心血管科-優(yōu)勢病種路徑及診療方案修訂-東方醫(yī)院林謙2015.9.24

優(yōu)勢病種診療方案及臨床路徑修訂

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院林謙心悸（心律失常-室性早搏）診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T19-2008）。自覺心中跳動，驚慌不安，不能自主，可見結(jié)脈、代脈、促脈等脈象。常有情志剌激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒、咖啡、濃茶等誘發(fā)因素。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學(xué)會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學(xué)會（APHRS）聯(lián)合發(fā)布“室性心律失常專家共識”。修訂要點：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照最新2014年“室性心律失常專家共識”進(jìn)行了修訂；診斷不再展開詳述；診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)，指南，共識，協(xié)作組共識。

(二)證候診斷1.心虛膽怯證：心悸，善驚易恐，坐臥不安，如恐人將捕之，多夢易醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。2.氣陰兩虛證：心悸，氣短，體倦乏力，少寐多夢，心煩，自汗盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。3.心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)代。4.心陽不振證：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，形寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力。5.痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。6.氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩脈細(xì)弦。修訂要點：主要證型：結(jié)合臨床實踐和協(xié)作組或?qū)＜夜沧R修訂部分證型，并體現(xiàn)病證結(jié)合；證型排序：主次、頻次、逐漸加重。

二、治療方案(一)辨證論治1.心虛膽怯證治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神⑴推薦方藥：安神定志丸加減。人參、茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、龍齒（先煎）、天冬、生地黃、熟地黃、五味子、肉桂。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。⑵針刺治療①體針選穴：內(nèi)關(guān)、神門、郄門、厥陰俞、膻中、心俞、膽俞；操作：毫針刺，平補(bǔ)平瀉。一日一次，十次一療程。②耳針選穴：交感、神門、心、脾、肝、膽、腎。方法：每次選4～5穴，輕刺激?；蛴脫遽樆蛲醪涣糇奄N耳穴。

⑶中藥泡洗技術(shù)

根據(jù)患者證候特點選用鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神中藥或隨證加減，煎煮后洗按足部，每日1~2次，每次15~30分鐘，水溫宜小于42°C，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。⑷飲食療法

