嬰兒膽汁淤積癥的診斷與治療

嬰兒膽汁淤積癥的診斷與治療

本文介紹了2011年中國兒童循環(huán)系統(tǒng)疾病的一些進(jìn)展，反映了本研究的現(xiàn)狀和熱點(diǎn)，并為兒童消化患者提供了一些新的想法。1新生兒肝內(nèi)汁液積累期niccd和慢性肝移植的關(guān)系嬰兒膽汁淤積癥是目前兒童肝病就診及住院的首位原因,也是嬰兒期致死或致殘的重要原因之一,由于病因的治療和預(yù)后不同。因此,早期發(fā)現(xiàn)、及早正確診斷具有重要的意義。朱啟镕等對嬰兒膽汁淤積癥的鑒別診斷思路進(jìn)行了探討,思路包括:(1)鑒別是否為膽汁淤積性黃疸;(2)強(qiáng)調(diào)病史及體格檢查的重要性;(3)對膽道閉鎖與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別診斷。王建設(shè)對1例肝內(nèi)膽汁淤積癥進(jìn)行了詳細(xì)的病案教學(xué),提出欲正確評價(jià)和診斷肝臟疾病,必須全面分析肝功能化驗(yàn)指標(biāo)。除最常關(guān)注的膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶外,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)也是非常重要的指標(biāo)之一,如果生化指標(biāo)持續(xù)顯示低濃度的γ-GT,即可除外膽道閉鎖及其他膽道受累疾病,應(yīng)避免行剖腹探查手術(shù)和其他不必要的檢查。在低濃度γ-GT患者中,還需進(jìn)一步關(guān)注總膽汁酸(TBA)濃度,如果TBA不高,則應(yīng)考慮膽汁酸代謝性疾病。兒童肝病的診治需要加強(qiáng)內(nèi)外科的合作,在決定手術(shù)前請相關(guān)的肝病?？漆t(yī)生會診非常必要。李林等對嬰兒膽道閉鎖超聲診斷價(jià)值進(jìn)行了臨床觀察,認(rèn)為超聲檢查可作為一種無創(chuàng)便捷的檢查方法,對膽道閉鎖的診斷準(zhǔn)確性較高,可成為嬰兒黃疸鑒別診斷的常規(guī)手段。近年來,隨著分子遺傳學(xué)研究的進(jìn)展,已證實(shí)進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積與一些特定的基因突變有關(guān)。由于基因突變致肝細(xì)胞或毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞的膽汁分泌轉(zhuǎn)運(yùn)體缺失,導(dǎo)致膽汁分泌或排泄障礙。家族性肝內(nèi)膽汁淤積為一組常染色體隱性遺傳性疾病,通常在新生兒期或生后1年內(nèi)發(fā)病,以肝細(xì)胞源性膽汁淤積、黃疸、瘙癢為主要特征,常在嬰兒期到青春期因肝功能衰竭致死,對此類綜合征可經(jīng)血γ-GT和ATP8B1基因、ABCB11基因、ABCB4基因檢測及肝病理以期早期診斷。關(guān)于Citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(NICCD)的分子遺傳學(xué)檢測,溫鵬強(qiáng)等對20例NICCD患兒的SLC25A13基因進(jìn)行了測序檢測,發(fā)現(xiàn)851del4突變是最常見的突變類型,占所有突變類型的64%;其次為1638ins23、IVS16ins3kb和IVS6+5G>A。唐清等研究顯示多耐藥蛋白3(MDR3)在肝外膽道閉鎖患兒中明顯升高,并與γ-GT濃度呈正相關(guān),MDR3上調(diào)可能為機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng),以利于增強(qiáng)磷脂的轉(zhuǎn)運(yùn),減輕對膽管上皮的損傷。王陳紅等觀察顯示,早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥(PNAC)平均發(fā)生在胃腸外營養(yǎng)后(3.3±1.6)周,一般持續(xù)(13.3±5.4)周,其直接膽紅素峰值為(135.2±65.5)mol/L;73.7%的PNAC患兒有肝功能損害,一般發(fā)生在胃腸外營養(yǎng)后(6.6±3.0)周,常持續(xù)(9.5±5.4)周,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶峰值(121.5±48.4)U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶峰值(239.8±122.3)U/L;盡早的腸內(nèi)喂養(yǎng),縮短胃腸外營養(yǎng)時(shí)間,避免窒息、敗血癥、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥可以減少PNAC的發(fā)生。