(yī)療機構(gòu)的正規(guī)與否也和報銷有一定的關(guān)聯(lián)，越正規(guī)的醫(yī)院越容易得到報銷，而越不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)，農(nóng)民得到報銷的可能性則很低。針對上述發(fā)現(xiàn)，我提出了如下建議:(l)政府應(yīng)該對新農(nóng)合加大宣傳力度，特別是要加大對報銷制度的宣傳。讓農(nóng)民搞清楚如何報銷，到哪里報銷，以及能報銷多少等具體內(nèi)容。(2)政府要使農(nóng)民從報銷中得到更多的實惠，擴大新農(nóng)合報銷范圍和比例，讓農(nóng)民受益更廣。(3)當(dāng)前報銷制度建設(shè)有待于進一步完善。(4)建立門診統(tǒng)籌機制，加大對各個醫(yī)療機構(gòu)的報銷制度的監(jiān)管力度，杜絕不合理報銷現(xiàn)象的產(chǎn)生。鑒于農(nóng)民醫(yī)療保健的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，從社會公平的角度考慮，2002年10月29日國務(wù)院發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》要求建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)。2003年衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見》，基本目標(biāo)是2003年開始試點，2008新農(nóng)合制度的內(nèi)部管理機制還存在著籌資機制不科學(xué)，監(jiān)督機制不健全、管理水平差，政府部門對新農(nóng)合的監(jiān)管方式方法和報銷比例不健全等問題且不能更好的指導(dǎo)實踐，對建立完善、可行的新農(nóng)合制度提出了迫切要求。其中農(nóng)民對報銷情況的反映尤為強烈，因為報銷的好壞是反映新農(nóng)合制度好壞的重要指標(biāo)。農(nóng)民參加新農(nóng)合也就是為了生病時有政府提供的資金支持和保障，如果報銷政策出現(xiàn)了問題，農(nóng)民會對新農(nóng)合失去信心，進而影響整個新農(nóng)合機制的運作。其中，農(nóng)民對新農(nóng)合報銷制度的認(rèn)知度仍然是一個比較嚴(yán)重的問題，很多農(nóng)民只是知道參加了新農(nóng)合后，自己的醫(yī)療費用可以得到一定的報銷。但是至于新農(nóng)合報銷制度的具體內(nèi)容，如報銷起付線，門診報銷比例、主要報銷比例、報銷封頂線、大病費用標(biāo)準(zhǔn)、大病費用報銷額度,還有特殊性疾病的辦理等方面的認(rèn)知度都比較低。農(nóng)民對報銷的低認(rèn)知度會嚴(yán)重影響到他們自己的報銷，因為對報銷各項內(nèi)容和對報銷操作流程的不熟悉，勢必會影響新農(nóng)合的報銷速度。本論文的研究的目的是通過在云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合病人在醫(yī)院具體的報銷制度，報銷過程，報銷比例，人們報銷行為及報銷方式的研究，讓人們了解報銷究竟是怎么一回事，到底要怎么樣報銷，哪些疾病不能報銷等等，分析并總結(jié)新農(nóng)合報銷政策中存在的問題，為進一步改進報銷政策，保證新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展提供可行的政策建議，并切實讓農(nóng)民從新農(nóng)合報銷中受益，從而實現(xiàn)社會公平與社會整合。2.1國外的研究現(xiàn)狀一、國外合作醫(yī)療發(fā)展概況醫(yī)療保障作為一項社會保障制度正式確立是以1883年德國疾病保險法的實施為標(biāo)志，此后，合作醫(yī)療制度在全世界不斷發(fā)展壯大。在20世紀(jì)的前十年，部分歐洲國家的國家社會保障制度引入了合作社和互相保險機構(gòu)。繼德國之后，奧地利、挪威、英國、法國在1887、1902年、1910年、1921年也相繼通過立法實施醫(yī)療社會保險。在20世紀(jì)20年代到30年代，醫(yī)療方面的合作社運動在日本、美國、以色列、波蘭、印度等國迅速擴展。此后，瑞典、芬蘭、挪威、冰島、丹麥等國紛紛效仿英國福利國家模式，普遍實行國家健康保險。社會醫(yī)療保險開始由城鎮(zhèn)擴展到農(nóng)村，由以城市工人為保障對象的保險演變成全民保險。2.2、國內(nèi)對新農(nóng)合的研究在國內(nèi)，新農(nóng)合制度自實施以來就得到了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。己有的研究主要集中在以下幾個方面:(一)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的研究吳鳳娟通過對上海郊縣推行農(nóng)村合作醫(yī)療的實踐經(jīng)驗分析，認(rèn)為發(fā)達地區(qū)己經(jīng)具備全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的條件。同時指出，合作醫(yī)療制度建設(shè)依賴于區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府機構(gòu)能力;農(nóng)民的信任和支持離不開高素質(zhì)的合作醫(yī)療職能人員。韓俊等人指出，影響目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策可持續(xù)發(fā)展的主要因素為:大病統(tǒng)籌制度事實上對抵抗大病的作用有限，重點保住院的保障范圍設(shè)計不符合多數(shù)農(nóng)民需要，政府對合作醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管存在問題，政府投入資金不足、補貼標(biāo)準(zhǔn)過低，不能有效減輕農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)。(二)關(guān)于新農(nóng)合中政府職能問題李小偉認(rèn)為在實施新農(nóng)合過程中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極履行社會管理和公共服務(wù)的職能，如加強組織實施、維護公平正義、加快立法建設(shè)等，認(rèn)為新農(nóng)合不僅是準(zhǔn)公共物品，更是優(yōu)效品，政府參與其中十分必要，應(yīng)從加強立法、建立長效的籌資機制、完善制度設(shè)計和加強管理等方面努力。(三)關(guān)于新農(nóng)合報銷制度的研究叢樹海認(rèn)為依靠大多數(shù)人的幫助解決少數(shù)人的大困難，才是醫(yī)療保險的原則和實質(zhì)所在，所以要把資金投向少數(shù)大病患者，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病報銷權(quán)。李曉梅等人從改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性角度提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療費的補償上應(yīng)對收入較低的人群傾斜。李良軍等人，提出了獲取保險因子的模型法和簡易估算方法及根據(jù)補償比預(yù)測醫(yī)藥費的方法，認(rèn)為補償比在20%到30%時就醫(yī)行為有刺激作用，補償比低于20%基本沒有刺激作用，可將20%作為補償比的有效起點王卉曉運用醫(yī)療保險理論和方法，分析比較安徽省部分試點縣(市)2003年費用償付的受益面受益程度、資金收支平衡情況等。(四)關(guān)于新農(nóng)合的資金籌集問題張琴認(rèn)為，建立一個有效運作的籌資機制是新農(nóng)合得以可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，必須從加快立法、增強政府的籌資責(zé)任、實施科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、采取靈活的籌資方式等方面加以解決;潘玉歐等也關(guān)注到了新農(nóng)合的籌資問題，并從以下方面提出建議:法律政策、管理監(jiān)督、征繳形式、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、籌資來源、宣傳辦法、農(nóng)民承受能力等。范秀玲等實地調(diào)查了陜西省11個縣(區(qū))基金管理與運行情況，認(rèn)為加強新農(nóng)合基金管理要創(chuàng)新管理方式、要加強基金財務(wù)管理、要整合監(jiān)管部門、要強化監(jiān)管、要建立績效考評和以獎代補激勵政策。三、對全民醫(yī)保的設(shè)想醫(yī)療保障制度改革一直都是我國社會各階層關(guān)注的熱點問題。如何建立一個覆蓋全體國民，公平、高效和可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療保障制度，也是國內(nèi)各學(xué)者爭相探討和致力解決的難題。胡大洋在分析我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀和面臨問題的基礎(chǔ)上，提出建構(gòu)全民醫(yī)保制度的設(shè)想，從提高制度公平性及管理效率的目的出發(fā)，闡述通過“三步走’，在我國建立以覆蓋城鄉(xiāng)全體公民為目標(biāo)，以保大病、?；緸橹攸c，實現(xiàn)一體化管理的醫(yī)療保險制度。劉繼同主要闡述了如何科學(xué)合理地設(shè)計全民醫(yī)療保障制度框架，他認(rèn)為需要借鑒世界各國全民醫(yī)療保險制度建設(shè)的國際經(jīng)驗，建立具有“中國特色”的全民醫(yī)療保障和社會福利制度框架，構(gòu)建和諧社會，締造幸福美好新生活，改善全體公民的生活質(zhì)量，才是中國公共政策、社會政策、衛(wèi)生政策議程和醫(yī)療保障制度建設(shè)的核心議題。他還從國際環(huán)境與國際慣例、政府治理、經(jīng)濟發(fā)展、社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與社會政策、價值觀念更新與生活方式轉(zhuǎn)變等基本角度，簡要闡述了為什么中國必須建立全民醫(yī)療保險制度的理由。2.3國內(nèi)外關(guān)于報銷制度的研究一、國外關(guān)于藥品的報銷制度的研究藥品報銷是醫(yī)療制度中極為重要的一部分，各個國家的藥品報銷制度各有不同，患者可以從自己國家的藥品報銷制度受到哪些部分的利益，國外的藥品如何報銷，也一直受到研究者的普遍關(guān)注。吳晶等研究了芬蘭藥品報銷體系，認(rèn)為其目的和宗旨是使患者能以合理的成本接受足夠多的藥物治療。無論是公立醫(yī)療機構(gòu)還是私立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師處方的藥品，患者都可得到報銷。