國(guó)際牙外傷學(xué)會(huì)牙外傷治療指南解讀

國(guó)際牙外傷學(xué)會(huì)牙外傷治療指南解讀〔全文〕國(guó)際牙外傷學(xué)會(huì)牙外傷治療指南解讀〔全文〕摘要在本版指南中IADT對(duì)兒童和成人牙外傷的診治提出了“核心共識(shí)”。 依據(jù)對(duì)牙外傷方面的爭(zhēng)論文獻(xiàn)進(jìn)展系統(tǒng)性回憶，將那些被爭(zhēng)論證明可普適于不同類型牙外傷的結(jié)果歸入“通用結(jié)果”；對(duì)爭(zhēng)論證明與某種或多種特定的牙外傷類型相關(guān)的結(jié)果歸入“特異性結(jié)果”。本文旨在幫助臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)版指南，快速準(zhǔn)確把握更內(nèi)容的要點(diǎn)，運(yùn)用版指南指導(dǎo)臨床推斷患者病情，評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后，選擇優(yōu)化的治療方案，以期獲得更好的治療效果。牙外傷〔 dentaltrauma〕是指牙齒受到急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體硬組織、牙髓組織和牙周支持組織的損傷。因受力大小、方向、部位和患者年齡等因素不同，牙外傷的表現(xiàn)具有多樣性和簡(jiǎn)潔性。恒牙外傷以冠折多見，乳牙外傷最常見的類型是脫位性損傷。牙外傷常伴有口唇黏膜撕裂傷，嚴(yán)峻者可伴摘要在本版指南中IADT對(duì)兒童和成人牙外傷的診治提出了“核心共識(shí)”。 依據(jù)對(duì)牙外傷方面的爭(zhēng)論文獻(xiàn)進(jìn)展系統(tǒng)性回憶，將那些被爭(zhēng)論證明可普適于不同類型牙外傷的結(jié)果歸入“通用結(jié)果”；對(duì)爭(zhēng)論證明與某種或多種特定的牙外傷類型相關(guān)的結(jié)果歸入“特異性結(jié)果”。本文旨在幫助臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)版指南，快速準(zhǔn)確把握更內(nèi)容的要點(diǎn)，運(yùn)用版指南指導(dǎo)臨床推斷患者病情，評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后，選擇優(yōu)化的治療方案，以期獲得更好的治療效果。牙外傷〔 dentaltrauma〕是指牙齒受到急劇創(chuàng)傷，特別是打擊或撞擊所引起的牙體硬組織、牙髓組織和牙周支持組織的損傷。因受力大小、方向、部位和患者年齡等因素不同，牙外傷的表現(xiàn)具有多樣性和簡(jiǎn)潔性。恒牙外傷以冠折多見，乳牙外傷最常見的類型是脫位性損傷。牙外傷常伴有口唇黏膜撕裂傷，嚴(yán)峻者可伴牙槽骨骨折，甚至頜骨骨折。國(guó)際牙外傷學(xué)會(huì)〔AssociationofDentalTraumatology，IADT〕基于Andreasen分類法在2023年公布了第1版牙外傷治療指南［1］，并分別于2023和2023年進(jìn)展了更［2-719962023年EmbaseMedlinePubmed、Scopus和Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)的根底上，結(jié)合2023至2023年DentalTraumatology發(fā)表的文獻(xiàn)，IADT于2023年6月再次更了牙外傷治療指南〔 ：“:///“// 本文旨在幫助臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)版指南，快速準(zhǔn)確把握更內(nèi)容的要點(diǎn)，合理運(yùn)用版指南指導(dǎo)臨床判指南，快速準(zhǔn)確把握更內(nèi)容的要點(diǎn)，合理運(yùn)用版指南指導(dǎo)臨床判斷患者病情，評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后，選擇優(yōu)化的治療方案，獲得更好的治療效果。