肝移植不但是終末期肝病的一種重要的治療手段,也被越來越廣泛地用于嬰兒膽汁淤積性肝病的治療中。莫國生等報(bào)道1例肝豆?fàn)詈俗冃圆⒏喂δ芩ソ呋純涸?次血漿置換基礎(chǔ)上行肝移植手術(shù),成功獲救。劉蕾等報(bào)道了16例膽道閉鎖患兒進(jìn)行肝移植治療,其中7例為劈離式肝移植,9例為活體部分肝移植。16例膽道閉鎖患兒全部手術(shù)存活,術(shù)后早期并發(fā)癥為感染,2例死亡,14例存活,提示肝移植是治療膽道閉鎖安全有效的方法。鄧玉華等對22例膽道閉鎖患兒(23例次,其中1例進(jìn)行再次肝移植)肝移植術(shù)后的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧分析,結(jié)果顯示,最常見的術(shù)后并發(fā)癥為感染(18例)、消化道出血(3例)和血管并發(fā)癥(4例),最常見的病原微生物為不動桿菌屬(6例)、銅綠假單胞菌(7例)、表皮葡萄球菌(7例)、巨細(xì)胞病毒(2例)和EB病毒(1例)。藥物性肝損害在臨床經(jīng)?？梢砸姷?。在美國,藥物性肝損害是引起急性肝衰竭并導(dǎo)致死亡的第一位因素。朱欣欣等對其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,詳細(xì)介紹了其流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、診斷、治療和預(yù)后。祝益民等對121例兒童急性胰腺炎進(jìn)行臨床分析,患兒以學(xué)齡前和學(xué)齡兒童為主,發(fā)病高峰季節(jié)為5、6月份;臨床首發(fā)癥狀主要為腹痛(88.4%)和嘔吐(61.2%);94.2%的患兒入院24h血淀粉酶升高,79.4%尿淀粉酶升高;B超顯示62.0%合并胰外損害,以肝臟和腸道表現(xiàn)為主;實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常和心肌損害較為常見;除1例手術(shù)外,120例均行非手術(shù)綜合治療,2例死亡,119例好轉(zhuǎn),5例出院后復(fù)發(fā)。危重患兒可在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)胰腺受累,劉芳等對25例PICU和NICU死亡的危重癥患兒進(jìn)行病理解剖,結(jié)果證實(shí)13例存在胰腺損害,其中7例發(fā)生胰腺壞死,雖然腹部B超無1例顯示胰腺異常聲像。劉志峰等報(bào)道了1例以“脂肪瀉”收治入院的患兒,為罕見的Johanson-Blizzard綜合征(JBS),其表現(xiàn)為先天性胰腺外分泌不足伴鼻翼發(fā)育不全或缺失,有UBR1基因突變。2克羅恩病的診斷兒童炎癥性腸病(IBD)在臨床中呈明顯上升趨勢,受到我國兒科消化學(xué)界的關(guān)注。許春娣教授專論介紹了兒童IBD(包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和未定型結(jié)腸炎)的診斷策略,其中根據(jù)臨床資源充足程度采用不同級別的診斷方案具有較好的可操作性,在資源充足時(shí),應(yīng)獲得以下診斷依據(jù):(1)糞便檢查排除感染,便隱血;(2)全血常規(guī),血清白蛋白,血清鐵蛋白,C反應(yīng)蛋白;(3)高危人群需檢測人類免疫缺陷病毒(HIV)和結(jié)核(TB);(4)結(jié)腸鏡檢查;(5)腹部超聲;(6)腹部MRI優(yōu)于腹部CT;(7)結(jié)核流行區(qū)下消化道檢查時(shí)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)很重要;(8)如果懷疑結(jié)腸瘺管形成但橫斷面成像不能明確可行鋇灌腸;(9)如果克羅恩病診斷仍不明確可行膠囊內(nèi)鏡檢查。方優(yōu)紅等應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡對兒童克羅恩病中的診斷價(jià)值進(jìn)行了觀察。25例克羅恩病患兒共行26次膠囊內(nèi)鏡檢查,所有病例均無膠囊內(nèi)鏡梗阻發(fā)生,認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡在診斷兒童克羅恩病中安全,較其他影像學(xué)檢查診斷率高,尤其對累及小腸的克羅恩病,膠囊內(nèi)鏡更具有特異性。IBD的發(fā)病是遺傳因素、環(huán)境因素和免疫因素綜合作用的結(jié)果,目前認(rèn)為其機(jī)制是由感染誘發(fā)的過度腸黏膜免疫反應(yīng),在具有遺傳易感性的人群中導(dǎo)致腸黏膜損傷。