報銷體系也覆蓋一些非處方藥(OTC)，如基本的藥膏和臨床營養(yǎng)品，但必須有醫(yī)師的處方才可報銷。報銷體系僅包括治療疾病或減輕癥狀的產(chǎn)品，像避孕套、疫苗和戒煙產(chǎn)品等是被排除在該體系之外的。沒有批準(zhǔn)批發(fā)價格的藥品也是被排除在外的。報銷體系有3個層次的類別，即1個基本報銷類別和2個特殊報銷類別，不同的報銷類別和水平由疾病的嚴(yán)重程度和藥物在疾病治療中的重要性決定。總的原則是所有的患者都可獲得醫(yī)師處方的基本報銷類別中的藥品。但是，在特殊報銷類別中，患者必須證明其疾病的嚴(yán)重程度以及針對某一診斷的藥物治療的必要性。此規(guī)定也適用于所謂的有限基本報銷權(quán)利中藥品的報銷。二、關(guān)于新農(nóng)合醫(yī)療報銷的研究國內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合醫(yī)療報銷的研究集中在一下幾個方面:(一)對新農(nóng)合報銷模式及報銷方案設(shè)計的研究李潔認(rèn)為科學(xué)制定補償方案是非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要專業(yè)的保險精算人員加以測算，具體涉及到本年度籌資總量、參合人數(shù)、各種疾病的發(fā)病率患病率、農(nóng)民就診比例、就診人次、在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的平均醫(yī)療費用及其自然增長率等因素以及歷年相關(guān)數(shù)據(jù)，同時還要考慮不可控因素及發(fā)生概率等，這樣才能確定合理的補償范圍、補償比例、起付線、封頂線。另外各地應(yīng)根據(jù)往年基金的使用率、年度節(jié)余和本年度籌資情況合理調(diào)整補償比例和封頂標(biāo)準(zhǔn)，提高基金使用效率。羅家洪等對尋甸縣的“家庭賬戶+住院費用按比例補償”新農(nóng)合報銷方案的研究，認(rèn)為尋甸縣現(xiàn)行新農(nóng)合制度報銷方案基本可行，社會滿意度較高，值得借鑒和推廣，并提出了適當(dāng)提高封頂線和簡化報賬方式的建議。(二)對新農(nóng)合報銷中存在問題的研究鄧喜先分析了北京市新農(nóng)合報銷制度，發(fā)現(xiàn)其中存在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率較低，報銷比例卻相當(dāng)較高;住院報銷比例制度較低，報銷計算方法復(fù)雜;大醫(yī)院醫(yī)療費用過高，新農(nóng)合資金面臨透支風(fēng)險等問題，并提出了合理定位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;把新農(nóng)合資金提升到市級統(tǒng)籌和調(diào)整住院報銷比例，簡化住院報銷方法等措施。李積國認(rèn)為新農(nóng)合醫(yī)療費報銷過程中存在的問題有:財務(wù)核算的方法存在弊端;醫(yī)療發(fā)票管理混亂;缺乏發(fā)票審核機制;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦公經(jīng)費不足等。洪哲芳認(rèn)為貧困農(nóng)民經(jīng)濟困難，新農(nóng)合對貧困參合者的實際補償比僅為23.93%，新農(nóng)合報銷后，許多住院患者家庭的負(fù)擔(dān)仍然較重，不能很好地解決他們的實際困難。(三)新農(nóng)合報銷公平性的研究徐立柱在曲阜以村鎮(zhèn)為單位的受益公平性分析中發(fā)現(xiàn)，首先，無論是住院還是門診，不同經(jīng)濟水平地區(qū)參合農(nóng)民獲得補償?shù)臋C率都是有很明顯的差異的，表現(xiàn)為受益率與經(jīng)濟狀況呈正比，同樣是繳納了10元的參合費用，但富裕地區(qū)的農(nóng)民獲得報銷補償?shù)目赡苄院蜋C會要明顯高于貧窮地區(qū)，門診補償人次和住院補償人次都更加集中于較高收入地區(qū)，人次都更加集中于較高收入地區(qū)，其次，以全部參合農(nóng)民來看，補償費用的分布也不公平，其流向更加傾向于富裕地區(qū)。方麗霖在對江西省新農(nóng)合報銷公平性的研究中發(fā)現(xiàn)，江西省門診報銷公平性總體上較好，鄉(xiāng)級門診報銷公平性略低;住院報銷公平性好，報銷方案對控制縣以上醫(yī)療機構(gòu)住院作用不大;大額住院報銷公平性好，但大額住院報銷水平較低。2.4研究評述目前學(xué)術(shù)界，國外的研究主要集中在合作醫(yī)療發(fā)展，不同國家醫(yī)療保障制度，合作醫(yī)療理論模式，醫(yī)療保險福利危機等幾個方面。而國內(nèi)的研究集中在傳統(tǒng)合作醫(yī)療和新農(nóng)合兩個方面。對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的研究集中在傳統(tǒng)合作醫(yī)療產(chǎn)生，發(fā)展，普及，衰退及對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的評價;對新農(nóng)合的研究主要在新農(nóng)合試點、政府職能、制度設(shè)計，報銷，逆向選擇，資金籌集等方面;關(guān)于報銷制度的研究主要有藥品的報銷制度，差旅費的報銷制度和新農(nóng)合報銷幾個方面。但這些研究大多是對醫(yī)療保障機制中某個環(huán)節(jié)進行闡述，而對新農(nóng)合的整個報銷機制進行系統(tǒng)研究的并不多見。筆者專門針對新農(nóng)合報銷制度進行了相關(guān)調(diào)查及其對存在問題的進行了研究，為新農(nóng)村合作醫(yī)療制度理論，提供了全新的視角。3.1研究目的本研究以云南省第一人民的新農(nóng)合案例為研究對象，了解在云南省第一人民醫(yī)院看病的新農(nóng)合病人的報銷制度和報銷流程為主要內(nèi)容，運用社會學(xué)相關(guān)理論和分析模式，通過案例研究來了解云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合報銷制度和及時結(jié)報的具體內(nèi)容，研究新農(nóng)合的報銷運作機制，發(fā)現(xiàn)和解析報銷制度中存在的問題，為設(shè)計科學(xué)合理的新農(nóng)合報銷方案提供依據(jù)，并以期能為當(dāng)前我國新農(nóng)合改革提供有用參考。具體包括:一、了解云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合病人在醫(yī)院報銷的實際運行情況，分析參合農(nóng)民的疾病費用分布和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。二、了解云南省各地具體的報銷制度，人們到底要怎么樣報銷?什么疾病可以報銷?什么地點報銷多少?三、農(nóng)民對報銷制度的認(rèn)知度如何?什么樣的農(nóng)民能新農(nóng)合中報銷的更多?四、農(nóng)民的文化程度、年齡、性別、月收入等是否與他們報銷相關(guān)?五、農(nóng)民選擇的就醫(yī)地點與報銷有什么樣的關(guān)系?研究意義一、現(xiàn)實意義本文基于2012年12月到2013年五月對在云南省第一人民醫(yī)院就醫(yī)的新農(nóng)合參合農(nóng)民進行的訪談和對102位農(nóng)民(其中有效問卷102份)的調(diào)查數(shù)據(jù)，以及醫(yī)院近年來新農(nóng)合的報銷數(shù)據(jù)?？偨Y(jié)了云南省各地在云南省第一人民醫(yī)院的具體報銷政策與制度，報銷比例和報銷模式、生病后的就醫(yī)流向、對各級醫(yī)療機構(gòu)的評價、參合最近一年內(nèi)的報銷情況等內(nèi)容。通過對云南省第一人民醫(yī)院的案例分析的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)目前報銷制度中存在的主要問題有:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率較低，報銷比例卻相對較高;省級以及市級醫(yī)院醫(yī)療水平較高，住院報銷比例相對較低，報銷程序復(fù)雜;縣級醫(yī)院醫(yī)療費用過高，新農(nóng)合資金面臨透支風(fēng)險;門診報銷覆蓋面窄，報銷比例低。綜合所有調(diào)查結(jié)果，針對云南省第一人民醫(yī)院就醫(yī)的新農(nóng)合病人案例發(fā)展的特點，提出的主要政策建議有:進一步做好新農(nóng)合宣傳工作，為提高農(nóng)民個人出資水平做準(zhǔn)備;調(diào)整住院報銷模式，提高住院報銷比例，簡化住院報銷方法;開展門診統(tǒng)籌試點。因此，前瞻性的研究新農(nóng)合報銷運作機制，對促進新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展具有非常重要的現(xiàn)實意義。二、理論意義對于農(nóng)村合作醫(yī)療的制度研究，國內(nèi)外相關(guān)文獻己經(jīng)很多。但專門針對新農(nóng)合報銷制度的研究非常少，本文通過對新農(nóng)合報銷制度的相關(guān)調(diào)查及其存在問題的研究，為新農(nóng)村合作醫(yī)療制度理論，提供了全新的視角。近幾年來，國內(nèi)外許多專家學(xué)者從多個角度對我國新農(nóng)合制度進行了理論研究和調(diào)研，但這些研究大多是對新農(nóng)合運行機制中某個環(huán)節(jié)進行闡述，而對新農(nóng)合的整個報銷機制進行系統(tǒng)研究的并不多見。因此，本文以此為切入點在原有研究的基礎(chǔ)上，運用社會學(xué)相關(guān)理論知識，通過定性和定量分析來系統(tǒng)的研究新農(nóng)合的報銷運作機制，力求建立起科學(xué)高效的基金運作機制，保證新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展。但其中卻隱藏著一個重大的醫(yī)療公平問題。最初是醫(yī)療資源的獲取公平問題，再到“看病難，看病貴”問題。在中國醫(yī)療公平問題主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平、醫(yī)療保障分配不公平、地區(qū)性不公平。從群體的角度來看，農(nóng)民由于其學(xué)歷、職業(yè)、身份等方面的因素影響，醫(yī)療公平問題更是顯著。據(jù)有關(guān)調(diào)查，本研究將分析新農(nóng)合報銷方面的農(nóng)民的醫(yī)療公平以及借鑒亞當(dāng)斯密心理學(xué)思想來探究農(nóng)民自身的公平感。第二章理論探討與研究設(shè)計2.1研究對象的選擇與資料的收集我是一個地道的云南人，對這里的地理環(huán)境、風(fēng)土人情都很了解，并云南省是農(nóng)業(yè)大省，云南省第一人民醫(yī)院又是云南省最大的醫(yī)院，是云南省新農(nóng)合病人的首選定點醫(yī)院。所以我決定選擇在云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合病人作為研究對象，來展開具體的調(diào)查研究。