脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱功能康復

脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱的功效康復1神經(jīng)性膀胱的分類脊髓損傷后引發(fā)的排尿障礙是神經(jīng)性膀胱的重要臨床體現(xiàn)。根據(jù)損傷后的部位和程度不同，神經(jīng)性膀胱的類型也不同，以往我國對神經(jīng)性膀胱，基本上按照Nesbit的分類辦法，即①反射性膀胱；②自律性膀胱；③無克制性膀胱；④感覺神經(jīng)麻痹性膀胱；⑤運動神經(jīng)麻痹性膀胱。這種分類辦法實際運用比較困難。Bors將脊髓排尿中樞(骶2～4)以上病變引發(fā)的排尿障礙稱為上運動神經(jīng)元膀胱,圓錐和骶2～4神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)未受損傷，經(jīng)盆腔植物神經(jīng)和陰部神經(jīng)的反射弧完整；脊髓排尿中樞本身或其周邊神經(jīng)(涉及副交感和體神經(jīng))病變引發(fā)的排尿障礙稱為下運動神經(jīng)元膀胱，上述反射弧消失或削弱。以上兩種神經(jīng)性膀胱根據(jù)損害程度，各分為完全性和不完全性。完全性上運動神經(jīng)元膀胱相稱于反射性膀胱，完全性和不完全性下運動神經(jīng)元膀胱相稱于自律性膀胱。因此對患者只要擬定其病變部位，結(jié)合臨床體現(xiàn)，就能夠得出結(jié)論而不有誤，并能夠作為治療根據(jù)。2神經(jīng)性膀胱的功效康復訓練SCI患者神經(jīng)性膀胱治療的最后目的是盡早地建立自主性排尿節(jié)律，不施行或少施行導尿，免去隨身攜帶尿袋，盡量提高患者的生活質(zhì)量。SCI患者泌尿系統(tǒng)康復過程大致由留置導尿、一次導尿和建立反射性膀胱三個階段構(gòu)成，最后經(jīng)訓練建立反射性膀胱。因此，膀胱的功效康復訓練占有重要地位。神經(jīng)性膀胱的功效康復現(xiàn)在多采用手法訓練：即膀胱充盈，膀胱底達臍上二指時，即可進行手法按摩排尿。操作者用單手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時，松手再加壓一次，力求排盡。對尿失禁患者，用力要稍大，方向朝會陰部；對痙攣性癱瘓患者，按摩時間約15min，手法要輕。1992年Menon等提出了一種新的神經(jīng)性膀胱功效再訓練辦法，每4h進行一次恥骨上輕拍，而后導尿。有作者應用此辦法對一組55例SCI患者進行膀胱再訓練，配合導尿和藥品治療，其中有45例(82%)患者出院后達成了自主性排尿。然而，1993年周國昌等研究發(fā)現(xiàn)，叩擊膀胱可誘發(fā)高位SCI患者的自主神通過反射，并提出SCI患者在行膀胱功效康復時應在兩側(cè)下腹部尋找扳機點，(運用皮膚—膀胱的反射作用，刺激患者大腿內(nèi)側(cè)，陰莖體部或會陰部，以尋找引發(fā)排尿動作的部位)，以建立反射性膀胱。1995年詹紹麗等報道了應用理療辦法進行膀胱功效康復訓練的臨床觀察。成果顯示，38例中，不全性截癱的26例患者，有22例恢復隨意膀胱，2例恢復反射膀胱，2例無效。其中無效者均在傷后1年半以上才接受治療。全癱和圓錐損傷的12例中治療后9例為良，3例無效。3例無效中2例為脊髓或神經(jīng)根橫斷。