診所備案信息表

診所備案信息表（試點(diǎn)版）編號(hào):診所名稱(chēng)診所地址法人名稱(chēng)（個(gè)人舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）法人資質(zhì)證明編號(hào)（個(gè)人舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）法定代表人（個(gè)人舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師（可另附頁(yè)）姓名執(zhí)業(yè)類(lèi)別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼職稱(chēng)藥學(xué)人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼（或其他資質(zhì)證書(shū)編碼）護(hù)士（選填，可另附頁(yè)）姓名專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁(yè)）姓名專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼（或其他資質(zhì)證書(shū)編碼）診所房屋平面布局圖（可另附頁(yè)）診所設(shè)備清單（可另附頁(yè)）

所有制形式國(guó)有口 集體口 股份口 私有口 其它口經(jīng)營(yíng)性質(zhì)營(yíng)利性 非營(yíng)利性口診療科目診療科目：法人或負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）本機(jī)構(gòu)（人）承諾所填報(bào)的信息和所附材料真實(shí)、有效。法人或負(fù)責(zé)人（蓋章） 或簽名：年月 日委托辦理人簽字簽 字：年月 日衛(wèi)生健康行政部門(mén)意見(jiàn)備案機(jī)關(guān)蓋章： 審核人簽字：年月 日注：1、本表格一式貳份。一份由申請(qǐng)人（申請(qǐng)機(jī)構(gòu)）留存，一份由市、區(qū)人民政府衛(wèi)生健康行政主管部門(mén)存檔。2、 執(zhí)業(yè)人員按照實(shí)際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫(xiě)，沒(méi)有的填寫(xiě)無(wú)。3、 個(gè)人舉辦的診所，涉及法人機(jī)構(gòu)事項(xiàng)不需要填寫(xiě)。信息表是擬舉辦診所備案時(shí)需提交的材料之一，個(gè)人或法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，均需填寫(xiě)此表?！⒕幪?hào)編號(hào)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的登記號(hào)一致。二、具體填寫(xiě)項(xiàng)目說(shuō)明（一） 診所名稱(chēng)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其《實(shí)施細(xì)則》關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名的要求。（二） 診所地址為診所所在的具體地址。（三） 法人名稱(chēng)舉辦診所的法人機(jī)構(gòu)法人證書(shū)標(biāo)識(shí)的名稱(chēng)。個(gè)人舉辦診所的，不填寫(xiě)此項(xiàng)。（四） 法人資質(zhì)證明編號(hào)包括事業(yè)單位法人證書(shū)、企業(yè)法人證書(shū)和工商登記執(zhí)照、社會(huì)和行業(yè)組織登記證書(shū)等。個(gè)人舉辦診所的，不填寫(xiě)此項(xiàng)。（五） 法定代表人法人機(jī)構(gòu)舉辦診所，法定代表人應(yīng)填寫(xiě)法人機(jī)構(gòu)法定代表人。個(gè)人舉辦診所的，不填寫(xiě)此項(xiàng)。（六） 主要負(fù)責(zé)人個(gè)人舉辦診所的，應(yīng)填寫(xiě)舉辦人身份證姓名。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，主要負(fù)責(zé)人為法人機(jī)構(gòu)任命（聘任）的診所負(fù)責(zé)人。（七） 診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標(biāo)識(shí)，并注明功能分布和面積大小的平面布局圖。（八） 診所設(shè)備清單診所配備的所有設(shè)備清單，設(shè)備名稱(chēng)應(yīng)和醫(yī)療器械注冊(cè)證名稱(chēng)一致。（九） 所有制形式個(gè)人舉辦診所的，所有制形式為私人所有制；法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，所有制形式按照法人機(jī)構(gòu)所有制形式（國(guó)有、集體、股份、私有等）確定。（十）經(jīng)營(yíng)性質(zhì)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由申請(qǐng)人自行選擇。（十一）診療科目按照2003年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》診療科目備案。（十二）備案人簽字個(gè)人舉辦診所的，由診所主要負(fù)責(zé)人簽字。法人機(jī)構(gòu)舉辦診所的，由法人機(jī)構(gòu)的法定代表人簽字。（十三）委托辦理人簽字診所備案非診所主要負(fù)責(zé)人辦理，而是委托他人辦理的，需提供委托書(shū)，應(yīng)包括委托人和受托人的姓名、身份證號(hào)碼，委托人須親筆簽名。（十四）縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)意見(jiàn).