病案質量控制與評價制度病案編碼制度住院病案首頁管理制度臨床醫(yī)務制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：病案質量控制與評價制度病案編碼制度住院病案首頁管理制度一制定目的提高我院病歷書寫質量，加強病歷的質控管理，提升醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全。二適用范圍全院臨床科室三主要內容1我院病歷管理委員會加強病歷質量管理，建立健全院科兩級病歷質量控制制度,評價標準及與評價組織，由具備主治醫(yī)師及以上資格且有5年以上管理住院患者臨床工作經歷的人員主持，根據我院實際，配備一定數量的專職及兼職質控醫(yī)師。2院科兩級病歷質控人員應定期接受規(guī)范培訓，參加病案專業(yè)繼續(xù)教育。掌握病案質量管理的相關法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范，參與起草、制定并不斷完善病歷質量控制與評價標準，保障病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3院科兩級制定《病歷書寫基本規(guī)范》實施文件及培訓計劃，并作為臨床醫(yī)師“三基”訓練及崗前培訓的主要內容之一。4院科兩級依據評價標準定期（至少每季度一次）對病歷質量進行檢查、評價、反饋，提出整改措施，形成質量評估報告，并作為對醫(yī)師考核與科室考核的內容，持續(xù)改進病歷書寫質量。年度住院病案總檢查數占總住院病案數比例應≥70%，病案甲級率≥90%，無丙級病歷。類別全院制度-醫(yī)療質量管理編號YLZLGL-1-074名稱病案編碼制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案編碼管理，確保完整性，提高編碼正確率。二適用范圍臨床出院病案三主要內容1按照相關要求、使用規(guī)定的疾病分類及手術操作編碼字典庫，安排具備相應能力和資質的專/兼職人員負責住院病案首頁的疾病和手術操作編碼（編目）工作。2編碼（編目）人員應定期參加規(guī)范培訓，編碼時應通讀病案資料，按照編碼規(guī)則進行正確編碼，疾病編碼完整率100%，正確率≥95%；手術操作編碼完整率100%，正確率≥95%。遇有問題時應及時與臨床科室、編碼組長溝通、匯報。3我院病案科（室）已建立編碼專業(yè)小組并設置組長。組長應定期抽檢，確保編碼完整性、準確性，指導編碼（編目）員日常工作，對編碼（編目）員提交的問題進行解答，定期組織編碼（編目）人員進行學習或疑難病歷的編碼討論。4定期匯總、分析住院病案首頁涉及疾病診斷及手術操作填寫等缺陷情況，及時反饋給相關部門及臨床科室。5病案管理委員會已制定編碼（編目）人員短期及中長期培訓計劃。據實際情況對全院及專業(yè)臨床醫(yī)師進行培訓。類別全院制度-醫(yī)療質量管理編號YLZLGL-1-075名稱住院病案首頁管理制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的提高我院住院病案首頁填寫質量，確保首頁數據完整性上報，為我院績效考核提供數據以及參與三級公立醫(yī)院績效考核。二適用范圍臨床出院病案三主要內容1加強住院病案首頁管理，建立健全我院住院病案首頁管理與質控制度、工作流程及評價體系。按照衛(wèi)生行政部門要求，規(guī)范填寫、上報、質控、使用住院病案首頁信息，確保住院病案首頁數據客觀、真實、準確、及時、規(guī)范、完整，準確反映患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費用信息。2按照國家相關規(guī)定，結合我院實際情況，我院病案室指定相關人員負責全院住院病案首頁填寫、上報工作，明確職責，分工協(xié)作，有信息系統(tǒng)支持其填報工作。2.1臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄人人員，應當按照規(guī)定的格式和內容填寫病案首頁。2.2臨床醫(yī)師應當按照要求，規(guī)范填寫疾病診斷和手術操作名稱等診療信息。診療信息應在病歷中可追溯，確保首頁信息與病歷內容一致。診斷、手術操作需填寫完能，主要診斷、主要手術操作正確率100%。2.3編碼人員應具有相應的資質與技能，統(tǒng)一使用、及時維護、更新上級行政部門頒發(fā)的疾病分類和手術操作編碼字典庫，按照分類原則和要求，準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實施編碼。定期與不定期對編碼準確性進行評價、指導，不斷提高編碼質量。疾病、手術操作編碼正確率≥95%，完整率100%。2.4我院醫(yī)保部門做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。2.5統(tǒng)計上報人員按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保住院病案首頁數據完整、準確。3有住院病案首頁信息查詢系統(tǒng)。系統(tǒng)功能完善、資料完整，根據首頁內容的任意項目，能單一或符合條件查詢住院病案首頁所有信息。4按