目前國內(nèi)尚無兒童IBD的治療指南,黃瑛教授參考國外兒童IBD治療指南和成人的治療措施,歸納總結(jié)了IBD的營養(yǎng)支持、藥物治療、手術(shù)治療、心理輔導(dǎo)和生物治療,尤其按分級、分期、分段原則對藥物治療進(jìn)行了詳細(xì)介紹。鄭翠芳等研究顯示IBD患兒存在腸道炎癥反應(yīng)過度而鋅指蛋白A20表達(dá)上調(diào)不足的現(xiàn)象,鋅指蛋白A20表達(dá)異?？赡軈⑴c了IBD的發(fā)生和發(fā)展。饒艷霞等則關(guān)注了claudin蛋白對腸細(xì)胞間緊密連接的調(diào)節(jié)與IBD的聯(lián)系。3hp感染兒童感染的關(guān)系幽門螺桿菌(HP)是一種革蘭陰性細(xì)菌,具有很強(qiáng)的感染性,HP感染是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子。Chen等觀察了結(jié)腸直腸息肉HP感染的狀況,發(fā)現(xiàn)結(jié)腸直腸息肉中HP陽性率(57.1%)明顯高于結(jié)腸黏膜(22.2%),提示HP感染可能是結(jié)腸直腸息肉形成的危險(xiǎn)因素。米弘瑛等對昆明地區(qū)兒童HP感染狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示該地區(qū)感染率為49.8%認(rèn)為年齡、共用餐具、家庭人口數(shù)多、經(jīng)濟(jì)收入低、人均居住面積小及父母和照顧者有胃病史為HP感染的危險(xiǎn)因素。查健忠等對1997年7月至2009年9月,2161例有上消化道癥狀的HP感染調(diào)查,顯示上海地區(qū)門診中有上消化道癥狀兒童HP感染率有逐年下降趨勢,認(rèn)為與居住和衛(wèi)生條件改善及預(yù)防意識有關(guān)。蔣麗蓉等對HP感染兒童厭食機(jī)制進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)胃腸激素Ghrelin在HP感染厭食患兒中表達(dá)降低,而在HP根治后表達(dá)卻升高,認(rèn)為HP能通過影響Ghrelin分泌而導(dǎo)致厭食,即毒力較強(qiáng)的HPvacAsl/ml基因型感染易導(dǎo)致患兒厭食。孫細(xì)軍對HP感染與兒童功能能性消化不良的相關(guān)分析,未發(fā)現(xiàn)HP感染對兒童功能能性消化不良的顯著影響,但HP陽性和HP陰性患兒的食欲下降、飽脹癥狀差異明顯。劉風(fēng)林等對序貫療法和標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除兒童HP的療效觀察,認(rèn)為10日序貫療法根除HP療效明顯優(yōu)于10日標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。4新生兒食物機(jī)構(gòu)應(yīng)注意使用的藥物過敏性疾病是全球廣泛關(guān)注的公共健康問題,兒童成為高發(fā)群體。近年來食品工業(yè)極大發(fā)展,食物種類越來越多,人類飲食結(jié)構(gòu)的改變。由于動植物蛋白攝入增加和嬰兒期添加動植物蛋白輔食提前,食物性過敏原致敏率不斷增高。第一屆紐迪希亞兒童營養(yǎng)論壇暨牛奶蛋白過敏臨床新視點(diǎn)專家研討會在上海舉行,會議就兒童牛奶蛋白過敏的臨床熱點(diǎn)進(jìn)行了交流和研討。陳潔教授通過專題介紹了食物過敏性胃腸病的分類、診斷和治療,食物回避和激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”,并指出除激素之外,白三烯受體拮抗劑等也顯示出對食物過敏性胃腸病的有效性。Teng等分析了11例新生兒牛奶蛋白過敏的特點(diǎn),并進(jìn)行了1年的隨訪,顯示新生兒牛奶過敏臨床表現(xiàn)多樣,sIgE檢測陽性率不高;食物回避-激發(fā)試驗(yàn)可作為食物過敏的補(bǔ)充診斷手段;對奶粉喂養(yǎng)兒,食物回避療法可取得明顯療效;在1年內(nèi),82%(9/11)的患兒產(chǎn)生食物耐受。陶金好等對上海地區(qū)兒童過敏性疾病食物過敏原的研究顯示,2928例過敏性疾病患兒對13種食物性過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPTs)陽性率為25.1%,顯著高于正常對照組的8%,不同年齡組以及市區(qū)與郊區(qū)的SPT陽性率存在差異。李凱文對雞蛋蛋白過敏原與嬰幼兒雞蛋過敏的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述,雞蛋過敏是嬰幼兒最常見的食物過敏問題,主要臨床表現(xiàn)為皮膚癥狀、消化道或呼吸道癥狀。