調(diào)查過程中，重點以云南省第一人民醫(yī)院為基地，走訪了各個科室的新農(nóng)合病人，采取隨機調(diào)查、個案訪談的方式、問卷調(diào)查和一對一的個案訪談的方式。醫(yī)院住院部人滿為患，各個患者人群也形態(tài)各異。根據(jù)患者的衣著打扮，我不斷地尋找著自己的調(diào)查對象一各地農(nóng)民患者。確定是我的調(diào)查對象之后，向之詳細真誠地說明我們的來由和目的，并表達希望他們予以幫助的真實想法，最后向他們提問，開始我們的調(diào)查訪談。一般而言，農(nóng)民一般不太注重穿著打扮。就憑借著這點依據(jù)，我展開了搜索，一一詢問。農(nóng)民患者聽完我們的來由之后，很愿意配合并接受調(diào)查，對我們的提問回答得很耐心、詳細，我們聊的也很融洽。從我們所調(diào)查的總體情況來看，大多數(shù)農(nóng)民患者很善良、很有社會責(zé)任感的，對我們的調(diào)查表示理解和支持。我還在醫(yī)院的新農(nóng)合窗口，隨機發(fā)放問卷進行調(diào)查和訪談，通過這種方式，我收集到本研究所需要的調(diào)查資料。2.2資料收集方法本文研究則采用定量與定性相結(jié)合的方法來深入了解云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合患者及時結(jié)報的具體內(nèi)容，探索云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合的報銷制度及當(dāng)中存在的問題。通過對云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合窗口調(diào)查以及對參合農(nóng)民的訪談來了解縣各定點醫(yī)院報銷的基本情況、報銷的方式、條件，農(nóng)民的健康狀況，醫(yī)院的醫(yī)療水平等等。本文所采用的研究方法具體為:一、文獻法。通過圖書館(云南省省圖書館、五華區(qū)圖書館)、網(wǎng)絡(luò)(學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)、中國社會學(xué)網(wǎng)、國外文獻其期刊網(wǎng)、中國衛(wèi)生部網(wǎng)站、云南省政府網(wǎng)站、云南省第一人民醫(yī)院昆華網(wǎng)站等)查閱相關(guān)文獻，了解國內(nèi)外相關(guān)研究的理論動態(tài)以及研究現(xiàn)狀，了解全國、云南省以及云南省第一人民醫(yī)院的相關(guān)新農(nóng)合衛(wèi)生政策及云南省第一人民醫(yī)院的基本新農(nóng)合住院報銷情況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)情況。二、問卷調(diào)查法。主要通過問卷的方式將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷制度調(diào)查問卷》發(fā)到參保農(nóng)民手中，對能充分理解問卷意圖的農(nóng)民則實行直接發(fā)放、直接填答、直接回收的方式;而對于那些不能完全讀懂問卷意思(文化水平低或是眼睛模糊)、甚至看不懂字(文盲)的農(nóng)民，則采用一對一的問題解釋方式，每一道題都讀一遍，再聽不懂的則換一種形象的方式來解釋給他們聽，知道他們領(lǐng)會到真正意圖為止，以達到合格完成問卷的目的。三、個案訪談法。在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，對典型個案進行無結(jié)構(gòu)式的深度訪談，詳細了解他們的日常活動以及對醫(yī)院的報銷情況，以及他們對新農(nóng)合報銷政策的主觀評價情況，了解他們的健康狀況、疾病原因、病后情況、醫(yī)保情況、醫(yī)療期望以及他們對健康衛(wèi)生、醫(yī)療保障滿意度，報銷制度的認(rèn)識度和了解程度。對相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員進行訪談了解醫(yī)院的運作情況;對相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人員以及進行訪談，了解相關(guān)的新農(nóng)合醫(yī)療政策情況。2.3資料分析方法本文的分析方法主要采用社會學(xué)常用的兩種方式，即定性分析和定量分析:一、定量分析方法:主要運用SPSS社會統(tǒng)計軟件對實證調(diào)查過程中收集的原始資料進行統(tǒng)計分析。主要擬采用的軟件分析方法有:(一)運用頻數(shù)、均值等描述性分析方法，分析湘陰縣農(nóng)民的整體健康狀況，用以來分析該地區(qū)農(nóng)民的年齡、文化程度、病癥類型、醫(yī)療選擇、醫(yī)療保障以及對待疾病的態(tài)度等。(二)運用相關(guān)分析、回歸分析和因子分析等方法。運用相關(guān)分析與回歸分析和因子分析的方法主要是為了研究各個變量間的相互關(guān)系及其影響程度。具體的變量可以表示為:個人因素:性別、年齡、婚姻、家庭、文化程度等，社會因素:職業(yè)、經(jīng)濟收入、社會政策、醫(yī)療保障等二、定性分析方法:參照話語和文本分析方法，對采集來的數(shù)據(jù)、文獻資料、個案資料、對話資料進行整理，對其進行定性分析。2.4研究假設(shè)和研究思路2.4.1研究假設(shè)為了對新農(nóng)合報銷進行差異性分析，針對相關(guān)研究及本文思路，特提出以下幾點假設(shè):假設(shè)一，農(nóng)民的參合，農(nóng)民對新農(nóng)合報銷制度的認(rèn)知度以及農(nóng)民的人力資本和社會資本都與報銷存在相關(guān)性。農(nóng)民想要得到新農(nóng)合的報銷必須參加新農(nóng)合，而且農(nóng)民對新農(nóng)合報銷制度的認(rèn)知度有不同，農(nóng)民自身的人力資本和社會資本也存在差異，對新農(nóng)合報銷制度認(rèn)知度高的農(nóng)民和自身的人力資本和社會資本高的農(nóng)民，能夠更好的享受到新農(nóng)合的報銷。那么本文所要進行的這一實證研究是否是如此呢?本文后面的研究中將對這一假設(shè)進行檢驗。假設(shè)二，不同病種報銷存在差異性。由于農(nóng)民所患的病有大有小，有輕有重，病種的不同對他們的生存狀態(tài)的壓力也不相同。從公平的角度看，大病和特殊重病的患者需要得到更多的的制度關(guān)懷。在當(dāng)今這個倡導(dǎo)公平公正的社會，農(nóng)民醫(yī)療保障中不同病種的報銷，符合大病統(tǒng)籌兼顧特殊慢病的醫(yī)療原則。本文將從不同疾病，慢性病等方面對其進行探討。假設(shè)三，因為報銷的影響，農(nóng)民對就診地點的選擇是理性選擇的結(jié)果。這一假設(shè)主要基于理性的行為策略研究。該理論以“理性人”為出發(fā)點，對行動者來說，不同的行動有不同的效益，而行動者的行動是為了最大限度的獲取效益，行得者依據(jù)這一原則在不同的行動或事物中進行有目的的選擇。在參合農(nóng)民對就醫(yī)地點的選擇中，可以知道農(nóng)民就醫(yī)地點的選擇，是因為報銷的影響，而導(dǎo)致的理性選擇的結(jié)果。假設(shè)四，醫(yī)療機構(gòu)的正規(guī)與否也與報銷相關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)從基層到縣級，市級再到省級，是上一級比下一級更加正規(guī)，制度和管理方面也更加規(guī)范，參合農(nóng)民的報銷是否與醫(yī)療機構(gòu)的正規(guī)存在相關(guān)性呢，下文也針對這一假設(shè)進行了分析。2.4.2本文的研究內(nèi)容主要是:第一部分主要介紹本研究的研究背景、研究目的和意義，以及國內(nèi)外的現(xiàn)有研究水平和本研究的理論基礎(chǔ);第二部分是本文的研究設(shè)計，包括研究假設(shè)、核心概念界定、研究方法和樣本的選擇;從第三部分開始進入本研究的正題，介紹湘陰縣及湘陰縣的新農(nóng)合情況和調(diào)查樣本情況;第四部分是系統(tǒng)介紹湘陰縣新農(nóng)合的報銷制度;第五部分是本文的數(shù)據(jù)分析，主要是根據(jù)調(diào)查的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從參合人員報銷行為差異性、病種報銷差異性和不同就醫(yī)地點報銷行為差異性，來進行新農(nóng)合報銷行為差異性分析;最后一部分是本文的結(jié)論，即綜合上述分析，得出本文的研究發(fā)現(xiàn)。本研究主要圍繞以下思路展開:從新農(nóng)合報銷制度的視角，系統(tǒng)介紹各地在云南省第一人民醫(yī)院實施的報銷制度，人們是如何報銷，什么病怎樣報銷，不同的就醫(yī)地點報銷有何不同，再從年齡、性別文化程度、從事的工作、月收入等等變量入手，分析農(nóng)民參加新農(nóng)合后報銷行為差異性的成因，正是本研究的基本思路。第三章研究對象概況3.1研究對象簡介3.1.1云南省第一人民醫(yī)院簡介云南省第一人民醫(yī)院（又稱：昆華醫(yī)院），孕育于1932年，誕生于1939年4月1日，是云南省最早的一所公立醫(yī)院。[1]建院初期，僅有病床140張，員工85人，設(shè)備簡陋。解放后，在黨和人民政府的關(guān)懷下，發(fā)展迅速，現(xiàn)已成為一所省級大型綜合性醫(yī)院。承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、指導(dǎo)基層、災(zāi)難性急救和涉外服務(wù)等繁重任務(wù)。1985年云南省衛(wèi)生廳評定為首家省級“文明醫(yī)院”，昆明市人民政府授予“文明單位”稱號。1992年在云南省率先評為三級甲等醫(yī)院，1999年榮獲昆明市“十佳醫(yī)院”和全國“百佳醫(yī)院”稱號。3.1.2云南省的新農(nóng)合情況云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動以來，各級政府十分重視，積極做好宣傳管理、運作和監(jiān)督工作，云南省一共127個省，每個縣分別由常務(wù)副縣長和政府辦公室主任、財政局局長、衛(wèi)生局局長擔(dān)任主任和副主任，成員由多個相關(guān)部門組成，在衛(wèi)生局下設(shè)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療的日常工作。合管辦內(nèi)設(shè)財會室、綜合信息室、業(yè)務(wù)審核室、監(jiān)督指導(dǎo)室等四個業(yè)務(wù)科室，負(fù)責(zé)處理全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常工作。一、農(nóng)民參加新農(nóng)合情況審計廳近日對省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理、使用情況進行了審計，結(jié)果表明：我省參合人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模均在擴大，廣大農(nóng)民醫(yī)療保障水平有所提高。