房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展楊延宗

（北方長城會）2011-06-04，17:00~17:30,

房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展Stateoftheartofpharmacologicaltherapyofatrialfibrillation

Campus1Campus2Campus3關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇關(guān)于房顫藥物治療有效性和一線地位關(guān)于對新III類藥物的更多關(guān)注和期盼關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點與地位關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展US:1.18%ofpeople≥20years1Europe:

0.7%ofpeople55-50years;17.8%ofpeople>85years2NaccarelliGV,etal.AmJCardiol2009;104:1534-9HeeringaJ2006;27:949-53ZhangS.Heart2010;95:1052-5China:0.74/0.72%ofmen/women≥35years3近800萬患者估計2020年中國房顫人群將達(dá)到1500萬關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫:明顯增加心血管大事和增加致殘病死率房撲/房顫心排量削減(25%)心房血流淤滯加重心房內(nèi)壓力進(jìn)一步上升心房更加擴大心肌收縮力減弱心臟功能下降心衰（心動過速性心肌?。┲饕売桑盒姆坑行湛s功能丟失/心室率快和不規(guī)章房撲/房顫心房血流淤滯心房血栓形成血栓脫落栓塞大事增加（16％)致殘致死死亡率增加關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫:明顯增加心血管大事和增加病死率GotoS,etal.AmHeartJ2008;156:855-63.REACH登記討論:明確血栓栓塞或具有≥3項血栓栓塞危險因素的穩(wěn)定門診病人沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加:每年歐盟用于房顫治療的花費高達(dá)135億歐元關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展AFCost€13.5billionannuallyintheEU沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加:

理論上中國每年房顫治療費用單次費用1年費用INR測定26.71元/次161元（次/2周）華法令0.529元/3mg193元可達(dá)龍3.039元/200mg1109元拜阿司匹林0.514元/100mg187元經(jīng)食道超聲370元治療與檢查費3000~5000元/次5000~7000元一般門診病例：1500元x800萬=120億RMB

一般住院病例：5000元x250萬=125億RMB(并發(fā)癥)病例：10000元x50萬=50億RMB300億RMB/年中國房顫年導(dǎo)管消融治療費用:60000（元）x10000例=6億RMB關(guān)于房顫的浩大患者群和臨床危害性房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展IA類IC類III類b-阻滯劑電復(fù)律心房除顫器導(dǎo)管消融外科迷宮術(shù)藥物非藥物藥物Ca2+

拮抗劑

-阻滯劑洋地黃非藥物AVN消融+起搏藥物華法林阿司匹林非藥物：心耳隔離或切除竇性節(jié)律掌握（抗顫）心室率掌握（控率）卒中預(yù)防（防栓）關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫治療基本策略50年穩(wěn)定未變房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展“律”于“率”策略孰優(yōu)孰劣爭論持續(xù)基于藥物治療關(guān)于“率”與“律”的兩個重要臨床試驗--AFFIRM/RACE病死率生存率（隨訪3-5年）關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇結(jié)論：對于一般患者基于藥物治療房顫，以病死率和卒中為終點，“律”不優(yōu)于“率”策略大規(guī)模臨床試驗綜合薈萃分析：AFFIRM,RACE,STAF,PIAF,HOTCAFE綜合終點（死亡和卒中）---頻率掌握策略優(yōu)于節(jié)律掌握策略(P=0.02)

出血和血栓并發(fā)癥兩組無顯著差別（

p=0.28,p=0.90）EuropeanHeartJournal,2005結(jié)論：房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展“律”于“率”策略孰優(yōu)孰劣爭論持續(xù)關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇啟示：即使對于心衰患者，基于目前AAD基礎(chǔ)上，“律”策略仍未使患者受益DenisRoy，NEJM，2008心衰伴房顫1376例平均隨訪37個月節(jié)律掌握組住院率較高46%vs39%,p=0.0063節(jié)律掌握組心動過緩率高8.5%vs4.9%,p=0.0074兩組病死率、心衰和卒中率均無明顯差異AF-CHF試驗--關(guān)于心衰伴房顫患者頻率或節(jié)律掌握討論房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇男，64歲，房顫持續(xù)1年，近2月消滅心功能下降伴心臟擴大“頻率”掌握策略：強調(diào)心室率達(dá)標(biāo)的重要性（靜息+運動）嚴(yán)格?寬松？平均心室率，123bpm；全天總心率177120次新指南：頻率掌握策略似為“優(yōu)選”

