子癇抽搐護(hù)理查房課件

大家好大家好1子癇抽搐護(hù)理查房

急診室許琴

子癇抽搐護(hù)理查房2

目錄

一、概念

二、病因

三、病理生理變化

四、臨床表現(xiàn)

五、診斷與鑒別診斷

六、治療原則

七、急救護(hù)理措施

八、先兆子癇患者病例目錄

一、概念3

查房目標(biāo)掌握熟悉了解先兆子癇概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理問題及護(hù)理措施先兆子癇的診斷與鑒別診斷先兆子癇的病因及病理生理變化查房目標(biāo)掌握熟悉4先兆子癇：除高血壓、水腫、尿蛋白外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等，可能隨時(shí)發(fā)生抽搐。子癇：先兆子癇出現(xiàn)痙攣性和強(qiáng)直性抽搐時(shí)稱子癇。子癇為嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病時(shí)，全身小血管痙攣加重腦部病變的表現(xiàn)。根據(jù)抽搐發(fā)生在分娩前、分娩時(shí)、分娩后將子癇分為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后子癇。

概念先兆子癇：除高血壓、水腫、尿蛋白外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼5

妊娠高血壓綜合癥（PIH）：妊娠20周以后出現(xiàn)的高血壓、水腫、蛋白三大癥候群，嚴(yán)重時(shí)可有抽搐、昏迷、心腎功能衰竭、甚至發(fā)生母嬰死亡。重度妊娠高血壓綜合癥：BP≥160/100mmHg,尿蛋白（++）~（++++）:±~＋：0.2~1g/24h＋~＋＋：1~2g/24h＋＋＋~＋＋＋＋：＞3g/24h可有不同程度的水腫，并有自覺癥狀，分為先兆子癇、子癇。

6病因好發(fā)因素：寒冷季節(jié)或氣溫變化過大、氣壓升高時(shí)精神過分緊張或受刺激年齡＜18歲或＞40歲有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史營養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥者矮胖體重指數(shù)＞24子宮張力大如羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒家族史病因好發(fā)因素：7病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣為本病的基本病變

周圍小血管阻力增加→

血壓增髙全身小動(dòng)脈痙攣腎小A及毛細(xì)管缺氧腎小球通透性增加蛋白尿腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

濾過率下降水腫病理生理變化全身小動(dòng)脈痙攣為本病的基本病變8主要臟器的病理變化腦：腦動(dòng)脈痙攣、缺血、缺氧、水腫，微血管內(nèi)血栓形成、腦組織軟化、顱內(nèi)壓升高、腦內(nèi)出血心臟：心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血壞死腎臟：腎小球腫脹、血管狹窄、腎小球梗死肝臟：缺血缺氧、肝細(xì)胞壞死胎盤：血供不足、胎兒缺血缺氧，發(fā)育遲緩，胎盤絨毛退行性變、出血、梗死導(dǎo)致早剝、胎死宮內(nèi)、DIC

主要臟器的病理變化腦：腦動(dòng)脈痙攣、缺血、缺氧、水腫，微9子癇的臨床表現(xiàn)

眼球固定，瞳孔放大牙關(guān)緊閉，口角及面部肌肉顫動(dòng)全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直。抽搐時(shí)呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)時(shí)間約1-2分鐘患者可陷入深昏迷狀態(tài)。在抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等昏迷時(shí)嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎。子癇的臨床表現(xiàn)眼球固定，瞳孔放大10診斷與鑒別診斷診斷：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽搐。盡管子癇臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查的特異性不強(qiáng)，可以與其它多種能引起抽搐的疾病互相混淆，但子癇是在妊娠期及產(chǎn)后短時(shí)內(nèi)、最常見的與高血壓有關(guān)的抽搐病因。診斷與鑒別診斷診斷：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其它原因解釋的抽11鑒別診斷：需要與其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病進(jìn)行鑒別，如癔病、高血壓腦病、腦血管意外（包括出血、血栓、畸形血管破裂等）、癲癇、顱內(nèi)腫瘤、代謝性疾?。ǖ脱?、低血鈣）、腦白質(zhì)病變、腦血管炎等相鑒別鑒別診斷：需要與其它強(qiáng)直性-痙攣性抽搐疾病進(jìn)行鑒別，如癔病、12子癇的治療原則一般處理

控制抽搐

控制血壓

脫水利尿

糾正酸中毒

終止妊娠

靜脈液體治療

子癇的治療原則一般處理131.一般處理

置病人于安靜暗室，專人護(hù)理，加用床圍欄防止跌傷。禁食、輸液、吸氧，保持呼吸道通暢，留置導(dǎo)尿，記神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、出入量等。抽搐時(shí)應(yīng)將包有紗布的壓舌板自臼齒間插入，以防咬傷舌頭；低頭側(cè)臥以防誤吸。