斷患者病情，評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后，選擇優(yōu)化的治療方案，獲得更好的治療效果。2023版指南包括總論〔2023版指南包括總論〔GeneralIntroduction〕、折斷及脫位性損傷〔FracturesandLuxations〔AvulsionofPermanentTeeth〕和乳牙外傷〔InjuriesinthePrimaryDentition〕四局部。一、總論此局部介紹了2023一、總論此局部介紹了2023版IADT牙外傷診療指南的背景資料和核心共識(shí)，對(duì)牙外傷診治的共性特點(diǎn)進(jìn)展了概述［8］。1.乳牙外傷診治中的特別留意事項(xiàng)：嚴(yán)峻的乳牙外傷和〔或〕牙槽骨損傷往往導(dǎo)致繼承恒牙畸形、阻生和遲萌，診治時(shí)需特別留意受傷乳牙根尖與繼承恒牙胚的關(guān)系。兒童的發(fā)育程度、應(yīng)對(duì)緊急狀況的耐受1.乳牙外傷診治中的特別留意事項(xiàng)：嚴(yán)峻的乳牙外傷和〔或〕牙槽骨損傷往往導(dǎo)致繼承恒牙畸形、阻生和遲萌，診治時(shí)需特別留意受傷乳牙根尖與繼承恒牙胚的關(guān)系。兒童的發(fā)育程度、應(yīng)對(duì)緊急狀況的耐受力氣、外傷牙距替換的時(shí)間和咬合關(guān)系都是影響療效的重要因素，如果合并多發(fā)性損傷也會(huì)影響牙外傷的預(yù)后。2.年輕恒牙與成熟恒牙的牙髓處理：無論年輕恒牙或成熟恒牙，外傷后均應(yīng)盡量保存活髓。尤其年輕恒牙冠折露髓、脫位性損傷或根折時(shí)，2.年輕恒牙與成熟恒牙的牙髓處理：無論年輕恒牙或成熟恒牙，外傷后均應(yīng)盡量保存活髓。尤其年輕恒牙冠折露髓、脫位性損傷或根折時(shí)，牙髓都具有較強(qiáng)的修復(fù)力氣。年輕恒牙外傷首選的治療方案是盡量保存活髓，以確保牙根連續(xù)發(fā)育。恒牙全脫出的處理：強(qiáng)調(diào)在事發(fā)地對(duì)全脫出牙進(jìn)展即刻處理。全脫出牙治療方法的選擇和預(yù)后，在很大程度上取決于牙周膜細(xì)胞損傷狀況和根尖孔發(fā)育程度?；颊呒凹议L(zhǎng)須知：強(qiáng)調(diào)應(yīng)指導(dǎo)患者和患兒家長(zhǎng)如何更好地護(hù)理外傷牙，預(yù)防對(duì)外傷牙的進(jìn)一步損害。如：使用抗菌劑〔 0.12%復(fù)方氯己定〕含漱1~2周；對(duì)于幼兒可用棉簽蘸氯己定漱口水清潔外傷牙。外傷牙是否可獲得最正確愈合，有賴于患者的依從性、是否可以遵醫(yī)囑定期復(fù)診和保持良好的口腔衛(wèi)生。55.隨訪復(fù)診和檢查：牙外傷的主要并發(fā)癥包括牙髓感染和壞死、根管閉鎖、多種類型的牙根吸取、牙齦緣退縮和牙槽嵴頂吸取等，應(yīng)早期覺察和處理并發(fā)癥以改善預(yù)后。牙外傷治療后必需隨訪復(fù)查，復(fù)查中除詢問患者的體征和病癥外，應(yīng)進(jìn)展臨床檢查、影像學(xué)檢查以及牙髓活力測(cè)試。建議為外傷患者拍攝臨床照片并記錄于病歷。牙外傷復(fù)查間隔因損傷類型不同而有所差異〔表1，2〕，一般建議4閉鎖、多種類型的牙根吸取、牙齦緣退縮和牙槽嵴頂吸取等，應(yīng)早期覺察和處理并發(fā)癥以改善預(yù)后。牙外傷治療后必需隨訪復(fù)查，復(fù)查中除詢問患者的體征和病癥外，應(yīng)進(jìn)展臨床檢查、影像學(xué)檢查以及牙髓活力測(cè)試。建議為外傷患者拍攝臨床照片并記錄于病歷。牙外傷復(fù)查間隔因損傷類型不同而有所差異〔表1，2〕，一般建議436個(gè)月及1年，以后每年定期復(fù)查。