因此，有作者認為，SCI后神經(jīng)性膀胱與脊髓損傷程度和部位有關，若能在傷后2個月內(nèi)盡早用電興奮治療，對膀胱功效恢復和反射性膀胱的建立是有益的。然而膀胱功效的康復訓練也含有一定的適應證和禁忌證，Menon等認為，必須符合下列條件者才干進行膀胱的再訓練。①患者膀胱容量和順應性能持續(xù)4h不導尿；②尿液鏡檢≤10WBC/HPF；③無發(fā)熱；④無持續(xù)菌尿出現(xiàn)。Perkash認為，膀胱輸尿管反流，結(jié)石病及腎衰前期是膀胱再訓練的禁忌證。因此，在膀胱再訓練邁進行尿動力學，核素掃描，腎臟超聲，膀胱、尿道造影和靜脈腎盂造影檢查十分重要。3康復訓練期的護理在神經(jīng)性膀胱康復訓練的同時，如何進行對的的膀胱護理也含有同樣重要性。3.1持續(xù)引流對于留置導尿的病人，傳統(tǒng)辦法是在最早期任其開放，使膀胱保持空虛狀態(tài)，避免逼尿肌在無張力狀態(tài)下過于牽伸和疲勞。普通在1～2周后夾住尿管，每3～4h開放一次，便于保持膀胱一定容量，避免攣縮。每隔1～2周更換一次尿管，并用1：5000呋喃西林液沖洗膀胱，每日1～2次。1995年朱建英等，提出持續(xù)引流的解決辦法，留置尿管于次日夾閉，輸液者每2h放尿1次，不輸液者每4h放尿1次，留置尿管期間不更換尿管，不沖洗膀胱，3周后拔除尿管。作者應用此辦法與傳統(tǒng)辦法相比較，其感染率為19.35%，明顯低于傳統(tǒng)組的85.29%。因此作者認為，這種改善的護理辦法，明顯減少了泌尿系的感染率，且順應了神經(jīng)性膀胱形成的發(fā)展規(guī)律，是脊髓損傷致截癱患者早期泌尿系管理的簡便、有效、可行的護理辦法。3.2間歇性導尿(IntermittentCaltheterization,IC)此法最早于1844年由Stromeyer提出，他推薦可采用定時沖洗的辦法將尿液從膀胱導出。Guttmann提出了用于SCI患者的無菌性間歇性導尿術(shù)。他認為IC能夠使患者相對處在不帶導管狀態(tài)，方便膀胱周期性擴張刺激膀胱功效恢復。作者在一組病例的研究發(fā)現(xiàn)，77%的患者出院時擺脫了導尿管，且大多數(shù)病人尿內(nèi)無菌。Bennett等對70例女性SCI者膀胱治療成果進行分析，認為IC是最佳選擇。因此，現(xiàn)已成為急慢性SCI患者膀胱管理最常見的辦法。每隔2～4h導尿一次，不留置導尿管。導尿時宜選擇稍細的導管，插入時須有足量的石蠟油潤滑管道，以免損傷尿道或重復插管致尿道粘膜水腫。在兩次插管之間囑患者自行排尿，同時采用其它辦法刺激排尿，如叩擊恥骨上區(qū)、拍大腿等。方玉美等對SCI患者間歇性導尿體位進行了探討，成果提示，排空膀胱內(nèi)的尿液較佳的導尿體位是側(cè)臥位，并認為側(cè)臥位可減輕腹部和髂骨手術(shù)患者的痛苦和不適，方便患者，減少女病人的窘迫感和焦慮，適合于多個類型的膀胱。3.3感染的防治：一旦發(fā)生感染，膀胱功效恢復將受到影響。普通在持續(xù)導尿后72h，尿內(nèi)便有細菌的生長繁殖。膀胱功效的恢復與感染有親密關系。防止感染應注意下列幾點：①嚴格無菌導尿術(shù)或更換導尿管；②導尿管的選擇應是軟硬適宜，粗細適中的，最佳內(nèi)徑為1.5～2．0mm，以減少對尿道機械損傷和刺激。同時導尿管的更換對防止感染含有十分重要的作用，普通每隔1～2周更換一次。