全省參合人數(shù)從2010年的3412.15萬人增加到2011年的3456.25萬人，參合率由95.29%提高到96.52%，超過國家醫(yī)改辦確定參合率92%的目標(biāo)要求。審計顯示：新農(nóng)合補償限額明顯提高，參合農(nóng)民得到較大實惠。2010年，全省鄉(xiāng)級住院補償比例為70%-75%，縣級住院補償比例為55%-65%，州（市）級住院補償比例為45%-55%，省級住院補償比例為30%-40%；2009年至2010年，全省新農(nóng)合最高補償限額由2萬元提高到了3萬元，參合農(nóng)民受益8043.52萬人次，人均受益2.36次。此外，新農(nóng)合推行即時結(jié)報制度、改革支付方式和加大信息化建設(shè)力度，有效提高了資源利用率。2010年，全省共有4576人次的住院費在省級6家即時結(jié)報定點醫(yī)療機構(gòu)得到現(xiàn)場減免，減免額達7150.98萬元，極大地方便了參合農(nóng)民縣外就醫(yī)，初步實現(xiàn)了參合農(nóng)民住院的異地直報；經(jīng)過不斷實踐探索，全省推行了“門診總額付費制”和“住院床日付費制”支付方式改革，取得明顯成效，受到了人民群眾的歡迎。目前，全省開展新農(nóng)合工作的127個縣（市、區(qū)）中，已有107個正式使用了新農(nóng)合系統(tǒng)進行減免補償，初步實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運行。二、籌資情況籌資標(biāo)準(zhǔn)。參加2013年度新農(nóng)合的農(nóng)民，個人出資60元，中央、省、市、縣財政對參合農(nóng)民按每人280元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助，籌資總額共計每人340元，其中：農(nóng)村五保戶、低保人員個人新農(nóng)合參合資金由縣民政局統(tǒng)籌安排，實行計劃生育的農(nóng)村獨生子女個人新農(nóng)合參合資金由縣計生局統(tǒng)籌安排。三、醫(yī)藥費補償在各種措施中，目前普遍采用的有以下幾種:1、規(guī)定新農(nóng)合基本用藥目錄、診療項目和不予補償項目，限定支付范圍;2、通過轉(zhuǎn)診和規(guī)定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線、封頂線和補償比例調(diào)節(jié)病人流向;3、單病種限價付費;4、建立醫(yī)藥費報銷審查制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)處方、病歷、合理檢查、合理用藥、合理診療、藥品價格、醫(yī)療收費等進行監(jiān)督檢查。四、報銷程序目前所采取的報銷程序主要有以下幾種類型:(一)村衛(wèi)生室門診:由村衛(wèi)生室先行墊付資金，為就診患者直接減免報銷，再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)報帳領(lǐng)回補償金;(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診:采取患者先交醫(yī)藥費，再憑單據(jù)到另一窗口報銷，可以累積報銷;(三)縣級醫(yī)療機構(gòu)住院:一種方式是出院交費后在院內(nèi)辦理，一種方式是縣級醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)報銷任務(wù)，患者攜帶有關(guān)材料回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理;(四)縣外就醫(yī):一種方式是出院后攜帶材料回縣合管辦辦理，另一種方式是回鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理。補償支出的費用由醫(yī)療機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦先墊付，再經(jīng)縣合管辦審核后由財政專戶撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的帳戶。個別地方由于監(jiān)管不嚴(yán)，出現(xiàn)偽造處方、單據(jù)、騙取補償金或不按規(guī)定補償?shù)默F(xiàn)象。五、新農(nóng)合就診制度和轉(zhuǎn)診制度(一)參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療卡在本縣定點醫(yī)療機構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項報銷規(guī)定。(二)參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就診，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)不能確診、療效不佳等需轉(zhuǎn)到縣外進行治療的病人，須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦逐級辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。(三)參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就診，因限于技術(shù)或設(shè)備條件，對不能診治的病人，需轉(zhuǎn)到本市定點醫(yī)療機構(gòu)或市外三級醫(yī)療機構(gòu)就診的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。在縣級醫(yī)療機構(gòu)就診需轉(zhuǎn)診的，由經(jīng)治醫(yī)師開具證明，到縣衛(wèi)生局合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);參合群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就診的，由經(jīng)治醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦蓋章后，由就診本人或其家人帶病歷、檢查單等相關(guān)材料到縣醫(yī)院門診部辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。(四)確因急診(出血性及其它各種休克、急性腦血管意外、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性呼吸道梗塞、大面積燒燙傷、嚴(yán)重復(fù)合外傷等需緊急救治的病癥)未按轉(zhuǎn)診程序在縣外就診的，在二個工作日內(nèi)電話報縣合管，出院后憑急診證明或相關(guān)急診材料，到縣合管辦報銷醫(yī)藥費用。(五)參合農(nóng)民在外地出差、打工等因病在公立醫(yī)療機構(gòu)就診的，到縣合管辦報銷醫(yī)藥費用。報銷時需出具出差或打工證明(打工單位提供)，否則，不予報銷。(六)縣、鄉(xiāng)、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須本著為民、利民的原則，實事求是地為參合農(nóng)民提供轉(zhuǎn)診咨詢與指導(dǎo)，嚴(yán)禁亂轉(zhuǎn)診。(七)本縣內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)，必須按照其注冊登記的診療范圍并根據(jù)自己的技術(shù)設(shè)備條件診治病人，嚴(yán)禁強行收治病人。強行收治病人造成醫(yī)療事故或糾紛所發(fā)生的醫(yī)療費用由經(jīng)治單位全額負(fù)責(zé)。六、基金運行基本流程新農(nóng)合基金運行可分為三個環(huán)節(jié)，即基金籌集、基金分配與存儲、基金補償支付，三個環(huán)節(jié)相互聯(lián)系，構(gòu)成一個有機整體，使整個過程得到運轉(zhuǎn)。合作醫(yī)療的模式雖然是多種形式，但基金運動有其共性的規(guī)律可循，下圖顯示了合作醫(yī)療基金運行的基本流程。3.1基金運行基本流程圖3.2調(diào)查樣本情況根據(jù)研究者收集的問卷數(shù)據(jù)，研究者選取的樣本的基本情況如下:研究者共發(fā)放問卷120份，回收109份，問卷回收率為90.8%，其中有效問卷102份。問卷發(fā)放的地點主要是在:云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合病患及家屬。被調(diào)查者的基本情況如下:樣本基本特征概括如下:在性別構(gòu)成上以男性占53.9%，數(shù)據(jù)顯示樣本的性別比例基本協(xié)調(diào)。在年齡構(gòu)成上以40歲到50歲以上為主。文化程度以小學(xué)和初中為主，家庭主要職業(yè)在中下層和下層的為主，總共占到843%。家庭年收入屬于中等收入家庭的為主，占到51%。表3.2:調(diào)查樣本情況人口類別頻數(shù)(%)性別男5553.9女4746.130歲以下2120.631歲—40歲1817.6年齡41歲—50歲2524.550歲以上3837.3小學(xué)以下32.9文化小學(xué)2827.5程度初中3736.3高中1918.6大專及以上1514.5職業(yè)上層98.8中上層76.8中下層2423.5下層6260.8高收入1312.7收入中等收入5251低收入3736.5第四章新農(nóng)合的報銷政策4.1新農(nóng)合報銷資格認(rèn)定和相應(yīng)規(guī)定一、報銷資格認(rèn)定在云南省第一人民醫(yī)院，哪些農(nóng)民在醫(yī)院所設(shè)的新農(nóng)合辦能夠報銷，按照政策參加了新農(nóng)合的農(nóng)民生病看病時，醫(yī)療費才能得到報銷;沒有參合的農(nóng)民不具備報銷醫(yī)療費用的資格。那么什么農(nóng)民可以參合，應(yīng)該怎樣參加新農(nóng)合呢?根據(jù)云南省衛(wèi)生局和醫(yī)保中心的有關(guān)文件，我了解到云南省的新農(nóng)合實行以戶為單位自愿參加。參合對象為凡本省的農(nóng)民(不含正在服役的義務(wù)兵、在校大學(xué)生)一律在戶籍所在地以戶為單位參加新農(nóng)合，其家庭不允許選擇性個人參加。而云南省昆明市四區(qū)八縣城鎮(zhèn)居民則從2013年1月1日統(tǒng)一的一律不允許參加新農(nóng)合，改成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。二、報銷相關(guān)規(guī)定農(nóng)民參加新農(nóng)合主要是為了在醫(yī)療方面有所保障，能緩解因為疾病給生活帶來的種種困境，在醫(yī)療費用中，能依靠優(yōu)惠的新農(nóng)合政策報銷部分醫(yī)療費用。只有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民才看病是才可以得到相應(yīng)的報銷。