危重病DIC的診治進(jìn)展

危重病DIC的診治進(jìn)展一、概述(1)DIC的定義：是由多種致病因素引起的一種病理過程和臨床出血綜合征，也是許多疾病發(fā)展過程中的一種中間病理狀態(tài)。(2)DIC的病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗性減少，繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)。(3)DIC的臨床特點(diǎn)：

①微循環(huán)障礙──休克②出血傾向

③血栓栓塞④臟器功能障礙

⑤微血管性溶血二、病因感染、創(chuàng)傷、病理產(chǎn)科的綜合征三類疾病占DIC病因的70％表1：易引起DIC的常見病因

凡能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織損傷、紅細(xì)胞、血小板或白細(xì)胞損傷，以及有促凝物質(zhì)進(jìn)入血流等任何一種因素，都可激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，因而就有可能發(fā)生DIC。三、發(fā)病機(jī)理：可分為三類(1)組織凝血活酶大量入血：如暴發(fā)型肝炎、急性早幼粒白血病、癌組織破壞和產(chǎn)科DIC。(2)白細(xì)胞(尤其是單核細(xì)胞)產(chǎn)生的組織因子誘發(fā)DIC：如敗血癥、全身嚴(yán)重病毒感染性疾病。(3)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝機(jī)制的減低和損傷：如血栓調(diào)節(jié)蛋白和肝素樣物質(zhì)含量的減低等。

近代的概念認(rèn)為，對DIC起主導(dǎo)作用的是外源性誘發(fā)因素，任何原因引起組織凝血活酶(TTP)被釋放或被激活都可能引起DIC表2：瀑布學(xué)說凝血過程修正圖血管受損啟動階段放大階段交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白單體TFVIIaTFPIVIIa/TFXⅡⅡaXⅡ→XⅡaXIIaIX─→IXaXaplVaXia←XIp1VⅢaDIC病理生理仍劃分為三個時期：①高凝血期②消耗性低凝血期③繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期DIC病理學(xué)檢查特征是：①纖維蛋白血栓形成②多發(fā)性出血③休克。四、診斷與鑒別診斷(1)臨床表現(xiàn)：DIC的癥狀和體征具有高度的可變性，其中出血及彌散性血栓形成為主要特征。

DIC的基本癥狀有：出血、低血壓或休克、栓塞和溶血表3DIC特殊特征在急性DIC病人，平均至少同時具有3個無關(guān)部位的出血，并提示有診斷價(jià)值。表四DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂

近年來不少學(xué)者將DIC前的高凝狀態(tài)稱為DIC前狀態(tài)(Per－DIC)即：存在DIC的誘發(fā)因素和凝血－纖溶異常，但尚未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)，識別Per－DIC對臨床治療很重要，需借助實(shí)驗(yàn)室檢查。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查①消耗性凝血障礙(凝血因子減少)的檢查a.血小板計(jì)數(shù)減少；b.凝血酶原時間延長；c.纖維蛋白原定量減少；d.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量及活性降低：診斷和監(jiān)測急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵試驗(yàn)。e.

血漿因子Ⅷ：C活性降低。②繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及纖維蛋白降解產(chǎn)物的測試a.纖溶酶原含量減少及活性降低；b.纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)明顯增多：僅表示有血漿素(纖溶酶)的存在；c.3P試驗(yàn)陽性、3P試驗(yàn)陽性對DIC診斷有幫助，但陰性不能排除DIC；d.乙醇膠試驗(yàn)陽性。e.D－2聚體水平升高：D－2聚體是絞鏈纖維蛋白降解的產(chǎn)物，對診斷DIC較FDP測定更有特異性。③DIC和Per－DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)志物a.反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)志物：血管性血友病因子(VWF)、前列環(huán)素(PGI2)、組織因子(TF)、內(nèi)皮素(ET)等。b.反映血小板激活分子標(biāo)志物：

β－血小板球蛋白(β－TG)、血小板因子－4(PF－4)、血小板顆粒膜蛋白(CMP140)c.反映凝血纖溶酶激活的分子標(biāo)志物：凝血酶原活化肽(F2／F1＋F2)、FDP、D－2聚體，纖維蛋白肽A(FPA)d.活化的凝血纖溶因子－抑制復(fù)合物：凝血酶－抗凝血酶Ⅲ(TAT)復(fù)合物、纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)①

Per－DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：符合以下3項(xiàng)以上的異常a.TF活性陽性；b.