每次更換之前務必將膀胱內(nèi)尿液排盡，拔除后膀胱和尿道可休息3～4h，并觀察病人試行排尿；③定時清洗尿道口，會陰和外生殖器，使之干燥無分泌物；膀胱沖洗采用1：5000呋喃西林溶液，每日1～2次；④激勵多飲水，增加尿量，有沖洗膀胱的作用；⑤尿道口的清潔，導尿管的刺激，可在尿道口外見到分泌物或其痂，宜用生理鹽水棉簽加以去除，避免細菌繁殖，應每日進行；⑥適時拔除導尿管。3.4膀胱的管理良好膀胱管理客觀指標：①去除導尿管；②泌尿系造影正常；③無菌尿的建立及維持。如達成第一項，可視為膀胱平衡，如能同時達成第一二項，則認為尿路穩(wěn)定。上尿路擴張伴或不伴輸尿管逆流，可視為上尿路的不穩(wěn)定。SCI后，膀胱不平衡及上尿路的不穩(wěn)定體現(xiàn)為不同程度的尿潴溜、小梁化、輸尿管逆流及腎盂積水。通過神經(jīng)性膀胱的功效康復力求達成：①不用導尿管；②隨意或雖不隨意，但能有規(guī)律地排尿；③沒有或僅有少量殘存尿；④沒有尿失禁，特別沒有滴漏性尿失禁。脊髓損傷后的男性性功效障礙及其輔助康復方法男人性功效的體現(xiàn)重要是陰莖的勃起和射精。陰莖的勃起有兩種機制：一種是反射性勃起，即在陰莖頭受到刺激后，由傳入神經(jīng)把信息傳遞到勃起中樞，而引發(fā)陰莖的充血和勃起。另一種是精神性勃起，它是由視、聽、嗅、觸等感覺和大腦的思維所產(chǎn)生的刺激，使其充血而勃起。不管是哪一種勃起，信號的傳遞都需要神經(jīng)的參加，因此神經(jīng)受到損傷，勃起功效也受到影響，從而發(fā)生勃起功效障礙。在脊髓損傷早期，處在“脊髓休克”狀態(tài)，多個神經(jīng)反射消失了，陰莖自然不能勃起。隨著“脊髓休克”的消失，有一部分未受損傷的神經(jīng)就開始恢復，于是勃起功效就會出現(xiàn)不同程度的恢復。因此，截癱殘疾人的性生活并非已陷入死角，它尚有恢復的機會。據(jù)統(tǒng)計，高位截癱病人有91％能夠恢復陰莖的勃起，4%還能夠射精。而不完全性上運動神經(jīng)元損傷的病人，出現(xiàn)反射性勃起的占99％，其中約有三分之一的病人保存射精能力。完全性下運動神經(jīng)元損傷的病人也有26％出現(xiàn)精神性勃起，他們當中有18％能射精。不完全脊髓損傷患者，陰莖即使能夠勃起，但時間短，或勃起不全，影響性生活。這種狀況可用一種器具（即“夫妻愉快器”），這種器含有一橡膠圈在陰莖根部，將一塑料圓圈套在陰莖上，用皮球抽吸空氣，即可使陰莖勃起完整，并且持續(xù)時間較長。如需使陰莖恢復原狀，則將塑料筒再放上，將皮球倒裝，去掉橡皮圈，壓皮球后改為加壓，則陰莖可立刻恢復原狀。但要注意，若陰莖感覺完全消失則不主張使用。完全脊髓損傷患者若在治療1－2年后，仍不能恢復勃起，則屬器質(zhì)性陽痿。但仍可采用支撐與替代的方法來協(xié)助實現(xiàn)性交活動，慣用的方法由兩種：一是陰莖海綿體內(nèi)植入人工假體（涉及固定形狀和能夠自動充水抽水變形裝置兩種），如硅橡膠棒之類的“陰莖支撐物”使陰莖能夠勃起完畢性交活動，缺點是陰莖持續(xù)呈勃起狀態(tài)，對于需參加社交活動的病人稍感不便，但近年來研制出“可控式陰莖支撐物”，能人為控制硬度和勃起角度，可使患者像正常人同樣生活。二是局部藥品注射法，許多病人因不肯手術(shù)，則能夠采用此法，即在陰莖內(nèi)注入藥品（如前列腺素E），1～2分鐘后陰莖即可勃起，能維持20分鐘到2小時，能滿足性生活所需要的硬度和時間，這一辦法開始需醫(yī)生指導，自己掌握后即可經(jīng)常使用，無副作用，只是每次性生活時都須注射，比較麻煩。如果傷殘者的軀干和下肢肌肉都完全癱瘓，性愛時不能完畢抽動動作，則需變化性交姿勢，女方在上并主動動作完畢夫妻性生活。