單純的簡(jiǎn)潔冠折可復(fù)查至1年，其余更嚴(yán)峻的損傷，特別是復(fù)合型牙外傷，應(yīng)復(fù)查至5二、折斷及脫位性損傷二、折斷及脫位性損傷牙齒折斷包括：釉質(zhì)裂紋〔enamelinfraction牙齒折斷包括：釉質(zhì)裂紋〔enamelinfraction〕、釉質(zhì)折斷〔enamelfracture〕、釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷〔enamel-dentinfracture〕、冠折露髓〔complicatedcrownfracturewithpulpexposure〕、簡(jiǎn)潔冠根折〔uncomplicatedcrown-rootfracture〕、復(fù)雜冠根折〔complicatedcrown-rootfracturewithpulpexposure〕和根折〔rootfracture〕。脫位性損傷〔luxation脫位性損傷〔luxation〕包括：牙齒震蕩〔 concussion〕、亞脫位〔subluxation〔extrusiveluxation〔lateralluxation〕和挫入〔intrusiveluxation〕。在牙外傷診治中突出強(qiáng)調(diào)了合并損傷的危害，一顆牙假設(shè)同時(shí)發(fā)生兩在牙外傷診治中突出強(qiáng)調(diào)了合并損傷的危害，一顆牙假設(shè)同時(shí)發(fā)生兩種不同類型的損傷往往比單一類型損傷的預(yù)后更差。爭(zhēng)論說明折斷同時(shí)伴有脫位性損傷，發(fā)生牙髓壞死的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高，其預(yù)后更差［9-10種不同類型的損傷往往比單一類型損傷的預(yù)后更差。爭(zhēng)論說明折斷同時(shí)伴有脫位性損傷，發(fā)生牙髓壞死的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增高，其預(yù)后更差［9-10］?！惨弧酬P(guān)于牙外傷的檢查牙外傷診斷對(duì)治療方案選擇和預(yù)后評(píng)估格外重要，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)展全面檢查，包括采集完整外傷史、現(xiàn)場(chǎng)急救狀況及可能存在的既往外傷史?！惨弧酬P(guān)于牙外傷的檢查牙外傷診斷對(duì)治療方案選擇和預(yù)后評(píng)估格外重要，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)展全面檢查，包括采集完整外傷史、現(xiàn)場(chǎng)急救狀況及可能存在的既往外傷史。1.口腔檢查：全面檢查外傷牙的完整性、位置和松動(dòng)度，牙齦、牙槽骨和軟組織的損傷。建議拍攝口腔臨床照片作為外傷的初始記錄和隨訪復(fù)查時(shí)的基線資料，可用于監(jiān)測(cè)軟組織愈合，觀看是否發(fā)生牙冠變色，挫入牙的再萌出進(jìn)展，以及固連牙的位置變化速度等。同時(shí)，為避開漏診，應(yīng)留意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)包括全部外傷牙，不能遺漏，檢查范圍應(yīng)至正常鄰牙；②同一顆牙應(yīng)包括牙體硬組織和〔或〕牙周組織1.口腔檢查：全面檢查外傷牙的完整性、位置和松動(dòng)度，牙齦、牙槽骨和軟組織的損傷。建議拍攝口腔臨床照片作為外傷的初始記錄和隨訪復(fù)查時(shí)的基線資料，可用于監(jiān)測(cè)軟組織愈合，觀看是否發(fā)生牙冠變色，挫入牙的再萌出進(jìn)展，以及固連牙的位置變化速度等。同時(shí)，為避開漏診，應(yīng)留意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)包括全部外傷牙，不能遺漏，檢查范圍應(yīng)至正常鄰牙；②同一顆牙應(yīng)包括牙體硬組織和〔或〕牙周組織損傷方面的檢查，如覺察叩痛或壓痛，應(yīng)評(píng)估是否伴有脫位性損傷或根折。2.牙髓狀態(tài)評(píng)估：牙髓敏感性測(cè)試反映的是牙髓神經(jīng)感覺，而不是血2.牙髓狀態(tài)評(píng)估：牙髓敏感性測(cè)試反映的是牙髓神經(jīng)感覺，而不是血流狀況［11］。