纖維蛋白單體(FM)試驗(yàn)陽性；c.FPA(纖維蛋白肽)增多；d.TAT增高；e.FPBβ15、42增高；f.PIC增高；g.D－2聚體增高一倍以上；h.AT－Ⅲ減少；i.APTT縮短；

j.

血栓彈力圖出現(xiàn)凝血亢進(jìn)。②DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1995)年制定Ⅰ.臨床表現(xiàn)a、存在易引起DIC的基礎(chǔ)?。籦、有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征Ⅱ、實(shí)驗(yàn)室檢查a、主要診斷指標(biāo)，同時有下列三項(xiàng)以上異常；①血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L或呈進(jìn)行性下降(肝病、白血病患者血小板可低于50×109/L)；或有下述二項(xiàng)以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高：β-TG、PF4、TXB2、GMP140。②

血漿纖維蛋白原含量〈1.5g/L或進(jìn)行性下降；或超過4g/L(白血病及其他惡性腫瘤〈1.8g/L、肝病〈1.0g/L)③3P實(shí)驗(yàn)陽性或血漿FDP〉20mg/L(肝病FDP〉60mg/L)或D－2聚體水平升高(陽性)④

PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)變化(肝病者PT延長5秒以上)⑤纖溶酶原含量及活性降低⑥

AT－Ⅲ含量及活性降低(不適用于肝病)⑦血漿因子Ⅷ：C活性低于50％(肝病必備)b、疑難病例應(yīng)有下列一項(xiàng)以上異常①Ⅷ：C降低；VWF：Ag升高；Ⅷ：C/VWF:Ag比值降低；②血漿TAT濃度升高，或凝血酶原碎化1.2(F1.2)水平升高；③PIC濃度升高；④FPA水平偏高。（4）、鑒別診斷

臨床常需急性DIC鑒別的疾病有：A.重癥肝病：無血栓表現(xiàn)，3P試驗(yàn)陰性，F(xiàn)DP正常。B.原發(fā)性纖溶：罕見，無血小板驟減和大量凝血因子消耗。C.血栓性血小板減少性紫癜：透明血栓、血栓中無紅、白紅胞、PT、FIB正常。五、治療（1）、原發(fā)病治療：按不同病因、不同情況給予處理；（2）、抗血小板凝集及疏通微循環(huán)藥物應(yīng)用①潘生?。撼扇?00～200mg/次iv或ivgttQ6h，兒童10mg/kg/日②低分子右旋糖酐：成人＜1000ml/日ivgtt（3）、抗凝治療：是治療DIC的主要手段病人持續(xù)出血或在行停止或減弱激發(fā)病理變化的治療4小時后仍有明顯血管內(nèi)凝血征象，即為抗凝治療指征。①、肝素──抗凝治療首選

用量分級：微劑量：10～25mg/d小劑量：50～120mg/d中劑量：121～300mg/d大劑量：〉300mg/d超劑量：〉500mg/d用法a、間歇滴注法：0.5～1mg/kg/次(1mg＝125u)

首次4000～6000u，ivgtt30～60分鐘滴完Q4－6h

緊急時可稀釋后靜注。b、持續(xù)滴注法：首劑50mg，以后每24小時用100～200mg加入葡萄糖持續(xù)緩慢滴注。c、小劑量治療：1萬～2.5萬u/日(500～1000u/h)，間歇iv或持續(xù)滴注，或：6000～12000u/d，或：500u/次ivQ2h。

其優(yōu)點(diǎn)：可較長時間用藥；不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測；防止輸液過多和出血的副作用。d、微量治療：500u(250～750u)/次ivQ6h。e、低分子量肝素(LWMHS)治療：特異性的與Ⅹ