參合農(nóng)民在縣內(nèi)就診可自主選擇定點醫(yī)院，住院時需憑身份證或戶口簿辦理入院登記，出院結(jié)算時由定點醫(yī)院按規(guī)定進行即時結(jié)報并墊付補償金。參合對象確因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院就診的(含市外務(wù)工及市外急診)，出院后由本人或其家屬憑身份證或戶口薄、有效發(fā)票、住院費用清單、出院記錄等材料到本鎮(zhèn)新農(nóng)合結(jié)報點申請醫(yī)療費用補償。并不是所有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民一生病，就可以得到報銷，還有一些相應(yīng)的規(guī)定。如以下情況農(nóng)民患者就不能得到報銷:(一)自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、醫(yī)療規(guī)定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫(yī)療費用;(二)門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關(guān)規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;(三)車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;(四)矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術(shù)費、會診費等;(五)報銷范圍內(nèi)，限額以外部分。這幾種情況農(nóng)民患者無論參加新農(nóng)合與否，都得不到報銷。農(nóng)民報銷醫(yī)療費用也有時間的限制，如果農(nóng)民年度內(nèi)未及時報銷的醫(yī)療費用，在下年度2月底以前有效，逾期概不報銷。個案1:(男，46歲，昭通大關(guān)人)在昆明打工，做事的時候不小心，腳挫傷了，腳腫得老高不能走路，在云南省第一人民醫(yī)院看病，因病情嚴(yán)重需要住院，住院五天，總計6800。出院的時候拿著票據(jù)，身份證和合作醫(yī)療證，到醫(yī)院新農(nóng)合辦公室實施及時結(jié)報，卻被告知，需要轉(zhuǎn)院證明和受傷情況說明。個案1中的農(nóng)民因為不了解報銷的相關(guān)規(guī)定和相關(guān)程序，從而不可以在醫(yī)院實施及時結(jié)報，導(dǎo)致了本來可以在醫(yī)院進行及時結(jié)報，卻要拿回去當(dāng)?shù)亟Y(jié)報，增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。4.2針對不同病種的報銷制度一、有關(guān)疾病的報銷制度除了下面要詳細介紹的針對普通疾病有相應(yīng)的報銷制度外，我還了解到根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和((云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法))，還特別制定了二十種特殊疾病門診病報銷方案，這報銷方案規(guī)定(癌癥、尿毒癥、活體器官移植后抗排斥治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肺心病、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、冠心病并發(fā)心衰、風(fēng)心病并發(fā)心衰、腎病綜合癥、肝硬化、腦血管意外、結(jié)核病護肝腎用藥等等)患有這二十種特殊疾病的農(nóng)民在門診治療的費用可以得到一部分報銷，但是都要回去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局合管辦報銷。申請?zhí)厥饧奥圆〔》N門診醫(yī)藥費用報銷的參合農(nóng)民應(yīng)提交下列材料:(一)村委會簽定意見的個人申請報告。(二)縣人民醫(yī)院或法定開展相關(guān)病種診治的縣級以上及省級三甲醫(yī)療機構(gòu)指定的醫(yī)師開具的疾病診斷證明以及門診住院病案資料〔疾病證明書、門診病歷及門診階段小結(jié);門診復(fù)寫處方;門診醫(yī)藥費收據(jù)。(三)縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)和上述醫(yī)療機構(gòu)的門診收款收據(jù)。(四)合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿的復(fù)印件。(五)縣級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)出具的特殊及慢性病病種門診醫(yī)藥費用報銷審批件。農(nóng)民患者帶齊上述這些材料回到戶籍所在地的衛(wèi)生局合管辦辦理報銷。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者經(jīng)授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審人員對申請人提交的材料進行審查，具體核算補償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用和補償金額，并填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊及慢性病病種門診補償表》，簽署初審意見。再由縣衛(wèi)生局或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者經(jīng)授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院復(fù)核人員或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核人員對初審材料進行復(fù)核審批，列出增減項目及其金額，注明原因，核準(zhǔn)實際補償金額，簽署審批意見，報縣級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人審批并簽署審批意見。最后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者經(jīng)授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)人員按照審批的報銷金額，向申請人支付應(yīng)當(dāng)報銷的醫(yī)藥費用，并由申請人或者其代理人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊及慢性病病種門診補償表》上簽字。農(nóng)民患者如果在當(dāng)年享受了住院報銷的話，就不能再享受這種特殊門診病報銷。參合農(nóng)民患有范圍內(nèi)的慢性病及特殊病種，可通過個人申報、鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合辦初審，縣專家委員會復(fù)審、縣新農(nóng)合辦審批的程序進行認(rèn)定。審批通過的慢性病及特殊病種患者門診就醫(yī)時醫(yī)藥費用報銷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，按病種的不同，報銷的費用也不同。同時，特殊疾病還需要患者每年用過這個起伏標(biāo)準(zhǔn)550元，才能享受新農(nóng)合的報銷比例，超出病種用藥范圍的不予支付，每個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付費用限額為2000元。每年每人次病種具體報銷標(biāo)準(zhǔn)如下:表4.1:慢性病和特殊病種報銷標(biāo)準(zhǔn)癌癥病人的門診化1000元類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎500元療、放療尿毒癥病人門診透析1500元慢性肺心病400元治療活體器官移植后抗排3000元結(jié)核病護肝腎用藥300元斥治療再生障礙性貧血1000元糖尿病400元腎病綜合癥1000元風(fēng)心病并發(fā)心衰400元肝硬化1000元腦血管意外400元系統(tǒng)性紅斑狼瘡800元冠心病并發(fā)心衰400元三、包干報銷包干報銷制度規(guī)定:(一)對育齡婦女計劃內(nèi)生育住院發(fā)生的醫(yī)藥費用可納入報銷范圍。包干報銷補助標(biāo)準(zhǔn):在定點醫(yī)院住院順產(chǎn)的600元包干，剖宮產(chǎn)的在戶籍定點醫(yī)院住院1500元包干，難產(chǎn)則是1000元。而所有的新農(nóng)合病患，在戶籍所在地以外的定點醫(yī)院生育，都不能在醫(yī)院享受及時結(jié)報，必須回當(dāng)?shù)乜h級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷。(二)在定點醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)的1200元包干，在非定點醫(yī)院的600元包干。(三)在定點醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)的1500元包干，在非定點醫(yī)院的650元包干。多余的醫(yī)療費用均由農(nóng)民患者自己承擔(dān)。個案2:(女，25歲，云南省曲靖麒麟?yún)^(qū)新農(nóng)合)我自己沒有報銷過，生小孩的報銷都是我老公去弄的。我今年3月份在云南省第一人民醫(yī)院生小孩，是二胎，正常順產(chǎn)，只在醫(yī)院呆了兩天，剛進院的時候，醫(yī)生就問、有沒有參加新農(nóng)合。按我的合作醫(yī)療本的號碼先進行登記，再給我做了相應(yīng)的檢查，不到三個小時，我就順利生下了可愛的寶寶，第二天出院的時候，一共用了1960元。我老公帶著我的合作醫(yī)療本，還有我生小孩，醫(yī)院所開具的所有檢查費用的收據(jù)，在住院部一樓的新農(nóng)合報銷窗口，進行報銷，但是醫(yī)院的新農(nóng)合窗口工作人員卻說我們必須回去當(dāng)?shù)乜h級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行報銷。而同病房的一個妹子，也是生小孩，因為肚子痛，發(fā)作了，來醫(yī)院，進行剖宮產(chǎn)才生下來，他們用掉了3513元，卻可以報銷1500元。我們很奇怪，就去問管新農(nóng)合報銷的醫(yī)生，醫(yī)生說，因為云南省衛(wèi)生局有相關(guān)文件規(guī)定，異地的新農(nóng)合病患生育都必須回去當(dāng)?shù)剡M行報銷，不能在所在醫(yī)院進行及時報銷。而同病房的那個妹子是昆明市呈貢縣城鄉(xiāng)居民，不屬于新農(nóng)合病人，而且是是剖宮產(chǎn)，可報銷1500元，如果是順產(chǎn)可以報銷600元，難產(chǎn)則可以報銷1000元。