在外傷后常消滅臨時(shí)性牙髓感覺喪失〔特別是脫位性損傷后〕，所以牙髓敏感性測(cè)試無反響并不愿定是牙髓壞死［12］。盡管如此，臨床上在初診和每次隨訪中進(jìn)展牙髓敏感性測(cè)試，對(duì)于檢測(cè)牙如此，臨床上在初診和每次隨訪中進(jìn)展牙髓敏感性測(cè)試，對(duì)于檢測(cè)牙髓狀態(tài)的變化還是很有意義的。髓狀態(tài)的變化還是很有意義的。3.影像學(xué)檢查：應(yīng)依據(jù)牙外傷的具體狀況選擇拍攝不同類型的X線片，并平衡考慮患者電離輻射暴露問題。為與隨訪時(shí)影像學(xué)檢查進(jìn)展比照，拍攝時(shí)建議使用膠片架。有時(shí)根折和牙槽骨骨折可能沒有臨床病癥，僅用一種影像學(xué)檢查常難以覺察，醫(yī)師應(yīng)依據(jù)臨床檢查推斷外傷牙的嚴(yán)峻程度，選擇拍攝幾種X3.影像學(xué)檢查：應(yīng)依據(jù)牙外傷的具體狀況選擇拍攝不同類型的X線片，并平衡考慮患者電離輻射暴露問題。為與隨訪時(shí)影像學(xué)檢查進(jìn)展比照，拍攝時(shí)建議使用膠片架。有時(shí)根折和牙槽骨骨折可能沒有臨床病癥，僅用一種影像學(xué)檢查常難以覺察，醫(yī)師應(yīng)依據(jù)臨床檢查推斷外傷牙的嚴(yán)峻程度，選擇拍攝幾種X線片以確定牙外傷的類型 ［13］。錐形束CT可以更清楚地顯示損傷類型〔尤其是根折、冠根折和側(cè)方移位〕，有助于確定折斷的位置、范圍和方向 ［14-15］。另外，當(dāng)患者牙折斷片喪失且伴有軟組織損傷時(shí)，建議拍攝唇頰側(cè)X線片以明確軟組織中是否存在異物?！捕痴蹟嗉懊撐恍該p傷的治療1.夾板固定的類型和時(shí)間： 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持短期彈性?shī)A板固定有利于移位性損傷、全脫出和根折的牙齒愈合。使用直徑0.4mm以〔二〕折斷及脫位性損傷的治療1.夾板固定的類型和時(shí)間： 目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持短期彈性?shī)A板固定有利于移位性損傷、全脫出和根折的牙齒愈合。使用直徑0.4mm以下不銹鋼絲+復(fù)合樹脂制成的鋼絲 -樹脂夾板固定后牙齒有生理動(dòng)度［16］。操作時(shí)樹脂材料和粘接劑應(yīng)遠(yuǎn)離牙齦和牙間隙區(qū)域，避開菌斑牙外傷夾板的固定時(shí)間取決于外傷類型［17］。牙移位性損傷復(fù)位后彈性固定2周；牙槽突骨折時(shí)彈性固定 4周，嚴(yán)峻的牙槽骨骨折還需要確定程度的剛性固定。根中和根尖1/3折斷時(shí)需固定4部1/3處的根折最長(zhǎng)可固定 4個(gè)月〔表3〕。由于牙頸部的根折有愈合的可能性，急診時(shí)應(yīng)盡可能保存牙冠局部。2.年輕恒牙的牙髓治療原則： 無論是成熟恒牙還是年輕恒牙都應(yīng)盡量保存活髓，此點(diǎn)對(duì)年輕恒牙尤為重要。年輕恒牙發(fā)生簡(jiǎn)潔冠折或簡(jiǎn)潔冠折合并脫位性損傷或根折時(shí)，暴露的牙髓具有較強(qiáng)的愈合力氣，應(yīng)選擇非固化氫氧化鈣或不使牙冠染色的硅酸鈣水門汀為蓋髓劑，承受直接蓋髓術(shù)、局部牙髓切斷術(shù)和牙髓切斷術(shù)等方法保存活髓，以維持牙根的連續(xù)發(fā)育［18］。只有在復(fù)查中消滅牙髓壞死或根尖周感染的臨床病癥和影像學(xué)證據(jù)時(shí)，才進(jìn)展牙髓治療。同時(shí)，年輕恒牙一旦發(fā)生根吸取后進(jìn)展快速，應(yīng)權(quán)衡外傷牙發(fā)生感染性根吸取的風(fēng)險(xiǎn)與牙髓血運(yùn)重建的可能性〔如挫入合并冠折時(shí)牙髓壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)性較高〕 因此，強(qiáng)調(diào)患者定期復(fù)診檢查，覺察感染性根吸取后應(yīng)馬上進(jìn)展牙髓摘除?？