1.一般處理置病人于安靜暗室，專人護(hù)理，加用床圍欄防止跌傷142.控制抽搐

首次以25%硫酸鎂16~20ml加入5%葡萄糖20ml靜脈推注，大于10分鐘?；蚣尤?%葡萄糖100ml內(nèi)30分鐘滴入。再以25%硫酸鎂60ml溶于5%葡萄糖500ml，以1~2g每小時(shí)速度靜滴。

2.控制抽搐首次以25%硫酸鎂16~20ml加入5%葡萄糖15硫酸鎂的用藥護(hù)理

用藥方法

毒性反應(yīng)

注意事項(xiàng)

硫酸鎂的用藥護(hù)理用藥方法16用藥方法肌肉注射，注意使用長針頭行深部肌肉注射，也可加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激。靜脈用藥，可行靜脈滴注或推注。

用藥方法肌肉注射，注意使用長針頭行深部肌肉注射，也可加利多卡17毒性反應(yīng)硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，在用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。通常主張硫酸鎂的滴速以1g/h為宜，不超過2g/h。每日維持用量15～20g。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。

毒性反應(yīng)硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，在用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察其18注意事項(xiàng)膝反射必須存在呼吸不少于16次/分

尿量每24小時(shí)不少于600ml，或每小時(shí)不少于25ml，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10％的葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以解毒。10％的葡萄糖酸鈣10ml在靜脈推注時(shí)宜在3分鐘以上推完，必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)1次，但24小時(shí)內(nèi)不超過8次。

注意事項(xiàng)膝反射必須存在193.控制血壓

收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105~110mmHg時(shí)，可靜脈給予降壓藥。

降壓藥物首選降壓藥為肼屈秦（肼苯噠嗪），使用酚妥拉明泵，用藥期間，嚴(yán)密觀察血壓變化,如血壓下降過快或過低，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.控制血壓收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105~11204、脫水利尿

20%甘露醇250ml靜滴，以減輕腦水腫。必要時(shí)速尿20mg靜注。

4、脫水利尿20%甘露醇250ml靜滴，以減輕腦水腫。必215.糾正酸中毒

根據(jù)血?dú)夥治鼋o予適量碳酸氫鈉糾正酸中毒5.糾正酸中毒根據(jù)血?dú)夥治鼋o予適量碳酸氫鈉糾正酸中毒226、終止妊娠子癇抽搐控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。終止妊娠前注意給予足量硫酸鎂，妊娠終止后48小時(shí)內(nèi)多需繼續(xù)硫酸鎂治療。6、終止妊娠237、靜脈液體治療

一般以60ml/小時(shí)到不超過125ml/小時(shí)的速度輸注，除非有大量的液體丟失如嘔吐、腹瀉、出汗或分娩時(shí)大量失血。大量輸液增加了細(xì)胞外液的不良分布，因此也增加了腦水腫和肺水腫的危險(xiǎn)。

7、靜脈液體治療一般以60ml/小時(shí)到不超過125ml/小24發(fā)生子癇時(shí)有哪些急救護(hù)理措施

就地平臥松衣扣，側(cè)臥或頭偏向一側(cè)；轉(zhuǎn)移病人周圍物品；床欄保護(hù)觀察呼吸無時(shí)，立即CPR觀察呼吸有時(shí)，取下假牙，壓舌板放于上下臼齒間吸氧、環(huán)境安靜，禁食，抽搐時(shí)不可強(qiáng)壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中如有腦部疾?。好撍?，保護(hù)腦細(xì)胞，高熱時(shí)降溫如有全身性疾?。杭m正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，降血壓

發(fā)生子癇時(shí)有哪些急救護(hù)理措施就地平臥松衣扣，側(cè)臥或頭偏向一25病情介紹管守云女23歲，育齡婦女，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期30天，末次月經(jīng)2013年04月21日，預(yù)產(chǎn)期2014年02月06日。孕37+周一胎首產(chǎn)，下腹痛伴見紅5小時(shí)于1月16日8:30入院。孕期定期產(chǎn)前檢查，血壓偏高，既往有抽搐病史，否認(rèn)特殊病史。病情介紹管守云女23歲，育齡婦女，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期3026神志：不清，呼之不應(yīng)，不能配合治療生命體征：T36.6℃，P143次/分，