個案2中的被調(diào)查者不是在戶籍所在地的定點醫(yī)院生小孩，所以不能夠在醫(yī)院進行及時結(jié)算，只能回去當(dāng)?shù)乜h級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行報銷。在中國，讓農(nóng)民參合，讓他們成為新農(nóng)合報銷的對象，使他們納入到國家的社會保障中來，國家很明顯是增加公平方面的政策變量，試圖使社會資源的配置向普惠的方向調(diào)整。而農(nóng)民個體自身因為健康狀況的不同，有的身體健康幾乎沒有生過病，有的常年被疾病困擾，有的慢性病纏身，有的突發(fā)嚴(yán)重的急性病，他們自身的健康存在著差異性。而新農(nóng)合不同病種報銷制度也因病而異，這能很好的保障不同個體的農(nóng)民的醫(yī)療健康。就制度本身來看，對不同病種有不同的報銷政策，這也為常年受重病和慢病困擾的農(nóng)民提供了更加有力的保障，使資源能流動到更需要保障的農(nóng)民手中，讓處在不同健康層次上的農(nóng)民合理、公平的享受醫(yī)療保障。4.3不同就診地點的報銷制度4.3.1新農(nóng)合門診的報銷制度一、門診報銷的農(nóng)民患者需要準(zhǔn)備下面申請材料:(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理門診費用報銷的(家庭門診帳戶)，參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)提交下列材料:參合門診病人身份證或者戶口簿、參合門診病人合作醫(yī)療證、門診醫(yī)藥費收據(jù)、門診病歷及復(fù)寫處方。(二)村衛(wèi)生室辦理門診費用報銷的(家庭門診帳戶)，參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)提交身份證或者戶口簿、合作醫(yī)療證。二、云南省新農(nóng)合病患在各級醫(yī)院門診的報銷程序:(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理門診費用報銷程序:1、申請受理:有參合病人本人或者其配偶、父母、子女辦理門診報銷申請手續(xù)，由代理人代理申請的，需要提交代理人的身份證復(fù)印件及與參合病人關(guān)系的證明材料，申請報銷的參合病人帶好上面所要求的申請材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理相關(guān)手續(xù)。2、審核登記:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職審核人員對申請人提供的報銷資料進行審查，并在報銷病人的合作醫(yī)療證上登記門診報銷情況，填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼?、費用兌付:申請人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼飞虾炞趾?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)人員向申請人兌付門診費用報銷資金，專職審核人員將門診報銷情況錄入《新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用補償家庭臺帳》，并登記到參合門診病人的合作醫(yī)療證上。(二)村衛(wèi)生室辦理門診費用報銷程序:1、參合門診病人向村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生提交申請材料;2、鄉(xiāng)村醫(yī)生在治療用藥的同時，將按照規(guī)定應(yīng)予報銷的門診醫(yī)藥費用金額登記到參合門診病人的合作醫(yī)療證上，并抵減所報銷的醫(yī)藥費用;3、由鄉(xiāng)村醫(yī)生填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼?，參合門診病人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼芳皬?fù)寫處方上簽字。各地縣新農(nóng)合門診報銷的辦理也規(guī)定了辦結(jié)時限:鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)受理門診醫(yī)藥費用結(jié)算報銷的，應(yīng)當(dāng)在受理的當(dāng)日辦結(jié)，確因特殊情況不能按時辦結(jié)的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)辦結(jié)，并告知申請人。三、2012年云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合門診報銷情況:2012年度云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合門診共有983211人次來自云南省各地新農(nóng)合病患，總金額達到了8916882.35元。但是根據(jù)云南省衛(wèi)生廳和云南省醫(yī)保中心制定的新農(nóng)合政策方針，規(guī)定中表示凡是在戶籍所在地以外的醫(yī)院就醫(yī)，門診費用都要回去當(dāng)?shù)乜h級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行報銷。在門診看病，農(nóng)民患者回去當(dāng)?shù)乜h級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行報銷，所得到的報銷是很有限的。個案4:(男，23歲)說是說門診有報銷，其實可以說是沒有。就是我們每年每人交的50塊錢的參合費，政府又從中提出了15塊錢作為門診個人賬戶，當(dāng)我們看病的時候可以抵掉十五塊錢。這不我有點感冒，在醫(yī)院開了藥，藥費共58塊，我自己只要交43塊錢，我憑自己的合作醫(yī)療證抵掉了15塊錢，這錢還不是我們自己的。個案5:(女，44歲)門診啊，那沒得什么報銷吧。我今天到醫(yī)院來就是來拿點普通的感冒藥，我們加入了新農(nóng)合的農(nóng)民每人的門診個人賬戶上有15元錢，可以在醫(yī)院拿15元錢的藥，用完這15元錢，我們看門診就沒有什么報銷了，都得自己從口袋里掏錢。我就拿了一盒感冒通，和一盒阿莫西林。錢就沒有了，還有好多藥醫(yī)院都不能拿，只有醫(yī)院指定的幾種很普通的藥。還不如每年不要交20元錢，只要交5元錢就要得了。自己拿15元錢買藥方便多了，需要什么藥就買什么。個案6:(男，39歲，昭通巧家人)我在門診看病從來都冒報銷過。好像我們的合作醫(yī)療證上是有些什么家庭賬戶吧，那只有十幾塊錢，做么子用咯，現(xiàn)在的藥都貴得要死，有些一盒藥就幾十塊，難得費那個力，反正我不用，錢還是在那里，就當(dāng)每年存了十幾塊錢在那里吧，到時候有個幾百塊錢了，再說。個案7：(女，50歲，曲靖會澤人)我是慢性病，自己辦了慢性病卡，也每年參加家鄉(xiāng)的新農(nóng)合，雖說是辦了慢性病卡，但是實際好多藥是不在報銷范圍內(nèi)的，甲鈷胺膠，蘇黃止咳膠囊，甘桔冰梅店，干式激光膠囊等等，而且這些藥都是最重要的，真的希望國家能夠把報銷比例再提高點，把多一些的藥放在報銷范圍內(nèi)。4.3.2新農(nóng)合住院的報銷制度一、住院報銷比例和額度:2012年云南省新農(nóng)合籌資水平大幅提高，由2011年的人均230元提高到人均290元。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，云南省在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，堅持“以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度”的原則，合理調(diào)整補償政策。一是全面開展新農(nóng)合門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，提高門診報銷水平，門診補償比例不低于50%，個人普通門診年最高報銷限額提高到300元。二是在保障新農(nóng)合基金運行平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整提高住院報銷比例。截至2012年9月，全省新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院報銷比例達到了75.27%。其中：全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)級住院補償比例提高到80%-85%；縣級住院補償比例提高到70%-75%；州市級住院補償比例提高到50%-60%；省級住院補償比例提高到45%-55%。三是進一步提高新農(nóng)合報銷封頂線，2012年全省各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合最高支付限額已提高到全國農(nóng)村居民年人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。注*每人每年住院報稍醫(yī)療費用累計封頂7萬元統(tǒng)一提高到10萬元。二、住院報銷程序:農(nóng)民患者住院主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣內(nèi)定點醫(yī)院、和省市定點醫(yī)院。具體需要如何報銷。(一)新農(nóng)合住院費用鄉(xiāng)鎮(zhèn)直報方式報銷程序:申請報銷住院醫(yī)藥費用的參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)帶好參合住院病人身份證或者戶口簿;參合住院病人合作醫(yī)療證;出院證明;醫(yī)藥費收據(jù);住院費用詳細清單等材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)報銷窗口初審人員受理醫(yī)療費用報銷申請，對申請人提交的材料進行審查，具體核算補償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用和補償金額，并填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償表》，簽署初審意見。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員對初審材料進行復(fù)核審批，列出增減項目及其金額，注明原因，核準(zhǔn)實際補償金額，在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償表》上簽署復(fù)核審批意見，報合作醫(yī)療經(jīng)辦管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人審批并在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償表》上簽署審批意見，負(fù)責(zé)人因故離開時應(yīng)委托其他人審批。