墒褂闷べ|(zhì)類固醇或抗生素糊劑作為抗感染和抗吸取根管封藥以把握感染性根外吸取。對(duì)于牙髓壞死的年輕恒牙，可進(jìn)展根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓血運(yùn)重建、牙髓再生治療［19］。年輕恒牙發(fā)生根管閉鎖時(shí)常說明根管內(nèi)牙髓仍存在活力。局部脫出、年輕恒牙發(fā)生根管閉鎖時(shí)常說明根管內(nèi)牙髓仍存在活力。局部脫出、挫入和側(cè)方移位后發(fā)生根管閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)較高，亞脫位和冠折也可能發(fā)生根管閉鎖但概率較低，根折后也常發(fā)生根管閉鎖。挫入和側(cè)方移位后發(fā)生根管閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)較高，亞脫位和冠折也可能發(fā)生根管閉鎖但概率較低，根折后也常發(fā)生根管閉鎖。3.成熟恒牙的牙髓治療原則： 一般而言，發(fā)育成熟的恒牙在外傷后有可能保存活髓，但發(fā)生挫入、嚴(yán)峻的局部脫出或側(cè)方脫位時(shí)，牙髓則幾乎無存活可能，建議早期〔外傷后1~23.成熟恒牙的牙髓治療原則： 一般而言，發(fā)育成熟的恒牙在外傷后有可能保存活髓，但發(fā)生挫入、嚴(yán)峻的局部脫出或側(cè)方脫位時(shí)，牙髓則幾乎無存活可能，建議早期〔外傷后1~2周〕對(duì)患牙進(jìn)展根管治療，使用氫氧化鈣根管內(nèi)封藥 1個(gè)月后進(jìn)展根管充填?？墒褂闷べ|(zhì)類固醇或抗生素糊劑作為抗感染和抗吸取根管封藥，預(yù)防炎性〔感染性〕根外吸取，封藥時(shí)間為 6周。外傷牙消滅炎性〔感染性〕根外吸取跡象時(shí)，應(yīng)使用氫氧化鈣制劑進(jìn)行根管內(nèi)封藥，放置氫氧化鈣3周，以后每外傷牙消滅炎性〔感染性〕根外吸取跡象時(shí)，應(yīng)使用氫氧化鈣制劑進(jìn)行根管內(nèi)封藥，放置氫氧化鈣3周，以后每3個(gè)月更換1收性病變的透影區(qū)消逝。在 X線片上見到骨修復(fù)形成時(shí)，可進(jìn)展最終的根管充填。4.本版指南中重要更與補(bǔ)充： 挫入的處理始終是牙外傷治療中的難點(diǎn)，特別是年輕恒牙，存在很大的不確定性，挫入牙既可以自動(dòng)再萌出，也簡(jiǎn)潔發(fā)生固連，臨床醫(yī)師常在選擇觀看再萌出和準(zhǔn)時(shí)牽引復(fù)位之間糾4.本版指南中重要更與補(bǔ)充： 挫入的處理始終是牙外傷治療中的難點(diǎn)，特別是年輕恒牙，存在很大的不確定性，挫入牙既可以自動(dòng)再萌出，也簡(jiǎn)潔發(fā)生固連，臨床醫(yī)師常在選擇觀看再萌出和準(zhǔn)時(shí)牽引復(fù)位之間糾結(jié)［20］本版指南給出了相對(duì)明確的臨床建議： 對(duì)于年輕恒牙，無論挫入程度如何都應(yīng)先觀看其自行萌出，假設(shè)4象則開頭正畸牽引。對(duì)于發(fā)育成熟的恒牙， 挫入在 3mm以內(nèi)可先觀察其自行萌出，假設(shè)察其自行萌出，假設(shè)8周內(nèi)無自行萌出跡象則可行外科復(fù)位+彈性固定23~7mm定23~7mm時(shí)建議外科復(fù)位〔更推舉〕或正畸牽引；挫入超過7mm時(shí)則建議外科復(fù)位。同時(shí)指出，成熟恒牙挫入后很可能發(fā)生牙髓壞死，故建議在外傷后2周或牙冠位置允許的狀況下行根管治療，并使用類固醇-抗生素糊劑或氫氧化鈣糊劑進(jìn)展根管封藥，預(yù)防炎癥性外吸取。在簡(jiǎn)潔冠折治療中可使用復(fù)合樹脂掩蓋暴露的牙本質(zhì)斷面，假設(shè)牙本質(zhì)折斷處近髓〔0.5mm，透紅但不出血〕，應(yīng)放置氫氧化鈣間接蓋髓在簡(jiǎn)潔冠折治療中可使用復(fù)合樹脂掩蓋暴露的牙本質(zhì)斷面，假設(shè)牙本質(zhì)折斷處近髓〔0.5mm，透紅但不出血〕，應(yīng)放置氫氧化鈣間接蓋髓+玻璃離子水門汀墊底后修復(fù)。