醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策

張佩茹2012年2月一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展及特點(diǎn)和原則第一階段：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期第二階段：改革探索階段

(一）制度的發(fā)展改革歷程回顧“兩江”試點(diǎn)擴(kuò)大試點(diǎn)自發(fā)改革

出臺《決定》公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療2005年建立城市醫(yī)療救助制度（一）制度的發(fā)展我國“三橫三縱”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系三橫—制度主體包括：職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三縱—城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型的農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得的成績：“三從三到”制度從無到有覆蓋面從小到大保障水平從低到高（一）制度的發(fā)展覆蓋面從小到大

1998年國務(wù)院出臺《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》

2010年10月28日國家頒布了《社會保險(xiǎn)法》，2011年7月1日正式實(shí)施。

（一）制度的發(fā)展（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)1、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的廣泛性2、醫(yī)療保險(xiǎn)公平性的體現(xiàn)形式3、醫(yī)療保險(xiǎn)社會化服務(wù)的特殊性4、基金追求年度當(dāng)期平衡5、醫(yī)療保險(xiǎn)不但是醫(yī)療基金籌集者，也是醫(yī)療服務(wù)最大供款者，承擔(dān)著雙重的責(zé)任和義務(wù)。多層次醫(yī)療保障體系公務(wù)員補(bǔ)助商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)特殊人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體

托底

（三）多層次保險(xiǎn)體系1、職工應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療費(fèi)。2、目前管理形式是屬地管理（市級統(tǒng)籌正在推進(jìn)）。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合模式。4、以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、支付管理1、繳費(fèi)比例

由用人單位和職工共同繳納。單位繳納一般在6%左右，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高也在不斷調(diào)整（各統(tǒng)籌地區(qū)自己制定，大概全國平均占到職工工資總額的7.6%左右）；個(gè)人繳費(fèi)比例是2%。達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定的年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)到國家規(guī)定年限（一般統(tǒng)籌地區(qū)都掌握在女的25年，男的30年）。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳2、繳費(fèi)基數(shù)單位繳納部分以上年度職工工資總額按比例繳納，職工按本人上年度工資收入的2%繳納；職工工資收入高于上年度職工平均工資300%及其以上的，個(gè)人繳納按上年度職工平均工資300%作為基數(shù)；低于上年度平均工資60%，以上年度職工平均工資的60%為基數(shù)。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳2、繳費(fèi)基數(shù)核定繳費(fèi)基數(shù)的依據(jù)：按國家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。凡是國家統(tǒng)計(jì)局有關(guān)文件沒有明確規(guī)定不作為工資收入統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目，均應(yīng)作為社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（勞社險(xiǎn)中心函【2006】60號）。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳3、醫(yī)保費(fèi)收繳核算管理

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)行收支兩條線?；鸺{入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，按險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算。執(zhí)行國家統(tǒng)一的《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會保險(xiǎn)會計(jì)制度》。征繳收入上繳財(cái)政專戶，支出撥付按計(jì)劃申請財(cái)政，批準(zhǔn)撥付。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳3、醫(yī)保費(fèi)收繳核定管理

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收我省基本是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收，實(shí)現(xiàn)形式是銀行轉(zhuǎn)賬、網(wǎng)銀等方式（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不直接收取現(xiàn)金），繳至收入戶。收入戶余額按約定時(shí)限上繳財(cái)政專戶，原則上年末年無余額。收入戶除上繳財(cái)政專戶外，原則上只收不支。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳3、醫(yī)保費(fèi)收繳核定管理銀行計(jì)息辦法在國發(fā)【1998】44號里做出明確規(guī)定：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；財(cái)政專戶的沉淀資金比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳3、醫(yī)保費(fèi)收繳核定管理按社保法的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定申報(bào)的，按照該單位上月繳費(fèi)額的百分之一百一十確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；未按時(shí)足額繳納的，責(zé)令限期補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳3、醫(yī)保費(fèi)收繳核定管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。

個(gè)人賬戶是由個(gè)人繳納的2%部分，和單位繳納部分按年齡與一定比例劃入（一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右）。一般個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用。個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付執(zhí)行三個(gè)目錄《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的各種用藥；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》的各種診療；《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的支付標(biāo)準(zhǔn)》的各種醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶以外的部分建立統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。統(tǒng)籌基金用于支付參保人員住院和急診搶救發(fā)生的超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用中除個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的費(fèi)用；參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（藥店）直接結(jié)算。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算按結(jié)算辦法執(zhí)行。付費(fèi)方式：按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、定額管理等方式。結(jié)算后的費(fèi)用按協(xié)議留有一定比例的保證金，其余部分，按月支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)存的保證金待年終考核后返還。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的有：1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理統(tǒng)籌基金支付時(shí)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。一般設(shè)有起付線，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別區(qū)分，具體起付標(biāo)準(zhǔn)各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)各自情況制定。省本級標(biāo)準(zhǔn)如下：一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為：在職500元、650元、800元；退休為400元、550元、700元。自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)以上再進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付，支付時(shí)再按支付額度負(fù)擔(dān)一定自負(fù)比例。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理以省直為例起付標(biāo)準(zhǔn)以上在職人員統(tǒng)籌基金支付5000元以內(nèi)的：一、二、三級醫(yī)院分別為18%、20%、22%；5000元以上至10000元的：一、二、三級醫(yī)院分別為13%、15%、17%；10000元以上至基本醫(yī)療最高支付線以內(nèi)：一、二、三級醫(yī)院分別為為8%、10%、12%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例比在職人員低3%。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理異地人員、在職常駐異地人員目前暫實(shí)行異地定點(diǎn)管理，按月由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院（轉(zhuǎn)外地）的費(fèi)用在個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上有一些提高。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位實(shí)施協(xié)議管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議，追究違約責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，報(bào)請上級部門取消其定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（一）不核實(shí)患者是否屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員，造成冒名頂替就醫(yī)的；（二）采用掛名住院、編造病例、住院病例與住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表不符的；（三）串換診療項(xiàng)目和藥品，將不符合規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品列入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)范圍的；（四）推諉病人的；（五）違反診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定亂收費(fèi)的；（六）檢查、治療、用藥與病情不相關(guān)的；（七）利用工作之便搭便車開藥的；（八）不配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的；（九）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的。

三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

《社會保險(xiǎn)法