房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇新指南：基于AAD的節(jié)律掌握策略仍很無奈規(guī)范了治療策略和方法的合理選擇房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展選擇節(jié)律掌握的原則：1、主要目的是減輕房顫相關(guān)癥狀2、抗心律失常藥物維持竇律的效果不高3、在臨床上AAD治療效果也只體現(xiàn)在房顫發(fā)作的削減而非消除4、如果一種AAD無效可以選用另一種AAD5、選擇AAD要主要考慮其平安性而非療效較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病老年持續(xù)性房顫患者，室率掌握治療是合理的治療手段年齡較輕患者，格外是孤立性陣發(fā)性房顫，節(jié)律掌握可能是較好初始治療方案老年患者+癥狀較輕持續(xù)房顫+器質(zhì)性心臟病室率控制+能夠達(dá)標(biāo)嘗試過節(jié)律控制失?。◤?fù)發(fā)/藥物不良反應(yīng)/患者意愿）頻率控制節(jié)律控制非老年患者+癥狀明顯不伴器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性房顫+發(fā)作頻繁持續(xù)房顫+率控制不達(dá)標(biāo)有心功能影響/血栓栓塞高危建議共識：“律”與“率”策略地位同等、應(yīng)依簡略病例而定房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫節(jié)律與頻率掌握方案的選擇SAFE-TSinghetal:NEnglJMed2005665例持續(xù)性房顫--800mg/天X2周（11.2克）--600mg/天X2周（19.6克）--300mg/天X1年/200mg/天CTAF討論Royetal:NEnglJMed,2000403例陣發(fā)/持續(xù)性房顫房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展臨床討論證實以胺碘酮為代表的AAD”律”掌握的有效性關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位節(jié)律掌握組：服用胺碘酮占82%SR維持率：隨訪2年時80%/隨訪4年時73%73%~80%房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展臨床討論證實以胺碘酮為代表的AAD”律”掌握的有效性關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位AAD遠(yuǎn)非抱負(fù):-不全都的抗顫有效率、較多的平安性憂慮!房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展AAD遠(yuǎn)非抱負(fù):-不全都的抗顫有效率、較多的平安性憂慮!關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展AAD遠(yuǎn)非抱負(fù):-不全都的抗顫有效率、較多的平安性憂慮!關(guān)于房顫藥物治療有效性和地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010--決奈達(dá)龍異軍突起、廣受關(guān)注關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

EURIDIS和ADONIS試驗首次房顫/房撲復(fù)發(fā)明顯并持續(xù)削減ERATO試驗可顯著降低房顫心室率明顯降低極量運動后心室率2010--決奈達(dá)龍異軍突起、廣受關(guān)注關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展房顫臨床討論歷史上的里程碑：ATHENA試驗--對房顫患者終點大事影響關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展歐洲房顫新指南：房顫治療目標(biāo)更新---首次把“住院”與“死亡,卒中”一起列入前三位的房顫治療目標(biāo)關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展近來的臨床試驗，尤其是ATHENA等試驗的結(jié)果，使房顫開頭轉(zhuǎn)向到一個新的治療領(lǐng)域。如ATHENA試驗顯示，相對于維持竇性心律本身，預(yù)防再住院對于患者和醫(yī)生來說可能更重要，尤其是已經(jīng)實行了其他改善預(yù)后的相關(guān)治療措施的時候（抗凝、心室率掌握、基礎(chǔ)疾病治療等）。房顫治療目的：緩解癥狀、削減住院，削減心血管大事、提高生存率！2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍取代胺碘酮的一線藥物地位關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍成為房顫節(jié)律掌握的IA類推舉關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍取代胺碘酮的一線藥物地位