宜進(jìn)食安神定志的食品，如：紅棗、蓮子、桂圓、百合、小麥、糯米等。食療方：桂圓蓮子粥。

2.氣陰兩虛證

治法：益氣養(yǎng)陰，安神定志。

⑴推薦方藥：生脈散加味。人參，麥門冬，五味子，黃精，百合、天門冬，生地，茯神，遠(yuǎn)志，石菖蒲，龍齒（先煎）

⑵針刺治療

①體針

選穴：內(nèi)關(guān)、神門、郄門、厥陰俞、膻中、足三里、關(guān)元、三陰交；

操作：毫針刺，平補(bǔ)平瀉。一日一次，十次一療程。

②耳針選穴：交感、神門、心、脾、肝、膽、腎。方法：每次選4～5穴，輕刺激?；蛴脫遽樆蛲醪涣糇奄N耳穴。⑶中藥泡洗技術(shù)根據(jù)患者證候特點選用益氣養(yǎng)陰，安神定志中藥或隨證加減，煎煮后洗按足部，每日1~2次，每次15~30分鐘。⑷飲食療法宜進(jìn)食益氣養(yǎng)陰的食品，如：紅棗、蓮子、桂圓、山藥、黑木耳、瘦肉、魚肉等。食療方：皮蛋瘦肉粥、桂圓山藥羹。3.心脾兩虛證……4.心陽不振證……5.痰火擾心證……6.氣滯血瘀證……修訂要點：以分型統(tǒng)各種治療方法：如針灸不同穴位、針法，中藥泡洗不同藥物組成；中成藥以功能主治為主，不涉及具體藥物；參照國家局方案，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實踐細(xì)化。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1.穴位注射療法取穴：內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)。藥物：用維生素B1或維生素B12注射液，每穴注射0.5ml。方法：穴位常規(guī)消毒，選用5ml或1ml注射器。針尖垂直刺入內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)穴，上下提插2～3次，有酸脹感后，每穴注入維生素B1或維生素B12注射液，每穴注射0.5ml。隔日1次，3次為1個療程。2.推拿療法：取穴上脘、中脘、下脘、神厥、關(guān)元、足三里、陽陵穴等。每日1次，12天1個療程。3.八段錦：每日1次，12天1個療程。（三）運動：配合有氧運動以調(diào)息。修訂要點：適用于所有證型的中醫(yī)特色技術(shù)；名稱按照“中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊2013普及版”規(guī)范應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語；倡導(dǎo)應(yīng)用，但要實事求是，不可盲目應(yīng)用甚至濫用。（四）西藥治療詳細(xì)采集病史，進(jìn)行臨床查體，心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢查，評估病情嚴(yán)重程度，如患者頻發(fā)室性早搏（≥7200/24h），合并結(jié)構(gòu)性心臟病，或心臟擴(kuò)大，或心力衰竭，以及復(fù)雜性室性早搏（存在多源、成對室早或陣發(fā)室性心動過速，或在急性心肌梗死或QT延長的基礎(chǔ)上存在RonT室早）者，可參照2014年歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學(xué)會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學(xué)會（APHRS）聯(lián)合發(fā)布“室性心律失常專家共識”合并應(yīng)用抗心律失常藥物。修訂要點：明確應(yīng)用原則及主要藥物類別，不必詳述；不可一概歸于“基礎(chǔ)治療”或“對癥治療”；如有介入治療或手術(shù)治療需單獨列出。三、護(hù)理調(diào)攝要點飲食：忌食辛辣刺激性食品，忌肥甘厚膩之品。戒煙忌酒，限制茶、咖啡等飲品。情志調(diào)理：重視情志護(hù)理，避免情志刺激。修訂要點：內(nèi)容：起居、情志、飲食、用藥等，相關(guān)內(nèi)容無特殊亦可缺如；情志、飲食共性內(nèi)容；可參照《國家中醫(yī)藥管理局護(hù)理重點專科中醫(yī)護(hù)理方案》。

四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.中醫(yī)證候療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。⒉西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1979年全國中西結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《常見心律失常病因、嚴(yán)重程度及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效：室早完全不發(fā)作或偶有發(fā)作（ECG示＜5次/分，DCG示＜30次/小時）。有效：室早發(fā)作減少60%以上（時間和次數(shù)）。無效：達(dá)不到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)者。（二）評價方法1.中醫(yī)證候評價：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評價。2.西醫(yī)療效評價：按照西醫(yī)療效評價標(biāo)準(zhǔn)以自身癥狀積分及動態(tài)心電圖的結(jié)果評價。3.生活質(zhì)量評價：基于病人結(jié)局報告的PRO量表及生活質(zhì)量量表（SF-36健康簡表）評分進(jìn)行評價。心悸（心律失常-室性早搏）中醫(yī)臨床路徑一、心悸（心律失常-室性早搏）編碼疾病名稱及編碼：心悸（TCD編碼：BNX010）心律失常-室性早搏（ICD-10編碼：I49.302）二、臨床路徑檢索方法TCD編碼：BNX010ICD-10編碼：I49.302三、心悸（心律失常-室性早搏）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為心悸 （TCD編碼：BNX010）西醫(yī)診斷：第一診斷為心律失常-室性早搏（ICD-10編碼：I49.302）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T19-2008）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年歐洲心律協(xié)會（EHRA）、美國心律學(xué)會（HRS）和亞太心臟節(jié)律學(xué)會（APHRS）聯(lián)合發(fā)布“室性心律失常專家共識”。2.證候診斷參照“國家中醫(yī)重點?？茀f(xié)作組心悸（心律失?！倚栽绮┰\療方案”。心悸（心律失常-室性早搏）臨床常見證候：心虛膽怯證氣陰兩虛證心脾兩虛證