最后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)報銷窗口兌付人員按照審批的報銷金額，向申請人支付應(yīng)當(dāng)報銷的醫(yī)藥費用，并由申請人或者其代理人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償表》上簽字。(二)新農(nóng)合住院費用定點醫(yī)院墊付方式報銷程序:1、申請報銷住院醫(yī)藥費用的參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)帶好參合住院病人身份證或者戶口簿;參合住院病人合作醫(yī)療證;出院證明;醫(yī)藥費收據(jù);住院費用詳細清單等材料到縣級以下(含縣級)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。2、費用核算縣級定點醫(yī)療機構(gòu):由縣級定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療窗口初審核算人員受理醫(yī)療費用報銷申請，對申請人提交的材料進行審查，具體核算補償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用和補償金額，并填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償表》，簽署核算意見。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu):由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療窗口初審核算人員受理醫(yī)療費用報銷申請，對申請人提交的材料進行審查，具體核算補償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用和補償金額，并填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償表》，簽署初審核算意見后，由復(fù)核人員或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員對初審項目和補償金額進行審核，簽署審核意見。3、費用兌付由縣級以下定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療窗口兌付人員根據(jù)審核意見，向申請人支付應(yīng)當(dāng)報銷的醫(yī)藥費用，并由申請人或者其代理人在《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償表》上簽字。(三)新農(nóng)合省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用異地即時報銷結(jié)算管理辦法（以云南省第一人民醫(yī)院的為例）:參合人員到省、市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院時應(yīng)出具本人合作醫(yī)療證(卡)、身份證(或戶口簿)、轉(zhuǎn)診證明(審批單)。定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員在為參合人員辦理入院手續(xù)時，應(yīng)通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)對入院參合人員的身份進行核實，查詢其年度內(nèi)既往住院及補償情況，錄入住院登記相關(guān)信息，并在住院證上加蓋“新農(nóng)合”印章。定點醫(yī)療機構(gòu)向參合人員發(fā)放告知補償流程、基本政策、補償?shù)攸c、補償時間、補償材料要求的新農(nóng)合宣傳材料。因危急重癥未及時辦理轉(zhuǎn)診證明(審批單)的，病人或者其家屬要于入院后3日內(nèi)向所在縣市區(qū)合管辦電話申報并登記備案。新農(nóng)合費用補償?shù)膶徍舜_認(rèn)，按照管理權(quán)限由參合患者所在的縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。參合患者住院期間先按醫(yī)院規(guī)定交納住院醫(yī)藥費用，出院當(dāng)日應(yīng)先到醫(yī)院出院結(jié)算窗口辦理出院手續(xù)，后到新農(nóng)合費用補償結(jié)算窗口申請辦理新農(nóng)合費用補償。一出院結(jié)算窗口在辦理出院手續(xù)時，應(yīng)向參合患者提供合作醫(yī)療證及身份證(或戶口簿)復(fù)印件、出院小結(jié)和疾病診斷證明書、住院費用清單、轉(zhuǎn)診證明和住院醫(yī)藥費用發(fā)票等補償申請相關(guān)材料。費用補償結(jié)算窗口受理患者新農(nóng)合費用補償申請，對參合患者的申請材料和住院醫(yī)藥費用進行初審整理，并將醫(yī)療費用補償審核相關(guān)材料整理打包，即時通過新農(nóng)合信息系統(tǒng)發(fā)給患者所在的縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)核定補償報銷金額。最后將新農(nóng)合專用資料袋將以上材料密封裝好，加蓋醫(yī)院印章，交給參合患者回參合所在地辦理。三、2012年云南省第一人民醫(yī)院住院報銷情況:云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合住院費用報銷人次共有7320人，住院報銷的總費用為7491361.2元。同樣也調(diào)查了幾位的住院或是曾經(jīng)住過院的新農(nóng)合病人，一一進行了深度訪談:個案8:(女，72歲，云南澄江人)我從來沒有用過這個合作醫(yī)療，這次住院是因為發(fā)了急性闌尾炎，縣醫(yī)院的醫(yī)生不給做，所以我們轉(zhuǎn)院到了省一院來住院。聽說好像是可以報銷6成，他們(同病室的病友)說什么床位費啊，檢查啊，都不能報銷，只能報銷藥費的60%。還有什么起付線的，名堂太多，簡單點就好了，我沒讀過什么書，太復(fù)雜了，真的搞不清。個案9:(女，66歲，大理鶴慶)我2012年上半年是在省一院住的院，當(dāng)時我住在我女兒家(女兒家住在昆明)，發(fā)了急性青光眼，花了好像是3200多塊錢，只報銷了1360的元錢。好像有一種什么藥來著，特別貴，不能夠報銷。個案10:(男，39歲，)我爹住院，我在這里照顧他老人家。他是腦溢血，當(dāng)天我們就用急救車把他送到了省一院，住了五天，花了4500多塊錢，命是保住了。原想在那里治好再回來，但是醫(yī)生說能搶救過來就不錯了，后期的康復(fù)還要靠病人自己和家人協(xié)作，建議回家做康復(fù)治療。所以我們又轉(zhuǎn)到了縣人民醫(yī)院。每天都做理療和按摩，希望他老人家早點好。在省一院的醫(yī)藥費，我們出院的當(dāng)天，就去醫(yī)院新農(nóng)合辦公室報銷了1060塊錢。要是可以多報銷點就好啦。后期的治療還不曉得要好多錢。從上面幾個病人的話語中，可以發(fā)現(xiàn)，病人住院的花費和實際報銷的差距還很大，病人自費的醫(yī)療費用還是偏高，大多數(shù)患者和家屬都希望能提高住院的報銷比例，以緩解經(jīng)濟方面的壓力。不同就診地點有不同的報銷政策，國家的這種政策的制定也是考慮到在不同地點看病治療的農(nóng)民所花費的醫(yī)療費用不同，而醫(yī)療費用的多少對農(nóng)民產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力也不同，門診大多是常見的小病，而越往高一級的醫(yī)療機構(gòu)，患者的病情就越嚴(yán)重，所花費的醫(yī)療費用就越高。國家的政策向經(jīng)濟壓力更大，更需要報銷的農(nóng)民傾斜，以便在不同地點就診的農(nóng)民獲得更好的醫(yī)療保障。第五章農(nóng)民報銷行為的差異性分析差異就是事物彼此間的不同，差異分析就是將一件事情，一種現(xiàn)象，一組資料，依照可能造成變動的因素分解成不同的部份，并且以假設(shè)檢定的方法來判斷這些因素是否確實能解釋資料的變動，并通過差異揭示產(chǎn)生差異的原因及其對差異的影響程度的二種分析方法。本文是針對新農(nóng)合報銷進行差異性分析，所以我把報銷從參合人員，不同病種和不同就醫(yī)地點進行了簡單的分類，并從這三個角度分別對報銷加以分析，主要通過參合人員的差異，病種的差異和就醫(yī)地點的差異來分析新農(nóng)合報銷制度。5.1參合人員報銷行為的差異性分析到底有哪些方面影響著農(nóng)民的報銷呢?參合人員的報銷行為是否具有差異性呢?從農(nóng)民主體性分析，影響農(nóng)民報銷的因素有很多，如:農(nóng)民的參合與否、農(nóng)民對報銷制度的認(rèn)知度、家庭經(jīng)濟狀況、文化程度、農(nóng)民的收入，等等。5.1.1農(nóng)民的參合與報銷行為農(nóng)民的參合是新農(nóng)合制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，農(nóng)民參加新農(nóng)合主要是為了在醫(yī)療方面有所保障，能緩解因為疾病給生活帶來的種種困境，能依靠優(yōu)惠的新農(nóng)合政策報銷部分醫(yī)療費用。應(yīng)該來說參合與沒參合農(nóng)民在報銷上是有明顯差異性的，也就是說，只有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民在得了某種疾病時，其花費的醫(yī)療費用才能得到部分報銷，反之，如果沒有參加新農(nóng)合，就算生病用了再多的錢，也不能找到相關(guān)部門給予報銷醫(yī)療費用。云南省第一人民醫(yī)院2007年成立新農(nóng)合辦公室，從2010年實施新農(nóng)合及時報銷以來，在醫(yī)院的新農(nóng)合參合率已經(jīng)達到了92%，2010年參加及時報銷的新農(nóng)合病人有5400人，到了2010年度參加及時報銷的新農(nóng)合病人達6200人次，累計到2012年末，共有18920人次得到了報銷，報銷總額為19362917元，均次報銷費用為1023.41元/人。表5.1云南省第一人民醫(yī)院2010年—2012年新農(nóng)合住院人數(shù)及時結(jié)報統(tǒng)計表住院新農(nóng)合人口數(shù)報銷人數(shù)報銷總費用(元)2010年8564252105331966.12011年8647156505782266.52012年9683873207491361.2從數(shù)據(jù)來看，可以把農(nóng)民分成了兩類，參合了的農(nóng)民只要符合報銷的規(guī)定，生了病就可以在醫(yī)院新農(nóng)合辦得到報銷，而另一類則是參合的新農(nóng)合由于不符合在醫(yī)院報銷的規(guī)定，而不能在醫(yī)院參加及時結(jié)報。及時結(jié)報的相關(guān)規(guī)定和程序成了農(nóng)民在醫(yī)院報銷與否的分界線。按照社會分層理論來看，這涉及到的基本問題有兩個方面:第一，誰得到了什么?第二，為什么得到?