心力衰竭的治療 迷信指南還是相信自己

心衰的治療

—迷信指南還是相信自己？楊慶四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科男性，37歲，農(nóng)民。反復(fù)活動后心累、氣促3年，復(fù)發(fā)1周，加重1天患者于3年前于感冒后出現(xiàn)活動后氣緊，經(jīng)自服感冒藥后好轉(zhuǎn)。后多次于受涼后發(fā)生活動后氣緊，并逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（具體不祥）治療后好轉(zhuǎn)。1周前，患者再次受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時達(dá)38.5℃，伴咳嗽，氣促，及雙下肢水腫。1天前癥狀明顯加重伴不能平臥。為求診治入院。患病以來，精神較差，飲食不佳，小便有所減少。T：37.3℃P：150次/分，R：28次/分BP：100/68mmHg氧飽和度：92%端坐位，呼吸急促。頸靜脈充盈，肝頸征陽性。雙肺中下份濕鳴明顯，較對稱，未聞及干鳴音。心界叩診不清，似無明顯長大，心率150次/分，余心臟聽診不理想。腹軟，肝界長大，肋下2cm肝下5cm。雙下肢水腫心電圖示心動過速（多為竇性）病人心力衰竭診斷是否明確？DefinitionofHFHeartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.ThecardinalmanifestationsofHFaredyspneaandfatigue,whichmaylimitexercisetolerance,andfluidretention,whichmayleadtopulmonarycongestionandperipheraledema.ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult按指南定義，心力衰竭診斷應(yīng)該明確活動后氣促不能平臥呼吸急促，端坐呼吸雙下肺對稱濕鳴頸靜脈充盈，肝大肝頸征陽性，雙下肢水腫按ACC/AHA2005Guideline

該心力衰竭屬于何期？—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdultC期慢性心力衰竭的治療—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult下列藥物應(yīng)避免使用抗心律失常藥物onlyamiodaroneanddofetilidehavebeenshownnottoadverselyaffectsurvival.鈣通道阻滯劑onlythevasoselectiveoneshavebeenshownnottoadverselyaffectsurvival非甾體類抗炎藥正性肌力藥物—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult按照指南，對該病人的治療適用利尿劑ACEIorARBβ－阻滯劑洋地黃安體舒通口服硝酸鹽制劑＋肼苯噠嗪不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類（尚可，但短效增加死亡率）非甾體類抗炎藥正性肌力藥物問題：一、按照剛才的方法，能夠解決病人的問題嗎？二、大家熟悉的強(qiáng)心（正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、米力農(nóng)等），利尿，擴(kuò)血管治療（靜脈硝酸鹽制劑、硝普鈉等）是錯了的嗎？如果錯了，那為什么到現(xiàn)在有時使用還行之有效？仔細(xì)閱讀指南，可以看到ItspecificallydidnotconsideracuteHF,whichmightmeritaseparatesetofguidelinesandisaddressedinpartintheACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithST-ElevationMyocardialInfarctionandtheACC/AHA2003UpdateoftheGuidelinesfortheManagementofUnstableAnginaandNon-STElevationMyocardialInfarction.—ACC/AHA2005GuidelinefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdultESCGuidelines2005

GuidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailureDefinitionofAHFAcuteheartfailureisdefinedastherapidonsetofsymptomsandsignssecondarytoabnormalcardiacfunction.Itisoftenlifethreateningandrequiresurgenttreatment.針對急性心衰的治療

我們印象中的藥物嗎啡利尿血管擴(kuò)張劑（靜脈硝酸鹽制劑、硝普鈉等）ACEIorARB洋地黃正性肌力藥物指南對嗎啡的評價ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure指南對血管擴(kuò)張劑的評價指南對ACEI的評價ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure指南對利尿劑的評價ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure指南對洋地黃的評價ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure指南對正性肌力藥物的評價ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure應(yīng)避免使用的藥物鈣通道阻滯劑β－阻滯劑指南對β－阻滯劑的評價ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure指南對鈣通道阻滯劑的評價ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure按照該指南，對該病人的治療適用利尿劑擴(kuò)血管制劑洋地黃正性肌力藥物嗎啡？不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類β－阻滯劑ACEIorARB嗎啡？ESCGuidelines2005