即使在此過程中，男方?jīng)]有性興奮，但由于看到妻子得到性滿足，男方心理上亦得到極大安慰，這對維系家庭完整起到有效的作用一、解剖生理基礎1、定義神經(jīng)源性膀胱為膀胱神經(jīng)失控后功效障礙的膀胱。膀胱和尿道括約肌協(xié)同產(chǎn)生兩個完全相反的功效：尿貯存和排泄（圖1），正常狀況下膀胱能夠隨意貯存和排泄尿液。但脊髓損傷后，尿貯存和排泄可能受到影響，涉及尿失禁和尿潴留，并可引發(fā)泌尿系感染、腎功效不全和其它全身并發(fā)癥。2、排尿過程正常狀況下排尿分為三個環(huán)節(jié)：當膀胱充盈時感覺反饋，逼尿肌收縮，同時尿道外括約肌松馳，尿液排出（圖2）。脊髓損傷患者膀胱充盈感喪失，但是能夠通過恥骨上觸摸代償；逼尿肌收縮障礙可采用Crede手法擠壓代償。但是嚴重脊髓損傷患者經(jīng)常難以放松尿道外括約肌，從而產(chǎn)生排尿困難，造成膀胱內(nèi)壓增加和殘存尿量增多。膀胱內(nèi)壓增加造成返流性腎炎和菌尿（圖2）。因此膀胱功效障礙的首要問題不是逼尿肌功效缺損，而是尿道外括約肌功效障礙。神經(jīng)源性膀胱的解決應努力解決括約肌功效障礙造成的膀胱內(nèi)壓升高和殘存尿增加。3、殘存尿、安全排空間期和吳氏膀胱曲線（1）尿路感染和殘存尿：脊髓損傷后尿路感染率較高的因素在于自然防御機制減少。膀胱過分充盈、殘存尿過多均可造成膀胱壁抵抗能力減少，造成細菌感染。當已感染的殘存尿量諸多時，細菌的生長以幾何級數(shù)增加，造成明顯菌尿（圖3）。（2）安全排空間期：假設排空的膀胱為一簡樸容器，膀胱尿液成線性增加，而細菌數(shù)量呈指數(shù)增加（圖4，左曲線）。由于尿液的稀釋，細菌濃度最初減少低，接著快速增加，并超出原先的濃度（圖4，右曲線）。從最初細菌濃度減少至返回原先水平的時間稱之為安全排空間期（SEI）。在安全排空間期內(nèi)細菌濃度減少，之后細菌濃度高于原來的水平。因此細菌濃度的減少或增加取決于膀胱與否在安全間期內(nèi)排空（圖5）。不同患者的安全排空間期存在個體差別（圖6）。（3）根據(jù)吳氏膀胱曲線獲取SEI：吳氏膀胱曲線（圖7）由數(shù)學方程（圖3）推導，通過殘存尿量（R0）預計下次排尿時的膀胱容積（Vt）和細菌數(shù)量加倍的時間（D）來推導出SEI（圖7）。例如：患者Ａ有殘存尿40ml，預計下次排尿時的膀胱容量為300ml，細菌倍增的時間為60min，SEI大概為3h。膀胱在安全期內(nèi)排空有助于保持無菌尿或消除細菌尿，因此應當避免頻繁排尿使排空間期不大于SEI，同時應當采用綜合方法增加SEI（圖9）。假定Vt和D保持恒定，那么R0和SEI呈負有關。換句話說殘存尿量少的患者能夠減少排空次數(shù)，相反殘存尿量多的患者需增加排空次數(shù)（圖8）。減少R0、增加Vt和延長E均可增加SEI。4、膀胱的抗菌防御機制：圖9的膀胱曲線顯示兩種膀胱防御機制的因素：上部分為內(nèi)在機制，下部分為力學機制。內(nèi)在機制涉及影響D的因素，如微生物的類型、尿PH值、尿濃度、滲入壓、膀胱粘膜抗菌力和抗菌藥品應用等。力學機制涉及R0和Vt的比率。由于細菌濃度的變化取決于實際膀胱排空和SEI的時間關系，因此任何膀胱感染抗菌藥品療效的臨床研究都應當控制R0、Vt和SEI。5、膀胱壓力：假設膀胱為液體容器，尿道為流出口，而尿道括約肌為閥門，即可明白尿的貯存和排泄取決于膀胱壓力和流出道括約肌阻力之間的平衡（圖10）。