無基礎(chǔ)心臟疾病房顫的藥物治療選擇關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南--決奈達(dá)龍取代胺碘酮的一線藥物地位

依據(jù)合并的基礎(chǔ)心臟疾病進(jìn)行藥物選擇關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2011ACCF/ACC/HRS指南更新--決奈達(dá)龍取代胺碘酮一線藥物地位關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼

決奈達(dá)龍用于心室率掌握

(IIa,B)全因死亡全因死亡或心衰加重住院訣奈達(dá)隆訣奈達(dá)隆勸慰劑勸慰劑心衰患者（可不伴房顫，NYHAII-IV級）訣奈達(dá)隆組310例，勸慰劑組317例訣奈達(dá)?。哼m用于高危不穩(wěn)定心衰患者--ANDROMEDA試驗早期死亡率房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼堅持應(yīng)用ACEI/ARB未用或中斷應(yīng)用ACEI/ARBACEI/ARB對終點大事累計發(fā)生率的影響訣奈達(dá)?。哼m用于高危不穩(wěn)定心衰患者--ANDROMEDA試驗房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼

抗房顫新藥維納卡蘭（Vernakalant）用于臨床ACT系列實驗顯示維納卡蘭療效顯著高于勸慰劑選擇性的阻滯心房的鈉和鉀（ⅠKur）離子通道短程房顫90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)率約50%轉(zhuǎn)復(fù)時間中位數(shù)11分鐘轉(zhuǎn)復(fù)時間中位數(shù)12分鐘轉(zhuǎn)復(fù)時間中位數(shù)8分鐘Vernakalant：靜脈應(yīng)用90min內(nèi)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率47~78%，轉(zhuǎn)復(fù)時間中位數(shù)14分鐘房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼多通道阻滯劑用于新發(fā)房顫的藥物轉(zhuǎn)律房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于對新抗房顫藥物的關(guān)注和期盼2010歐洲房顫新指南--維納卡蘭有了一席之地108642001234P<0.05%DevelopingAFPlaceboTrandolapril（群多普利）YearsPedersenOD.Circulation1999;100:376-380/MadridAH.Circulation2002;106:331-336ACEI/ARB/Statin：針對心房基質(zhì)，降低房顫發(fā)生率？PatientsFreeofRecurrences(%)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00306090120150180210240270300330360390Follow-up,DaysLogrank0.007Amiodarone+

Irbesartan（厄貝沙坦）Amiodarone關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點與地位僅為回顧性分析房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展ACEI/ARB/Statin：針對心房基質(zhì)，降低房顫發(fā)生率？Siuetal.AmJCardiol2003;92:1343-1345ACEIStatin關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南—上游治療占據(jù)一席之地上游治療關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南—上游治療占據(jù)一席之地關(guān)于房顫上游治療”的討論熱點與地位房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展2010歐洲房顫新指南—上游治療貫穿房顫治療始終房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略新指南：新血栓風(fēng)險評估系統(tǒng):CHA2DS2-VASc評分EurHeartJ2010;doi:10.1093/euroheartj/ehq278房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略新指南：基于CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的抗凝策略一項主要危險因素或多于兩項非主要危險因素口服抗凝藥(華發(fā)林)評分≥2評分=1一項非主要危險因素口服抗凝藥或阿司匹林.宜選:口服抗凝藥.評分=0沒有危險因素阿司匹林或不抗凝.宜選:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB房顫藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展關(guān)于房顫的抗凝治療新藥物與新策略房顫新抗拴策略的臨床意義1、細(xì)分了CHADS2分級中的0-1分群2、大大增加了“高?！焙汀啊备叻帧叭海ㄈ缗?分，＞65歲的高血壓=2分65歲以上的女性高血壓=3分）3、阿司匹林在AF抗栓中地位下降4、房顫抗栓最佳策略”全”或”無”(華發(fā)林or不抗凝)