主動(dòng)脈夾層護(hù)理查房

h護(hù)理查房主動(dòng)脈夾層介入術(shù)后患者的護(hù)理

重癥醫(yī)學(xué)科一區(qū)王文春護(hù)理查房案例分析王某某，男，50歲，因突發(fā)胸痛約4小時(shí)急診入院飲酒后休息時(shí)于出現(xiàn)心前區(qū)撕裂樣疼痛，被家人送我院急診就診?？紤]患者病情危重，由急診收入我科行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療入科查體：T37.0℃、P90次/分、RR22次/分、SpO2100%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min），監(jiān)測四肢血壓左上肢：88/67mmHg，右上肢：140/73mmHg，左下肢：131/70mmHg，右下肢：142/74mmHg；神志清醒，稍煩躁，兩側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，光反射敏捷，四肢活動(dòng)自如；；心律齊，心音尚可，心前區(qū)可聞及收縮期雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)；兩側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)不一致，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)較對側(cè)弱既往史：患者既往高血壓病史10余年，口服降壓藥物治療（詳細(xì)用藥不詳），平素收縮壓控制在130-140mmHg左右；否定其他病史入科后予以，復(fù)查主動(dòng)脈增強(qiáng)CT，CT示：主動(dòng)脈夾層（StanfordB型)后予對癥、支持、降壓等處理，完善術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行“主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)”，術(shù)后予以監(jiān)護(hù)、觀察傷口、降壓、對癥支持等治療，后病人恢復(fù)良好，血壓穩(wěn)定。解剖主動(dòng)脈是體循環(huán)的動(dòng)脈主干，根據(jù)其行程可分為三部：主動(dòng)脈升部（升主動(dòng)脈）、主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈降部（降主動(dòng)脈）內(nèi)容簡介1.主動(dòng)脈夾層定義，主要診療措施，分類。2.主動(dòng)脈夾層的主要護(hù)理問題和護(hù)理措施。3.主動(dòng)脈夾層的出院指導(dǎo)。概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecctionAD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液經(jīng)過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi),造成血管壁分層發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病2023例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲如下的比較少見,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。40歲如下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女發(fā)病機(jī)制

本病主要體現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成份完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。

病因高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化占70-90%病理分型

分類措施對受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈

,累及主動(dòng)脈弓或遠(yuǎn)端DeBakeyⅡ型夾層僅累及升主動(dòng)脈

DeBakeyⅢ型夾層起自降主動(dòng)脈

,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展

,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓

DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，全部累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型，約占2/3。相當(dāng)于DeBakey分型的I型和II型。Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型，約占1/3。解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層涉及DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層涉及DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超出2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一種二十四小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一臨床體現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診癥狀與體征疼痛：常見的首發(fā)癥狀，刀割樣或撕裂樣心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀腎衰竭，急性腎功能衰竭或腎性高血壓等猝死休克慢性夾層疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,連續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提醒夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反應(yīng)了主動(dòng)脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ其他罕見的臨床體現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

影像學(xué)診療常規(guī)的試驗(yàn)室檢驗(yàn)對ＡＤ的診療幫助不大,胸部平片僅有輔助診療價(jià)值目前可用于此的診療措施涉及主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、精確、可靠的診療措施,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺陷屬于有創(chuàng)性檢驗(yàn),有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診CT、MRICT:其診療AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被覺得是診療主動(dòng)脈夾層分離的金原則治療

藥物治療手術(shù)：近端夾層分離首選手術(shù)治療，主要針對DebakeyI和Ⅱ型血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療：DebakeyⅢ型或StanfordＢ型治療目的：絕對臥床休息收縮壓控制在100～120mmHg心率60～70次/min。有效地穩(wěn)定或中斷主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動(dòng)藥物治療原則

主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（介入治療）目的：以介入術(shù)將覆膜支架植入病變動(dòng)脈血管腔內(nèi)，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達(dá)成將高速、高壓動(dòng)脈血流與擴(kuò)張單薄的動(dòng)脈壁分隔及假腔至達(dá)成血栓化的目的特點(diǎn)：手術(shù)簡潔、迅速、微創(chuàng)、有效患者痛苦小并發(fā)癥少、輕康復(fù)快介入手術(shù)—隔

介入手術(shù)—堵裂口被支架封閉，假腔閉塞，最終疤痕化護(hù)理診療1、疼痛：與動(dòng)脈缺血、夾層形成有關(guān)2、有血管破裂出血的危險(xiǎn)與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)3、有血栓形成與栓塞的危險(xiǎn)與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)4、組織灌注量變化與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)5、活動(dòng)無耐力與急性疼痛、血壓過高有關(guān)6、有便秘的危險(xiǎn)與絕對臥床休息有關(guān)7、恐驚、焦急與劇烈疼痛及無明顯誘因忽然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)8、知識(shí)缺乏：缺乏疾病知識(shí)及康復(fù)知識(shí)。術(shù)前護(hù)理（1）、控制血壓預(yù)防主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。（2）、解除疼痛。（3）、連續(xù)低流量吸氧，術(shù)前根據(jù)情況予以營養(yǎng)支持及對癥治療，做好相應(yīng)護(hù)理。（4）、組織灌注不良護(hù)理每4h觸摸并對比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。經(jīng)過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)術(shù)前護(hù)理（5）、飲食護(hù)理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)予以流質(zhì)飲食（6）、基礎(chǔ)護(hù)理為患者提供整齊清新的病房環(huán)境，室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)整室內(nèi)溫度在18℃～20℃（7）、排泄的護(hù)理：因?yàn)橄拗苹颊哌\(yùn)動(dòng)，大小便需在床上進(jìn)行，指導(dǎo)患者防止排便時(shí)用力屏氣，以防血壓驟升造成夾層瘤破裂。（8）、完畢常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及宣傳教育術(shù)后護(hù)理（1）、按心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)。嚴(yán)密觀察生命體征及四肢脈搏、血壓變化并統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)出入液量及尿量變化。（2）、術(shù)后血壓、心率的監(jiān)護(hù)與控制：術(shù)后常規(guī)采用硝普鈉微量泵注入，使收縮壓控制在90-110mmHg，舒張壓60—70mmHg之間，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉的劑量。（3）、肢體血供的觀察及護(hù)理：術(shù)后應(yīng)監(jiān)測患者上、下肢的血壓、橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體感覺、皮肢顏色及溫度。（4）、預(yù)防下肢靜脈血栓形成及廢用性萎縮。術(shù)后取平臥位，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)24h，24h后床上輕微活動(dòng)，72h后可酌情下床活動(dòng)。（5）、預(yù)防出血：因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用肝素，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口滲血情況，有無血腫和瘀斑（6）、預(yù)防感染，術(shù)后常規(guī)使用抗菌素。（7）、抗凝治療護(hù)理：觀察有無抗凝過量現(xiàn)象，如出血、凝血時(shí)間延長等。

出院指導(dǎo)

(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