當膀胱內(nèi)壓力超出流出道阻力時尿液排泄（圖10，a和b）；當尿道阻力高于膀胱內(nèi)壓時尿液貯存（圖10b）。痙攣膀胱的逼尿?。s肌協(xié)同失調(diào)造成膀胱內(nèi)高壓（圖10c），妨礙尿液從腎臟流至膀胱（圖10e），長久的功效梗阻引發(fā)膀胱輸尿管返流和／或腎盂積水。二、障礙分類膀胱功效障礙的分組已有諸多分類，各有其臨床價值和意義。1、基于運動神經(jīng)損傷水平神經(jīng)源膀胱可分為上運動神經(jīng)元膀胱（UMN完全性和不完全性）和下運動神經(jīng)元膀胱（LMN，完全性和不完全性）。2、基于膀胱功效狀況，涉及：．脊髓休克膀胱．無克制性膀胱．反射性膀胱：協(xié)同與不協(xié)同．自主性膀胱．運動麻痹性膀胱．感覺麻痹性膀胱．混合性上運動神經(jīng)元膀胱和下運動神經(jīng)元膀胱3、從解決的角度膀胱功效障礙類似于肢體運動功效障礙，患者移動的潛能重要取決于核心步態(tài)肌群的殘留運動控制能力，而不是取決于脊髓損傷水平或不隨意肌群的收縮功效。同樣膀胱功效分類不依賴于不隨意的逼尿肌收縮，而取決于尿道外括約肌的殘存功效。因此，脊髓神經(jīng)源性膀胱的分類重要根據(jù)患者能否在排尿時開放尿道外括約?。▓D11），其途徑涉及：（1）通過殘存完整的大腦脊髓通路隨意控制尿道外括約肌（2）通過皮膚和其它的刺激在脊髓水平產(chǎn)生尿道外括約肌協(xié)同反射性開放（3）采用功效正常的手間斷進行自我導尿4、綜合性分類根據(jù)以上概念，脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱可分為四型（圖11）：（1）Ｃ型：在排尿過程中含有大腦控制下隨意放松尿道外括約肌的能力，常見于不完全性脊髓損傷，如半切綜合癥和中央索綜合癥。ＥＭＧ研究能夠發(fā)現(xiàn)尿道外括約肌隨意收縮和放松，幾乎全部含有肛門括約肌隨意收縮與放松和單側(cè)或雙側(cè)腳趾隨意運動的患者的逼尿肌和括約肌含有協(xié)調(diào)功效，且有望恢復正常膀胱功效。（2）Ｓ型：約10%~15%的完全性脊髓損傷患者失去尿道外括約肌的皮層控制，可采用Crede腹部擠壓、用力摒氣和叩擊法達成協(xié)同反射性括約肌放松，尿道動力學研究可見協(xié)同逼尿?。s肌模式。（3）Ｑ型：此型患者多為完全性四肢癱，無皮層控制和尿道外括約肌的脊髓協(xié)同放松，亦無正常手功效實施自我導尿，不能通過隨意的或會陰的刺激使膀胱排空，導尿僅能由護理人員完畢，部分患者通過肛門牽伸、Crede腹部手法擠壓解決膀胱排空。（4）Ｐ型：此型患者喪失了尿道外括約肌的皮層和脊髓協(xié)同控制，但他們含有正常手功效能夠進行間斷自我導尿和肛門牽伸以排空膀胱，多數(shù)完全性截癱患者為此型。三、解決原則針對以上殘存括約肌功效分類能夠采用對應的辦法（圖12）。沒有一種辦法能夠運用于全部類型的膀胱障礙。應綜合考慮醫(yī)療、社會和經(jīng)濟因素，對特殊類型的膀胱功效障礙采用最合理的辦法。例如，對不完全性脊髓損傷并能夠部分隨意控制腳趾和肛門括約肌的患者，可先用導尿管，最后達成膀胱功效恢復正常。對于含有逼尿?。s肌協(xié)同作用但無尿道括約肌隨意控制的患者，可采用皮膚刺激誘發(fā)排空，采用導尿管避免尿失禁。對于完全性四肢癱和括約肌功效協(xié)同障礙患者，可考慮三種辦法：長久留置導尿管、外括約肌切斷術(shù)和恥骨上造瘺術(shù)。完全性截癱患者可使用長久間歇性導尿管、肛門牽伸或者外括約肌切斷術(shù)。