R：21次/分BP160/100mmHg面部：面色口唇甲床紫紺，牙關(guān)緊閉營養(yǎng)與體態(tài):中等體位:被動(dòng)體位護(hù)理體檢神志：不清，呼之不應(yīng)，不能配合治療護(hù)理體檢27護(hù)理體檢既往史：抽搐病史過敏史：無吸煙：無飲酒：無飲食：正常忌食：無睡眠：正常藥物輔助：無自理：中度依賴活動(dòng)：臥床不起護(hù)理體檢既往史：抽搐病史過敏史：無28?？魄闆r

宮高33㎝，腹圍94㎝，胎心140次/分，不規(guī)則宮縮。?？魄闆r宮高33㎝，腹圍94㎝，胎心140次/分29急診處理患者因抽搐一小時(shí)余由家屬送入我院，入院時(shí)神志模糊，仍為抽搐狀態(tài)，煩躁不安，口腔內(nèi)有血性分泌物。立即給予心電監(jiān)護(hù)，高頻吸氧，口咽通氣管開放氣道，吸痰，測(cè)手指末梢血糖：8.0mmol/L，開放靜脈通路BES500ml靜脈滴注，遵醫(yī)囑予以導(dǎo)尿,多科會(huì)診后急送入手術(shù)室急診剖腹產(chǎn)。急診處理患者因抽搐一小時(shí)余由家屬送入我院，入院時(shí)神志模糊，30護(hù)理問題有受傷的危險(xiǎn)——與發(fā)生抽搐有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)——與失血后抵抗力降低及分娩等因素有關(guān)

潛在并發(fā)癥——出血性休克

知識(shí)缺乏——缺乏妊高征及其相關(guān)方面的知識(shí)。護(hù)理問題有受傷的危險(xiǎn)——與發(fā)生抽搐有關(guān)31預(yù)期目標(biāo)1.產(chǎn)婦無受傷，皮膚完整。2.出院時(shí)，產(chǎn)婦無感染征象。3.產(chǎn)婦的血容量能盡快得到恢復(fù)，血壓，尿量，脈搏正常。4.產(chǎn)婦及家屬能了解該疾病的相關(guān)基本知識(shí)。積極配合治療與護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)1.產(chǎn)婦無受傷，皮膚完整。32護(hù)理措施1）協(xié)助醫(yī)生控制抽搐，遵醫(yī)囑用藥。2）專人護(hù)理，防止受傷，保持產(chǎn)婦呼吸道通暢，取出假牙，立即給氧，用開口器或于上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防咬傷唇舌。護(hù)理措施1）協(xié)助醫(yī)生控制抽搐，遵醫(yī)囑用藥。33護(hù)理措施3）減少刺激，以免誘發(fā)抽搐，室內(nèi)保持絕對(duì)安靜，以避免聲、光的刺激，一切治療活動(dòng)和護(hù)理操作盡量輕柔且相對(duì)集中，避免干擾患者。4）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切注意血壓，脈搏，呼吸，體溫，及尿量，記24小時(shí)出入量。護(hù)理措施3）減少刺激，以免誘發(fā)抽搐，室內(nèi)保持絕對(duì)安靜，以避免34心理護(hù)理1）溫和體貼的服務(wù)態(tài)度，關(guān)心愛護(hù)產(chǎn)婦及新生兒2）消除產(chǎn)婦及家屬的陌生感和恐懼感3）保持產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，避免過分激動(dòng)心理護(hù)理1）溫和體貼的服務(wù)態(tài)度，關(guān)心愛護(hù)產(chǎn)婦及新生兒35心理護(hù)理4）提倡丈夫，家人和護(hù)士多陪陪孕（產(chǎn)婦）在旁提供支持，并能幫助其以良好的心態(tài)承擔(dān)母親的角色5）解釋采取治療及護(hù)理措施的理由及目的，囑病人聽輕音樂、與人交流、以減輕緊張、憂慮的情緒。心理護(hù)理4）提倡丈夫，家人和護(hù)士多陪陪孕（產(chǎn)婦）在旁提供支持36預(yù)防措施1）加強(qiáng)高危門診的護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，特別是農(nóng)村和城郊尤其需要開展普及宣教工作。2）定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，應(yīng)測(cè)血壓、體重、查尿蛋白，發(fā)現(xiàn)高血壓應(yīng)向及家屬說明隱患，堅(jiān)持長期服藥，注意生活規(guī)律，控制食鹽，1周復(fù)查。預(yù)防措施1）加強(qiáng)高危門診的護(hù)理，做好衛(wèi)生宣教，特別是農(nóng)村和城37預(yù)防措施3）詳細(xì)詢問病史，對(duì)雙胎、羊水過多、妊高癥、妊娠合并慢性腎病等應(yīng)特別注意產(chǎn)前檢查，