心陽不振證痰火擾心證

氣滯血瘀證修訂要點：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照最新2014年“室性心律失常專家共識”進(jìn)行了修訂；主要證型：結(jié)合臨床實踐和協(xié)作組或?qū)＜夜沧R修訂部分證型，體現(xiàn)病證結(jié)合；證型排序：主次、頻次、逐漸加重。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)重點?？茀f(xié)作組心悸（心律失?！倚栽绮┰\療方案”（見附件）。1、診斷明確，第一診斷為心悸（心律失常-室性早搏）。2、患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時間≤14天修訂要點：根據(jù)臨床實際，將標(biāo)準(zhǔn)治療時間由28天更改為14天，使更切合臨床。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1．第一診斷必須符合心悸（TCD編碼：BNX010）和心律失常-室性早搏（ICD-10編碼：I49.302）的患者。2．24小時室性早搏總數(shù)小于10000次，或24小時室性早搏總數(shù)小于總心搏數(shù)的10%。3．患者同時具有其它疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進(jìn)入本路徑。修訂要點：入徑標(biāo)準(zhǔn)盡可能具體并切合臨床實際。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）檢查項目1．必需的檢查項目心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲、胸部X線片；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、甲功五項、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)、肝功能、腎功能、血脂、血糖。2．可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如心臟電生理檢查、心肌核素掃描或心臟核磁、冠狀動脈CTA、凝血功能等。修訂要點：檢查項目原則上不超過同病種西醫(yī)路徑中檢查項目；重點檢查項目按對疾病診斷及鑒別診斷的重要性排序。（八）治療方法1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）心虛膽怯證：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神；（2）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰，安神定志；（3）心脾兩虛證：健脾養(yǎng)心，安神定志；（4）心陽不振證：溫補(bǔ)心陽，安神定悸；（5）痰火擾心證：清熱化痰，寧心安神；（6）氣滯血瘀證：理氣活血，解郁安神。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3.其它中醫(yī)特色治療根據(jù)病情需要選擇各?？婆R床驗證有效的特色療法，如（1）針刺治療：體針療法，耳針療法（2）中藥泡洗技術(shù)（3）穴位注射療法（4）推拿療法（5）八段錦4.飲食療法5.運動療法6.西藥治療7.護(hù)理：起居、飲食、情志方面護(hù)理措施。修訂要點：各個治療方法按方法不同排序，與方案中由證型統(tǒng)領(lǐng)不同。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1、病情穩(wěn)定，心悸、胸悶、氣短等主要癥狀改善或消失；2、動態(tài)心電圖有改善；（十）有無變異及原因分析1．病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2．合并有其它系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。3．治療過程中發(fā)生了病情加重，24小時室性早搏數(shù)大于10000次，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。修訂要點：出徑標(biāo)準(zhǔn)盡可能具體并切合臨床實際。心悸（心律失常-室早）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為心悸（心律失?！以纾?/p>