使用斷冠粘接技術(shù)治療簡(jiǎn)潔冠折可以更好地修復(fù)牙冠外形，假設(shè)斷片為枯燥保存，應(yīng)在粘接前用水或生理鹽水浸泡 20min，恢復(fù)斷片色澤，有利于牙本質(zhì)粘接劑的濕粘接。三、恒牙全脫出恒牙全脫出是最嚴(yán)峻的牙外傷類型之一，快速而正確的應(yīng)急處理是取得良好預(yù)后的前提［21］。〔一〕再植牙預(yù)后的重要打算因素是牙周膜細(xì)胞的活力1.全脫出牙的最正確現(xiàn)場(chǎng)救治： 快速撿起脫落的牙，手持冠部用牛奶或生理鹽水沖洗污物〔筆者認(rèn)為不具備上述條件時(shí)可用自來水沖洗10〔一〕再植牙預(yù)后的重要打算因素是牙周膜細(xì)胞的活力1.全脫出牙的最正確現(xiàn)場(chǎng)救治： 快速撿起脫落的牙，手持冠部用牛奶或生理鹽水沖洗污物〔筆者認(rèn)為不具備上述條件時(shí)可用自來水沖洗10s左右〕，將牙齒放回牙槽窩，囑患者留神地合上嘴〔可咬紗布、手絹、餐巾等固定牙齒〕，帶患者到醫(yī)院就診。這樣可以最大限度地保存牙周膜活性，為取得良好再植治療效果奠定根底。22.離體牙的保存：有爭(zhēng)論說明，離體牙在空氣中枯燥30min以上則根本上看不到有活力的牙周膜細(xì)胞，牙周膜細(xì)胞存活的關(guān)鍵是盡量減少離體牙枯燥時(shí)間［22］。一般認(rèn)為保存離體牙的最適合且便利獲得的儲(chǔ)存介質(zhì)為牛奶，其次是漢克鹽平衡溶液〔Hank根本上看不到有活力的牙周膜細(xì)胞，牙周膜細(xì)胞存活的關(guān)鍵是盡量減少離體牙枯燥時(shí)間［22］。一般認(rèn)為保存離體牙的最適合且便利獲得的儲(chǔ)存介質(zhì)為牛奶，其次是漢克鹽平衡溶液〔Hank′sbalanced saltsolution，HBSS〕、唾液〔可吐在玻璃杯中〕或生理鹽水。假設(shè)上述液體都沒有，也可將牙放入水中，雖然水是一種很差的介質(zhì)，但比暴露在空氣中好。3.全脫出牙的臨床分組：3.全脫出牙的臨床分組：在臨床上依據(jù)牙周膜活力狀態(tài)將全脫出牙分為3〔1〕牙周膜細(xì)胞最有可能存活〔本版指南增〕：在事故現(xiàn)場(chǎng)即刻或〔1〕牙周膜細(xì)胞最有可能存活〔本版指南增〕：在事故現(xiàn)場(chǎng)即刻或在15min內(nèi)將脫出的牙放回牙槽窩，完成牙再植?！?〕牙周膜細(xì)胞受損但可能存活：離體牙在儲(chǔ)存介質(zhì)〔2〕牙周膜細(xì)胞受損但可能存活：離體牙在儲(chǔ)存介質(zhì)〔如牛奶、HBSS、唾液或生理鹽水〕中保存，且枯燥時(shí)間少于60min〔3〕牙周膜細(xì)胞很可能壞死：無論是否在儲(chǔ)存介質(zhì)中保存，離體牙干〔3〕牙周膜細(xì)胞很可能壞死：無論是否在儲(chǔ)存介質(zhì)中保存，離體牙干燥時(shí)間已超過60min〔二〕本版指南中的重要更與補(bǔ)充〔二〕本版指南中的重要更與補(bǔ)充11.再植牙的牙髓處置：對(duì)于牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙，在上述3組中均不應(yīng)馬上摘除牙髓，而應(yīng)觀看是否發(fā)生牙髓血運(yùn)重建。權(quán)衡發(fā)生感染性根外吸取的風(fēng)險(xiǎn)與牙髓血運(yùn)重建的可能性，感染性根外吸取在年輕恒牙中進(jìn)展快速，假設(shè)再植牙未發(fā)生牙髓血運(yùn)重建，而消滅牙髓壞死和感染，應(yīng)馬上實(shí)施根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、牙髓再生及再血管化等治療，或進(jìn)展根管治療中均不應(yīng)馬上摘除牙髓，而應(yīng)觀看是否發(fā)生牙髓血運(yùn)重建。權(quán)衡發(fā)生感染性根外吸取的風(fēng)險(xiǎn)與牙髓血運(yùn)重建的可能性，感染性根外吸取在年輕恒牙中進(jìn)展快速，假設(shè)再植牙未發(fā)生牙髓血運(yùn)重建，而消滅牙髓壞死和感染，應(yīng)馬上實(shí)施根尖誘導(dǎo)成形術(shù)、牙髓再生及再血管化等治療，或進(jìn)展根管治療［23-24］。