(倫斯基，1988)用標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)術(shù)語言表述這兩個方面，第一是社會的“地位差異結(jié)構(gòu)”;第二個方面研究的是，人們究竟是怎樣進入地位差異結(jié)構(gòu)的，也就是“地位準(zhǔn)入”機制。這里的參合使農(nóng)民構(gòu)成了地位的差異性，而且只有參合農(nóng)民才能得到報銷。在獲取信息的102位農(nóng)民中，有96人參加了新農(nóng)合，占94.1%。沒有參加新農(nóng)合的只有6位，占5.9%。(見表5.2)表5.22012年是否參合農(nóng)民頻數(shù)及分布2012年是否了參加新農(nóng)合人數(shù)百分比是9694.1否65.9總數(shù)102100.0從下面的圖表中我們可以看出參合農(nóng)民與報銷的相關(guān)性。在102位農(nóng)民中，未參加新農(nóng)合的6位農(nóng)民，沒有獲得任何形式的報銷，而參加了新農(nóng)合的農(nóng)民有80位生病因為參合，獲得了不同程度的報銷，而剩余的16位沒有報銷，是因為2012年度身體健康，沒有任何疾病。(見表5.3)表5.3:參加新農(nóng)合后，是否報銷與是否參合的交類統(tǒng)計表參加新農(nóng)合后，是否報銷報銷未報銷總數(shù)您今年是否參加是801696了新農(nóng)合？否066總數(shù)8022102sig值=0.000皮爾森相關(guān)系數(shù)=0.0477**通過兩者的相關(guān)性分析，可以看出參加新農(nóng)合與是否報銷之間，sig值=0.000，小于顯著性水平0.01，表明參加新農(nóng)合與是否報銷之間存在正相關(guān)，越是選擇了參合新農(nóng)合的農(nóng)民，越容易得到報銷。為了確認(rèn)只有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民，在生病以后，才能得到報銷，我們特意對部分農(nóng)民進行了深度訪談:個案11:(男，56歲，昭通昭陽區(qū)):我以前覺得參不參加新農(nóng)合沒什么太大的關(guān)系，反正身體好。今年我得了急性闌尾炎，去醫(yī)院動手術(shù)，用了好幾千，因為我沒有參加新農(nóng)合，所以住院費一分錢都沒得報，真后悔，要是當(dāng)初參加了新農(nóng)合，就可以少用點錢了。個案12:(男，67歲，曲靖沾益，新農(nóng)合在醫(yī)院的報銷比例為50%):我每年都交了新農(nóng)合的錢，前兩年沒什么病，新農(nóng)合沒有用上。今年我犯了心臟病，在醫(yī)院用了30000多元，報銷了12000元，我感到我交的新農(nóng)合的錢，沒有白交。要不去哪里才能夠報銷來12000，這是黨的政策好啊。從上面兩位農(nóng)民的話語中，我們可以知道新農(nóng)合的報銷政策是針對參加了新農(nóng)合的農(nóng)民而言的，沒有參加新農(nóng)合的農(nóng)民，無論生病的輕重，都得不到社會的保障。有些存在著“身體好，不會生病”這種僥幸心理的農(nóng)民，一旦真的患上了某種疾病，醫(yī)藥費用只能自己承擔(dān)，他們都會為當(dāng)初沒有參加新農(nóng)合，而感到后悔。參加新農(nóng)合實際上，是國家采用了一種屏蔽的制度化手段。能夠得到報銷的農(nóng)民群體有代表自己的標(biāo)志—參加新農(nóng)合。而其他農(nóng)民因為沒有參加新農(nóng)合，所以被合法的、制度型的機制屏蔽在新農(nóng)合報銷體系之外。貌似一個整體的農(nóng)民群體，內(nèi)部實際充滿著利益上的裂痕和差異。5.1.2認(rèn)知度與農(nóng)民的報銷行為農(nóng)民對合作醫(yī)療這項制度是否產(chǎn)生足夠的信任，對合作醫(yī)療降低他們的疾病風(fēng)險是否有足夠的信心，其首要前提是新農(nóng)合的報銷制度能否給農(nóng)民帶來真正的實惠，能否解決和緩解農(nóng)民因病返貧、因病致貧的問題，以及能否降低疾病給他們帶來的風(fēng)險。這很大程度上取決于農(nóng)民對新農(nóng)合報銷制度的認(rèn)知情況。但從我們對云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合病患和病患家屬的調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)農(nóng)民對新農(nóng)合報銷政策的認(rèn)知度比較低，對新農(nóng)合能否真正降低他們的疾病風(fēng)險，減輕他們的看病負(fù)擔(dān)問題存在懷疑態(tài)度。調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民在對新農(nóng)合報銷制度的認(rèn)知程度方面，大多數(shù)農(nóng)民僅僅知道新農(nóng)合這項政策，籌資方面清楚自己每戶每年應(yīng)繳納多少費用和哪些醫(yī)院看病可以報銷，但對報銷起付線、門診報銷比例、主要報銷比例、報銷封頂線、大病費用標(biāo)準(zhǔn)、大病費用報銷額度等方面的認(rèn)知度都比較低，以下是對相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)的分析。在獲取信息的102位農(nóng)民中，有96人參加了新農(nóng)合，占94.1%。當(dāng)伺到是否清楚新農(nóng)合報銷政策內(nèi)容時，在被調(diào)查的農(nóng)民中，有24人回答知道，占23.5%，62人回答知道一些，但不完全知道，占60.8%，根本不知道的有16人，占15.6%。有92人回答了對新農(nóng)合保費標(biāo)準(zhǔn)的了解情況，我把報銷制度內(nèi)容分為兩個部分，第一部分為淺層次的報銷內(nèi)容，包括保費標(biāo)準(zhǔn)，報銷起伏線，哪些醫(yī)院看病可以報銷;第二部分為深層次的報銷內(nèi)容，包括門診報銷比例，住院報銷比例，報銷封頂線，大病費用報銷額度。知道淺層次報銷制度內(nèi)容的累計有81人，不知道的累計有21人。其中知道保費標(biāo)準(zhǔn)的有55人，占59.8%，不知道的有37人，占40.2%;有38位知道報銷起付線，占41.3%，有54人不知道，占58.7%;有53人知道哪些醫(yī)院看病可以報銷，占57.6%，不知道的有39人，占42.4%。知道深層次報銷制度內(nèi)容參合農(nóng)民累計有56人，不知道的累計有46人。其中門診報銷比例有11人知道，占12%，有81人不知道，占88%;住院報銷比例有26人知道，28.3%，有“人不知道，占71.7%;報銷封頂線和大病費用標(biāo)準(zhǔn)分別有8人知道，占8.7%，有84人不知道，占91.3%;大病費用報銷額度有3人知道，占3.3%，有89人不知道，占96.7%。(詳見表5.5，表5.6)表5.5:是否知道新農(nóng)合報銷政策知道新農(nóng)合報銷政策嗎?人數(shù)百分比知道2423.5知道一些，不完全知道6260.8不知道.1615.7總數(shù)102100.0表5.6:新農(nóng)合報銷制度具體內(nèi)容了解情況新農(nóng)合報知道人數(shù)百分比有效百分比不知道人百分比有效百分比銷的具體比數(shù)內(nèi)容保費標(biāo)準(zhǔn)5553.959.83736.340.2報銷起付3837.3.41.35452.958.7線哪些醫(yī)院5352.057.63938.242.4看病可以報銷門診報銷1110.812.08179.488.0比例住院報銷2625.528.36664.771.7比例報銷封頂87.88.78482.491.3線大病費用87.88.78482.491.3標(biāo)準(zhǔn)大病費用32.93.38987.396.7報銷額度上述調(diào)查數(shù)據(jù)表明目前農(nóng)民對新農(nóng)合報銷制度的認(rèn)知度比較低，很多農(nóng)民都只知道國家實行了新農(nóng)合制度，看病可以報銷，但這項制度具體是什么，看病如何報銷，能夠報多少都不清楚。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)試點地區(qū)都給每戶農(nóng)民發(fā)了新農(nóng)合宣傳冊，但由于條目繁多，程序復(fù)雜，又限于農(nóng)民自身的文化水平，很多被調(diào)查者都表示看不懂，而村干部只負(fù)責(zé)收取合療費，并未對其做詳細的解釋。這種情況也勢必影響到農(nóng)民的報銷情況。參合農(nóng)民對報銷制度的認(rèn)知度與他們報銷金額的多少是否具有相關(guān)性呢?我做了如下的假設(shè):參合農(nóng)民對報銷制度的認(rèn)知度與他們的報銷金額正相關(guān)，即參合農(nóng)民對報銷制度的認(rèn)知度越高，他們報銷的金額也越多;反之報銷的金額也就越少。我對此假設(shè)的分析和驗證。只了解淺層次報銷內(nèi)容的農(nóng)民說明其對報銷制度的認(rèn)知度低，而了解深層次報銷內(nèi)容的農(nóng)民表明他們對報銷制度認(rèn)知度高，那么對報銷制度認(rèn)知度低參合農(nóng)民是否比認(rèn)知度高的參合農(nóng)民報銷得少些呢?通過個案訪談法的方式，我了解到由此可以看出，對新農(nóng)合報銷制度認(rèn)知度越高的農(nóng)民得到報銷金額的人數(shù)遠遠多于對報銷制度認(rèn)知度低的農(nóng)民，對報銷制度認(rèn)知度越高越容易得到相應(yīng)的報銷。因為認(rèn)知度高的參合農(nóng)民熟悉報銷的程序和政策，在實際報銷的過程中，更容易獲得相應(yīng)的報銷費用。5.2不同類型疾病報銷的差異性分析從疾病的角度來看，農(nóng)民的患病有急性病和慢性病之分;從疾病的嚴(yán)重程度看，農(nóng)民的病有大病和小病之分。那么慢性病和急性病的報銷比例是否有區(qū)別，大病和小病的報銷又是如何，是不是所以的疾病都可以得到報銷呢?5.2.1不同疾病與報銷行為我對102名農(nóng)民進行了調(diào)查，詢問他們兩個月來，有無出現(xiàn)身體不適。從他們的回答中，我們得知有75人在近兩個月中有身體不適，占44.1%;27人身體健康，占55.9%。表5.2.N百分比有7573.5%沒有2726.5%Total102100%在筆者的調(diào)查中，近兩個月來身體不適的參合農(nóng)民共有75人，其中患傳染病的有2人，占2.7%;感冒發(fā)燒的有19人，占253%;工傷的5人，占6.7%;慢性病病人最多有29人，占38.7%;患流行病的有12人，占16%;患職業(yè)病的有8人，占10.6%。(詳見下表)。表5.2.N百分比傳染病22.7感冒發(fā)燒1925.3工傷56.7慢性病2938.7流行病1216職業(yè)病810.6Total75100患病的參合農(nóng)民報銷錢數(shù)最大值為患慢性病報銷的6000元，最小值為感冒發(fā)燒病人報銷的38元。在報銷費用的均值中，最少的是職業(yè)病病人的報銷費用，人均只報銷了138.5元，其他病的人均報銷費用都在1000元左右。其中報銷最小值和最大值差距最大的是感冒發(fā)燒的報銷費用，少的只報銷了38元，多的竟報銷了3000元。一個普通的感冒發(fā)燒，竟然人均報銷了1008.7元之多。表5.2.參加新農(nóng)合后，您的報銷費用身體不適的類型人數(shù)最小值最大值