1、體格檢查（1）膀胱充盈感：正常人的膀胱充盈感是排尿中的重要部分。脊髓損傷患者有膀胱充盈感能夠提示患者插導尿管或打開導尿管開關，或采用其它排尿方式。骶部針刺覺的存在提示為不完全性脊髓損傷，且經(jīng)常與膀胱充盈感有關。（2）腳趾或肛門括約肌的隨意控制：腳趾活動能力或在直腸檢查中出現(xiàn)肛門括約肌隨意收縮或放松預示膀胱能夠恢復，由于腳趾屈曲或肛門括約肌與尿道外括約肌的大腦－脊髓運動神經(jīng)元的傳導束相臨。腳趾和肛門括約肌功效經(jīng)常提示完全隨意的尿道括約肌控制和協(xié)調(diào)的逼尿肌－括約肌模式。因此臨床上半切綜合征、中央索綜合征或不完全性脊髓損傷患者普通膀胱功效能夠恢復正常。（3）肛門張力和球－肛門反射：常規(guī)肛門指檢判斷肛門張力和球海綿體肌反射已應用很久，肛門張力和球海綿體肌反射的存在表明反射弧完整，但與逼尿肌－括約肌功效協(xié)調(diào)和膀胱恢復無關。肛門指檢亦有助于發(fā)現(xiàn)肛門括約肌的隨意收縮和放松。（4）肛門牽伸和括約肌松馳：如果患者不能放松痙攣的肛門括約肌，能夠嘗試用二個手指進行肛門牽伸。對于完全性胸椎截癱患者肛門括約肌痙攣，肛門牽伸將會逐步減低肛門張力，并且經(jīng)常與尿道外括約肌的放松相一致，可用于括約肌痙攣和導尿管插入困難的患者。（5）大便時排尿：諸多患者排尿后殘存尿量較多，但在大便時卻自由排尿，這重要是由于在排便時肛門和尿道括約肌同時松馳之故。肛門牽伸和乏氏動作腹部用力可產(chǎn)生類似作用。能夠測量用或不用肛門牽伸排便后的殘存尿量來判斷膀胱排空效率。如果殘存尿量不大于30ml，在腸道解決時可不需使用導尿管。2、尿動力學研究神經(jīng)源性膀胱尿動力學研究可統(tǒng)計逼尿肌和尿道外括約肌的神經(jīng)生理功效，對貯存和/或排尿障礙的患者有一定價值。尿運動學研究涉及下列幾個辦法：（1）膀胱充盈感統(tǒng)計膀胱充盈感是膀胱排空的重要部分。在尿動力學研究時，必須統(tǒng)計與否有膀胱充盈感和患者尿急時的膀胱容量。（2）尿道外括約肌肌電圖進行下列動作，并同時統(tǒng)計膀胱內(nèi)壓和括約肌肌電圖：①膀胱逐步充盈；②Crede腹部擠壓或乏氏動作腹部用力或腹部叩擊；③肛門牽伸。除了尋找尿道外括約肌的自發(fā)活動和運動的動作電位外（圖1），更重要的是統(tǒng)計在指令下患者尿道外括約肌隨意收縮和放松的能力，并且不能與經(jīng)皮膚刺激誘導的不隨意肌電活動相混淆。隨意的尿道外括約肌的收縮或放松表明大腦皮層和尿道括約肌之間的完整聯(lián)系。尿道括約肌隨意收縮是膀胱功效恢復的可喜征象，常見于不完全性脊髓損傷患者（如半切綜合征、中央綜合征）。（3）尿道壓力測定膀胱內(nèi)壓描記／括約肌肌電圖研究：統(tǒng)計膀胱內(nèi)壓和括約肌肌電圖活動的時間關系，表明逼尿肌和尿道外括約肌的協(xié)同或拮抗。膀胱注入生理鹽水（滴速300毫升／15-20min），最多不超出500毫升，同時統(tǒng)計膀胱內(nèi)壓和尿道外括約肌肌電。膀胱逐步充盈時逼尿肌的收縮：正常人隨意控制和脊髓損傷患者在刺激時不隨意控制的逼尿肌收縮造成膀胱內(nèi)壓忽然上升，造成排尿。正常狀況下膀胱容量300-400毫升，攣縮膀胱50-200毫升時發(fā)生這一動作，但脊髓休克和下運動神經(jīng)元損傷患者無任何反映。分析逼尿肌反射時下列三點非常重要：①逼尿肌反射出現(xiàn)時的膀胱容積：提示膀胱在不隨意排尿（尿失禁）出現(xiàn)前的尿量。