2.根管封藥：無論成熟恒牙還是年輕恒牙，均應(yīng)在摘除牙髓、根管內(nèi)封氫氧化鈣2.根管封藥：無論成熟恒牙還是年輕恒牙，均應(yīng)在摘除牙髓、根管內(nèi)封氫氧化鈣1劑作為抗感染和抗炎性根吸取的根管封藥，則應(yīng)盡早使用，封藥時(shí)間為6周。3.壞死牙周膜的處理：對(duì)于枯燥時(shí)間超過 603.壞死牙周膜的處理：對(duì)于枯燥時(shí)間超過 60min的離體牙不再?gòu)?qiáng)調(diào)去除牙根外表的壞死牙周膜。為避開損傷根面牙骨質(zhì)，只需用紗布蘸生理儲(chǔ)存介質(zhì)或生理鹽水清潔根面松散碎屑和可見污物即可；且應(yīng)在再植后24.固定時(shí)間：4.固定時(shí)間：枯燥時(shí)間少于60min的再植牙固定時(shí)間為 2周，但對(duì)牙根發(fā)育時(shí)間過短的年輕恒牙可適當(dāng)延長(zhǎng)固定時(shí)間；枯燥時(shí)間超過60min的再植牙固定時(shí)間為 4周。5.再植操作：5.再植操作：將離體牙放回牙槽窩前應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗牙槽窩，檢查牙槽窩的完整性；如有牙槽窩骨壁骨折，應(yīng)首先復(fù)位牙槽窩骨折片。即刻再植后如覺察再植牙錯(cuò)位或扭轉(zhuǎn)， 可在檢查牙槽窩的完整性；如有牙槽窩骨壁骨折，應(yīng)首先復(fù)位牙槽窩骨折片。即刻再植后如覺察再植牙錯(cuò)位或扭轉(zhuǎn)， 可在48h內(nèi)重再植到正確位置。應(yīng)略微指壓緩慢再植，避開暴力強(qiáng)行復(fù)位。6.下沉牙的處理：IADT在以往指南6.下沉牙的處理：IADT在以往指南〔2023版〕中曾建議，當(dāng)再植牙下沉超過1mm［6］。本版指南建議只有當(dāng)下沉牙嚴(yán)峻影響美觀到不能承受的程度，且無法通過簡(jiǎn)潔修復(fù)訂正時(shí)，才考慮截冠術(shù)。7.抗生素的使用：IADT認(rèn)為盡管在全脫出牙再植后全身使用抗生素的效果受到質(zhì)疑［25］，但考慮到離體牙常被口腔、儲(chǔ)存介質(zhì)或外傷現(xiàn)場(chǎng)7.抗生素的使用：IADT認(rèn)為盡管在全脫出牙再植后全身使用抗生素的效果受到質(zhì)疑［25］，但考慮到離體牙常被口腔、儲(chǔ)存介質(zhì)或外傷現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中的細(xì)菌所污染，還是建議在再植術(shù)后全身使用抗生素，以防止細(xì)菌感染、削減炎癥性根吸取的發(fā)生。對(duì)于再植前在根面涂抹抗生素是否對(duì)牙髓血運(yùn)重建產(chǎn)生影響 ［26］，目前尚無定論，本版指南中未給出明確建議。8.多專業(yè)協(xié)同治療：由于全脫出牙再植后往往預(yù)后不良，應(yīng)盡早告知患者再植牙預(yù)后的全部信息，制定治療方案過程中讓患者充分參與意見，并應(yīng)告知患者不同治療方案的潛在本錢和所需時(shí)間。后續(xù)治療可8.多專業(yè)協(xié)同治療：由于全脫出牙再植后往往預(yù)后不良，應(yīng)盡早告知患者再植牙預(yù)后的全部信息，制定治療方案過程中讓患者充分參與意見，并應(yīng)告知患者不同治療方案的潛在本錢和所需時(shí)間。后續(xù)治療可能需要正畸、兒童口腔和牙髓病學(xué)專家，也可能需要修復(fù)或種植醫(yī)師共同為患者制定最正確治療方案。四、乳牙外傷四、乳牙外傷乳牙外傷因其自身的一些特點(diǎn)，往往在檢查和治療方法上與恒牙有所不同［27］。本版指南中已盡量削減了乳牙外傷拍攝乳牙外傷因其自身的一些特點(diǎn)，往往在檢查和治療方法上與恒牙有所不同［27］。本版指南中已盡量削減了乳牙外傷拍攝X線片的數(shù)量，以降低兒童承受的輻射量，強(qiáng)調(diào)在必需拍攝X并指出乳牙外傷盡量少用錐形束CT檢查［28］?！