患者姓名：

性別：

年齡：

住院號：

發(fā)病時間：

年

月

日

時

分

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤14天

實際住院日：

天心衰?。孕牧λソ撸┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（張伯禮主編，人民衛(wèi)生出版社2012年出版）。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2014年發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南》。修訂要點：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》進(jìn)行了修訂；診斷不再展開詳述；診斷標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)，指南，共識，協(xié)作組共識。（二）證候診斷：參考2014年發(fā)布的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》1、慢性穩(wěn)定期（1）氣虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸。倦怠懶言，活動易勞累;自汗;語聲低微;面色/口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體不胖不瘦，苔白，脈沉、細(xì)或虛無力。（2）氣陰兩虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸?？诳?咽干、自汗/盜汗、手足心熱、面色/口唇紫暗。舌質(zhì)暗紅或紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體瘦，少苔，或無苔，或剝苔，或有裂紋，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。（3）陽氣虧虛血瘀證：氣短/喘息、乏力、心悸。怕冷和/或喜溫、胃脘/腹/腰/肢體冷感、冷汗、面色/口唇紫暗。舌質(zhì)紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡(luò)迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無力。臨床癥見咳嗽/咯痰、胸滿/腹脹、面浮/肢腫、小便不利，舌苔潤滑，或膩，或有滑脈，為兼有痰飲證。2、急性加重期急性加重期患者多在上述基本證型基礎(chǔ)上出現(xiàn)陽虛水泛、水飲凌心甚至喘脫、或痰濁壅肺。（1）陽虛水泛證：喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，肢腫，舌質(zhì)淡暗，苔白水滑，脈細(xì)促。（2）陽虛喘脫證：喘息不得臥，煩躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢腫，舌淡暗苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無力。（3）痰濁壅肺證：咳喘痰多，心悸，動則尤甚，或發(fā)熱、惡寒，尿少肢腫，或頸脈怒張，舌暗或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)滑。修訂要點：主要證型：參照2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》規(guī)范證型；證型排序：主次、頻次、逐漸加重；疾病分期不同，證型亦有變化。二、治療方案（一）辨證論治1．慢性穩(wěn)定期（1）氣虛血瘀證治法：補(bǔ)益心肺、活血化瘀①推薦方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。②中醫(yī)泡洗技術(shù)：選用益氣、活血中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15-30分鐘，水溫宜在37-40℃，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。③飲食療法：飲食宜甘溫，忌生冷厚膩之品。宜食補(bǔ)益心肺、活血化瘀之品，如蓮子、大棗、蜂蜜、花生等?？蛇x食紅糖銀耳羹等。（2）氣陰兩虛血瘀證……（3）陽氣虧虛血瘀證……修訂要點：以分型統(tǒng)各種治療方法：如中藥泡洗不同藥物組成；中成藥以功能主治為主，不涉及具體藥物；參照國家局方案，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)臨床實踐細(xì)化。2．急性加重期（1）陽虛水泛證治法：溫陽利水，瀉肺平喘推薦方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。熟附子、白術(shù)、白芍、豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、葶藶子、炙甘草、地龍、桃仁、煅龍骨、煅牡蠣等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）陽虛喘脫證治法：回陽固脫推薦方藥：參附龍牡湯加味。人參、炮附子、煅龍骨、煅牡蠣、干姜、桃仁、紅花、紫石英、炙甘草等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（3）痰濁壅肺證……修訂要點：急性加重期較少用其他中醫(yī)特色療法。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。（1）灸法：選取氣海、關(guān)元、神闕、足三里等穴位隨證加減，可使用艾灸盒，每次約20-30分鐘，日一次。（2）穴位貼敷：以白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等作為基本處方，粉碎研末后加姜汁調(diào)勻做在專用貼敷膜上；選取心俞、內(nèi)關(guān)、神闕、膻中、肺俞、關(guān)元、足三里等穴位。患者取坐位，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位，4～12ｈ后取下即可。修訂要點：適用于所有證型的中醫(yī)特色技術(shù)；名稱按照“中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊2013普及版”規(guī)范應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語；倡導(dǎo)應(yīng)用，但要實事求是，不可盲目應(yīng)用甚至濫用。

（三）運動康復(fù)：參考《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》，可根據(jù)患者心臟評估結(jié)果采用走步、踏車、爬樓梯、太極拳等方法。（四）西藥治療

根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南》規(guī)范應(yīng)用利尿劑、ACEI（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類等藥物。同時積極控制危險因素和合并癥，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等。修訂要點：明確應(yīng)用原則及主要藥物類別，不必詳述；不可一概歸于“基礎(chǔ)治療”或“對癥治療”；如有介入治療或手術(shù)治療需單獨列出。三、護(hù)理調(diào)攝要點1.飲食調(diào)理：適宜低鹽、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；對水腫者，限制水和鈉鹽的攝入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。2.情志調(diào)理（1）重視情志護(hù)理，避免情志刺激。（2）加強(qiáng)疾病常識宣教，正確認(rèn)識疾病，學(xué)會心理的自我調(diào)節(jié)，避免焦慮、緊張、抑郁、恐懼等不良情緒，保持心情舒暢。修訂要點：內(nèi)容：起居、情志、飲食、用藥等，相關(guān)內(nèi)容無特殊亦可缺如；情志、飲食共性內(nèi)容；可參照《國家中醫(yī)藥管理局護(hù)理重點?？浦嗅t(yī)護(hù)理方案》。四、療效評價（一）療效評價標(biāo)準(zhǔn)1．臨床近期治愈：心功能糾正至I級、癥狀、體征基本消失。2．顯效：心功能進(jìn)步2級以上，癥狀體征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分鐘步行試驗等指標(biāo)明顯改善。3．有效：心功能進(jìn)步1級，癥狀體征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分鐘步行試驗等指標(biāo)有所改善。4．無效：心功能無明顯變化，或加重、或死亡。（二）評價方法根據(jù)患者入