②逼尿肌收縮時最大膀胱壓力：在膀胱中產(chǎn)生的最大順行壓力與尿道外括約肌逆行壓力相比，兩者差別決定了尿流的方向。③逼尿肌收縮時括約肌肌電圖活動：提示逼尿肌－括約肌與否協(xié)同，兩者協(xié)同障礙患者括約肌活動增強，排尿不完全并且潛伏危險，高流出道阻力的反向壓力影響上泌尿系統(tǒng)。（4）骶部反射潛伏期骶部反射潛伏期：球海綿體反射廣泛應用于部分臨床評定，但僅提示反射弧的完整性。骶部反射潛伏期的測試更加精確。骶部反射異常延長或缺少潛伏期均表明反射弧受累。骶段反射潛伏期指刺激陰莖龜頭和發(fā)生尿道外括約肌收縮的時間。（5）手法作用Crede腹部擠壓、乏氏動作腹部用力或腹部叩擊：這些辦法的目的是松弛尿道外括約肌和增加膀胱壓力。多數(shù)上運動神經(jīng)元完全損傷的患者采用這些辦法均可使膀胱內(nèi)壓和括約肌活動增強。肛門牽伸較肛門刺激更能克制諸多涉及完全性脊髓損傷患者的逼尿肌和括約肌收縮，手功效正常的患者學會自我肛門牽伸同時進行乏氏動作腹部用力，爭取膀胱排空。肛門牽伸能有效地克制球海綿體反射和放松尿道括約肌，若碰到因括約肌痙攣導尿困難時能夠試用。（6）尿道壓力測量導尿管充盈水緩慢回流，通過壓力傳感器可統(tǒng)計尿道流出口壓力的變化（圖13）。比較尿道壓力高峰與膀胱內(nèi)壓描計能夠提示膀胱排空與否可能。四、膀胱解決辦法1、保存導尿性期脊髓損傷患者普通采用保存導尿方便統(tǒng)計出入量。為了避免菌尿應爭取去除導尿管。但如果流出道梗阻沒有解決前仍需保存導尿。要注意保持導尿管的對的方向和固定，導尿管方向應朝向腹部以避免出現(xiàn)恥骨前彎的壓瘡和忽然的尿道拉傷（圖14）。增加液體出入量以保持足夠的尿流，減少尿沉淀。集尿袋應注意排空以避免造成尿液返流膀胱。恥骨上造瘺也是保存導尿的方式之一。2、膀胱訓練膀胱訓練的定義仍有爭論。膀胱功效的最后回歸依賴于脊髓神經(jīng)生理的最后恢復。使用間歇導尿訓練可認為是膀胱訓練的內(nèi)容，同癱瘓下肢的活動范疇訓練同樣。單純間歇導尿不能變化逼尿?。s肌功效的協(xié)調(diào)模式，但是對于膀胱功效最后有機會恢復的患者，能夠通過間歇導尿避免膀胱發(fā)生攣縮。膀胱訓練內(nèi)容涉及：（1）出入量統(tǒng)計：統(tǒng)計每日出入總量。每日攝水量為2L左右。假設非顯性水分蒸發(fā)（皮膚/呼吸）為800ml，實際尿量在1200ml左右。（2）定時排尿：排尿或?qū)蛎?~4h左右，逐步增加膀胱容量，每次尿量在300~400ml為宜。嚴禁尿量超出500ml/次，以防腎臟返流。（3）排尿意識訓練：上運動神經(jīng)元病損后，反射膀胱逐步成立，應使患者注意膀胱充盈的先兆，即交感神經(jīng)亢進的癥狀，如膀胱區(qū)的脹、麻或肛門內(nèi)的脹或麻木的感覺，讓患者尋找引發(fā)反射的“扳機點”，然后叩擊方便誘發(fā)排尿。下運動神經(jīng)元病變者，訓練其定時用力屏氣使腹部加壓以利排尿。（4）腹壓：腹壓增加時能夠增加膀胱壁壓力，促使逼尿肌收縮引發(fā)排尿，對于麻痹性膀胱或自主性膀胱亦采用。（5）體位：仰臥位時上身抬高或坐位時尿液重力作用對尿道內(nèi)口直接產(chǎn)生壓力，再運用腹壓或叩擊使之排尿。（6）手法：①恥骨上、膀胱區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)輕叩擊或觸摸100~200次；②Crede腹部擠壓法：臍部深按壓后向恥骨方向滾動拳頭。應注意恥骨上中加壓時避免尿液返流引發(fā)腎盂