卵類黏蛋白、卵白蛋白、卵轉(zhuǎn)鐵蛋白、溶菌酶是雞蛋中的幾種主要過敏原,卵類黏蛋白是最具代表性的抗原,并且與預(yù)后密切相關(guān)。王和平等對86例特應(yīng)性皮炎嬰幼兒IgE介導(dǎo)食物過敏的隨訪研究顯示,在86例患兒中,36例(42%)有IgE介導(dǎo)的食物過敏,牛奶和(或)雞蛋蛋白為主要過敏原。31例患兒完成2年隨訪,食物sIgE檢測為I級的13例患兒目前無過敏癥狀;13例2級患兒再次進(jìn)食過敏食物,仍有5例出現(xiàn)癥狀;7例3級以上過敏患兒,再次食入過敏食物均同樣出現(xiàn)癥狀,回避過敏食物可以明顯緩解癥狀,輕度過敏者癥狀隨年齡增長可以消失,過敏程度越高,再次接觸過敏食物出現(xiàn)癥狀的可能性越大。5預(yù)防腹瀉感染的研究進(jìn)展感染性腹瀉仍受大家關(guān)注。Li等報(bào)道了華南地區(qū)一起與醫(yī)院門診暴露相關(guān)的輪狀病毒腹瀉的社區(qū)暴發(fā)性感染。Xiao等則對我國西南地區(qū)一所小學(xué)的宋氏志賀菌的暴發(fā)進(jìn)行研究,顯示腹瀉、腹痛、發(fā)熱為最主要的臨床表現(xiàn),所分離菌株具有高度抗藥性。楊學(xué)磊等對新疆地區(qū)2745例腹瀉兒童的輪狀病毒感染進(jìn)行分析,門診陽性率為37.11%,住院患兒陽性率為43.45%;以12~23月齡患兒感染率最高,其次為6~11月齡患兒;8~10月齡檢出率較高,其中GI型為最流行毒株。蘭海霞等進(jìn)行臨床觀察認(rèn)為無乳糖奶粉聯(lián)合炎琥寧治療嬰幼兒輪狀病毒腸炎可縮短腹瀉病程,有效安全。劉志華等對腹瀉患兒扎如病毒感染研究認(rèn)為,扎如病毒是廣州地區(qū)嬰幼兒急性腹瀉檢出率較低的病原體(1%),GI-I型是主要的感染型,GⅣ型感染在華南地區(qū)有增多趨勢。楊梅等對輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白與病毒復(fù)制相關(guān)性研究進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。在發(fā)展中國家,RV感染引起的兒童嚴(yán)重腹瀉約占腹瀉住院病例的1/3。疫苗是預(yù)防RV感染的最好方法,對RV復(fù)制機(jī)制的研究有助于新疫苗的研究和開發(fā)。非感染性腹瀉方面,中國實(shí)用兒科雜志2011年第8期專題筆談邀請專家分別撰寫了《乳糜瀉研究進(jìn)展》和《食物過敏所致嬰幼兒慢性腹瀉》,介紹了疾病的流行病學(xué)、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等。6腸道菌群與評論員的關(guān)系胡長霞等綜述了益生菌與腸道健康密切相關(guān),尤其是益生菌在防治感染、調(diào)節(jié)機(jī)體菌群平衡,提高機(jī)體免疫力和兒童生長發(fā)育等發(fā)揮了關(guān)鍵作用。蔣麗蓉綜述了腸道菌群與IBD的研究近況。顯示IBD患者存在腸道內(nèi)菌群失調(diào),補(bǔ)充益生菌糾正菌群失調(diào),可使IBD病情緩解,益生菌制劑將是一類有廣闊前景的治療IBD的藥物。劉洋等對腸道菌群與肥胖的關(guān)聯(lián)性研究現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述,稱近年來有學(xué)者認(rèn)為,腸道菌群中擬桿菌/硬壁菌的比例失調(diào)在肥胖的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。陸薇等觀察了喂養(yǎng)方式對剖宮產(chǎn)嬰兒糞便性狀及腸道菌群的影響。母乳喂養(yǎng)嬰兒的排便次數(shù)及糞便含水量明顯高于配方奶喂養(yǎng)嬰兒,母乳喂養(yǎng)嬰兒的雙歧桿菌數(shù)量明顯高于配方奶喂養(yǎng)嬰兒,故母乳是嬰兒的最佳食品。張琳等對抗生素所致腹瀉大鼠體內(nèi)Toll樣受體mRNA轉(zhuǎn)錄水平與腸道菌群、細(xì)菌移位關(guān)系進(jìn)行了研究。7病、理、藥內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療方面顯現(xiàn)出越來越重要的價(jià)值。何金水等報(bào)道28例疑診消化系統(tǒng)疾病的患兒,發(fā)現(xiàn)胃鏡、大腸鏡、腹部立位片均未見異常,其中25例行全消化道造影未見異常,但經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查,檢出病變20例,其中克羅恩病5例、血管發(fā)育不良4例、小腸非特異性炎癥3例、小腸淋巴濾泡增生過度3例、小腸腫瘤2例、Meck