惨弧晨谇活M面外傷和乳牙外傷對(duì)恒牙的影響1.乳牙外傷對(duì)恒牙的影響： 乳牙根尖與恒牙胚之間有親熱的關(guān)系，乳牙和牙槽骨外傷后可能造成恒牙畸形、阻生和萌出障礙，最易引起恒牙畸形的牙外傷是挫入和全脫出 〔一〕口腔頜面外傷和乳牙外傷對(duì)恒牙的影響1.乳牙外傷對(duì)恒牙的影響： 乳牙根尖與恒牙胚之間有親熱的關(guān)系，乳牙和牙槽骨外傷后可能造成恒牙畸形、阻生和萌出障礙，最易引起恒牙畸形的牙外傷是挫入和全脫出 ［28-31］。建議書面告知患兒家長(zhǎng)恒牙發(fā)育中可能存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，特別是乳牙挫入、全脫出和伴發(fā)牙槽骨骨折時(shí)。2.挫入乳牙的處理：以往指南曾建議，乳牙挫入和側(cè)方移位時(shí)，假設(shè)根移位的方向朝向恒牙胚時(shí)應(yīng)馬上拔除乳牙。本版指南刪除了此項(xiàng)建議，緣由如下：①有爭(zhēng)論證據(jù)說明乳牙挫入有可能自然再萌；②拔除2.挫入乳牙的處理：以往指南曾建議，乳牙挫入和側(cè)方移位時(shí)，假設(shè)根移位的方向朝向恒牙胚時(shí)應(yīng)馬上拔除乳牙。本版指南刪除了此項(xiàng)建議，緣由如下：①有爭(zhēng)論證據(jù)說明乳牙挫入有可能自然再萌；②拔除挫入乳牙的過程也可能對(duì)恒牙胚造成進(jìn)一步損害；③缺乏證據(jù)說明立即拔除外傷牙可以降低對(duì)恒牙胚的損害［32-33］?！捕橙檠劳鈧闹委煼椒ā捕橙檠劳鈧闹委煼椒ㄒ话愣裕檠劳鈧晒┻x擇的治療有限，除非有誤吸、誤吞或干擾一般而言，乳牙外傷可供選擇的治療有限，除非有誤吸、誤吞或干擾等緊急狀況，觀看常是最適宜的選擇。保守的處置方法有可能減輕患兒的額外苦痛，降低進(jìn)一步損傷恒牙胚的風(fēng)險(xiǎn)。等緊急狀況，觀看常是最適宜的選擇。保守的處置方法有可能減輕患兒的額外苦痛，降低進(jìn)一步損傷恒牙胚的風(fēng)險(xiǎn)。在乳牙外傷治療原則中強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①選擇乳牙外傷治療方法時(shí)，應(yīng)考慮兒童生長(zhǎng)發(fā)育的成熟度及對(duì)緊急狀況的承受力氣、外傷牙距替牙的時(shí)間及咬合等影響因素。在時(shí)間允許和兒童合作的狀況下，可與家長(zhǎng)溝通，選擇不同的治療方法，包括進(jìn)一步治療的可能性、如何降低對(duì)發(fā)育中恒牙胚的影響等。②乳牙外傷及其治療有可能導(dǎo)致外傷后應(yīng)激障礙和牙科焦慮癥，因此在急診或初診時(shí)應(yīng)盡量避開拔牙，可采用冷靜、全身麻醉和全面苦痛治理的方法，預(yù)防或最大限度地削減患兒苦痛。③牙槽骨骨折需使用夾板固定4在乳牙外傷治療原則中強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①選擇乳牙外傷治療方法時(shí)，應(yīng)考慮兒童生長(zhǎng)發(fā)育的成熟度及對(duì)緊急狀況的承受力氣、外傷牙距替牙的時(shí)間及咬合等影響因素。在時(shí)間允許和兒童合作的狀況下，可與家長(zhǎng)溝通，選擇不同的治療方法，包括進(jìn)一步治療的可能性、如何降低對(duì)發(fā)育中恒牙胚的影響等。②乳牙外傷及其治療有可能導(dǎo)致外傷后應(yīng)激障礙和牙科焦慮癥，因此在急診或初診時(shí)應(yīng)盡量避開拔牙，可采用冷靜、全身麻醉和全面苦痛治理的方法，預(yù)防或最大限度地削減患兒苦痛。③牙槽骨骨折需使用夾板固定4需要夾板固定，一般固定 4周。④乳牙全脫出不宜再植，但需隨訪監(jiān)測(cè)恒牙的發(fā)育和萌出狀況。本版指南中IADT對(duì)牙外傷的診治提出了“核心共識(shí)”，將經(jīng)過爭(zhēng)論證明可普適于不同類型牙外傷的結(jié)果歸入“通用結(jié)果”；對(duì)爭(zhēng)論證明與某種或多種特定的牙外傷類型相關(guān)的結(jié)果歸入