Guidelinesonthediagnosisandtreatmentofacuteheartfailure問題：適用的藥物對該病人是否真的有益？不適用的藥物是否真的不適用，是否也有好處？一個明確的心衰患者，不明確其病因

P：150次/分，R：28次/分BP：100/68mmHgSO2：92%

實際使用下列藥物對患者的利弊嗎啡3mgiv呼吸抑制，血壓下降？速尿20mgiv電解質(zhì)紊亂？西地蘭0.2mgiv心律失常？硝酸甘油50mg/50ml泵入低血壓？心率變快？多巴酚丁胺100mg/50ml泵入心率變更快？最安全的藥物是什么？利尿后數(shù)小時，患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)。心率降低到120次/分。呼吸20次/分。氧飽和度上升至正常。肺部羅音好轉(zhuǎn)。此時聽到S1增強(qiáng)，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期雜音二尖瓣狹窄診斷明確，如何處理？ACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatients

WithValvularHeartDisease病人沒錢！ACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatients

WithValvularHeartDisease指南中對藥物的評述Nomedicaltherapywillspecificallyrelievethefixedobstruction.Betablockersorheartrate–regulatingcalciumchannelblockers,maybeofbenefitinpatientsinsinusrhythmwhohaveexertionalsymptomsifthesesymptomsoccurwithhighheartrates.Saltrestrictionandintermittentadministrationofadiureticareusefulifthereisevidenceofpulmonaryvascularcongestion.DigitalisdoesnotbenefitpatientswithMSinsinusrhythmunlessthereisLVorRVdysfunction瓣膜病心衰同平時大多數(shù)人心目中認(rèn)為的心衰治療可能并不一樣慢性心衰指南

藥物使用指征適用利尿劑ACEIorARBβ－阻滯劑洋地黃安體舒通口服硝酸鹽制劑＋肼苯噠嗪不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類（尚可，但短效增加死亡率）非甾體類抗炎藥正性肌力藥物二尖瓣狹窄病人藥物使用指征適用利尿劑β－阻滯劑鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類不適用ACEIorARB洋地黃鈣通道阻滯劑二氫吡啶類正性肌力藥物適用利尿劑擴(kuò)血管制劑洋地黃正性肌力藥物嗎啡？不適用鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類二氫吡啶類β－阻滯劑ACEIorARB嗎啡？急性心衰指南

藥物使用指征二尖瓣狹窄病人藥物使用指征適用利尿劑鈣通道阻滯劑二氫吡啶類β－阻滯劑嗎啡？不適用鈣通道阻滯劑二氫吡啶類洋地黃擴(kuò)血管制劑正性肌力藥物ACEIorARB為何二尖瓣狹窄的心衰治療原則與一般心衰不一樣？如何減少左房內(nèi)壓，如何讓更多的血液進(jìn)入左室？舒張期越短，左室充盈時間越短，左房內(nèi)壓力越高增加舒張期的方法：減慢心率減慢竇性心率β－阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑減慢房顫、房撲的心室率β－阻滯劑非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑洋地黃胺碘酮β－阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的負(fù)性肌力作用是否有害此時左室充盈不足，左室既無前負(fù)荷增加，亦無后負(fù)荷增加，左室收縮功能正常降低一下又何妨？洋地黃一般不能降低竇性心率，在竇性心律的二狹病人中不宜使用此時的左心衰不等于左室衰竭，無需強(qiáng)心右室收縮力增加使肺內(nèi)血流增加，肺水腫幾率可能增加增加心室負(fù)擔(dān)，增加氧耗量同理，正性肌力藥物不宜使用二氫