新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)可編輯院內(nèi)培訓(xùn)

病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)課件病案科醫(yī)務(wù)科修訂版周一例會(huì)院內(nèi)培訓(xùn)PPT課件

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)病歷相關(guān)管理規(guī)定1994年衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》2002年衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》2010年衛(wèi)生部頒布《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》2021年1月日開(kāi)始使用的《山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范（2020年版）》

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)住院病歷新增內(nèi)容1、新增了大型醫(yī)療器械相關(guān)記錄要求及條形碼粘貼（信息記錄）單，2、在上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式中定義了上級(jí)醫(yī)師的范圍，3、將原來(lái)疑難病例討論記錄書寫要求及格式修改為疑難病例討論結(jié)論記錄書寫要求及格式，就將原死亡病例討論記錄書寫要求及格式修改為死亡病例討論結(jié)論記錄書寫要求及格式，4、簡(jiǎn)化了轉(zhuǎn)科記錄中的轉(zhuǎn)入記錄的書寫格式、書寫內(nèi)容，5、會(huì)診記錄中增加了急會(huì)診醫(yī)師到達(dá)時(shí)間及多學(xué)科會(huì)診記錄的格式示例，6、將原術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄兩節(jié)合并一節(jié)，即術(shù)前小結(jié)及書前討論結(jié)論記錄書寫要求及格式。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)7、將出院記錄、24小時(shí)內(nèi)出院記錄完成時(shí)間，由患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成修改為患者出院離開(kāi)病房前完成，8、住院病歷病案首頁(yè)規(guī)范進(jìn)行多項(xiàng)內(nèi)容的增加與修改，增加了是否日間手術(shù)、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥病房類型、進(jìn)出時(shí)間、合計(jì)時(shí)間等項(xiàng)目。9、醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名明確為護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)間、處理醫(yī)囑的護(hù)士簽名，10、知情同意書進(jìn)行了多項(xiàng)修改。住院病歷新增內(nèi)容

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)入院記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析，書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)與患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，應(yīng)當(dāng)在患者出院離開(kāi)病房前完成；死亡記錄應(yīng)當(dāng)與患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，供史者非患者本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)主訴要簡(jiǎn)明精練，一般20個(gè)字左右，一般用癥狀名詞，原則上不用診斷名詞或者輔助檢查結(jié)果代替，但一些特殊情況下疾病已明確診斷，住院的目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊操作，如化療，放療等，可用病名為主訴，如：白血病一年入院第4次化療。一些無(wú)癥狀的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查，異常結(jié)果也可作為主訴直接描述，如查體發(fā)現(xiàn)血糖升高一個(gè)月，癥狀一般不超過(guò)三個(gè)，應(yīng)當(dāng)按照發(fā)生的時(shí)間先后順序分別列出，時(shí)間記錄至最小單位。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)主訴要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如病人自述吃東西發(fā)噎，主訴選用“咽下梗阻感或進(jìn)行性吞咽困難1月”，病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解，主訴選用“腹痛、腹瀉、里急后重感2小時(shí)”。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)主訴因兩種不同疾病的癥狀就診時(shí)分段書寫，不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其余的疾病的癥狀和病史放在過(guò)去史，如果病人同時(shí)有兩種疾病，都需要立即處理，兩組癥狀要分段書寫，如：病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時(shí)誘發(fā)心絞痛發(fā)作，高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應(yīng)分兩句寫：“高熱、咳嗽三天。發(fā)作性心前區(qū)疼痛四年，加重三天。”

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)主訴要和現(xiàn)病史一致主訴描寫的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史是一致的。在病歷檢查中經(jīng)常看到主訴與現(xiàn)病史的部分內(nèi)容不一致，如一肺癌病人半年前已確診，近兩月出現(xiàn)咳痰帶血，主訴寫“咳嗽、咳痰帶血2月”，現(xiàn)病史寫“半年前……”。主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史不一致。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生演變?cè)\療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按照時(shí)間先后順序書寫，現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合問(wèn)診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后圍繞主訴進(jìn)行描述，書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能地反映疾病的發(fā)展和演變情況。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)現(xiàn)病史內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)以及發(fā)生發(fā)展變化的情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及其結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史中另起一段進(jìn)行記錄或記錄于既往病史中。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)既往史既往史是指患者過(guò)去的健康與疾病情況內(nèi)容，包括一般健康狀況，疾病史，傳染病史，預(yù)防接種史，手術(shù)外傷史，輸血史，食物與藥物過(guò)敏史等。書寫既往史時(shí)應(yīng)注意：與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系且不需要治療的疾病情況，應(yīng)記錄在既往史中。仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄或記錄于既往史中。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)患有高血壓3年長(zhǎng)期規(guī)律服用絡(luò)活喜，5mg，1/日，血壓控制良好；2型糖尿病3年，長(zhǎng)期口服拜糖平，50mg，3/日，血糖控制良好。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病及傳染病接觸史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。點(diǎn)評(píng)：對(duì)既往病史記錄較為詳盡。雖有高血壓、糖尿病病史，但控制良好，住院期間無(wú)需特殊處理，有利于手術(shù)評(píng)估。既往史--舉例（乳腺癌）

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)個(gè)人史：久居北京，無(wú)疫區(qū)居住史，不吸煙，不飲酒，無(wú)特殊不良愛(ài)好婚育史：25歲結(jié)婚，27歲生育，育有1子，孕1產(chǎn)1，未哺乳，其子及丈夫體健月經(jīng)史：11歲6-7天/28

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30天,

2012年9月17日點(diǎn)評(píng)：月經(jīng)初潮年齡過(guò)?。ㄐ∮?2歲），未哺乳均被公認(rèn)為乳腺癌的易患因素，能抓住重點(diǎn)，寫出易患因素既往史--舉例

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)手術(shù)外傷史、過(guò)敏史對(duì)患者提供的診斷手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需要加引號(hào)。手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何種手術(shù)，手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果、外傷史、日期、部位、程度、診療及結(jié)果。食物或藥物過(guò)敏史，應(yīng)寫明過(guò)敏原因、名稱、發(fā)生時(shí)間、程度等。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)家族史、輔助檢查家族史：1、父母兄弟姐妹及子女的健康狀況、有無(wú)與患者類似疾病，如已死亡應(yīng)記錄死亡原因及死亡時(shí)的年齡，2、家族中有無(wú)結(jié)核，肝炎，性病等傳染性疾病，3、有無(wú)家族遺傳性疾病，如血友病、白化病等。輔助檢查：其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱，不必再寫編號(hào)或檢查號(hào)。外院的檢查或者報(bào)告單，作為診斷依據(jù)的必須復(fù)印后放入病歷中。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)體格檢查6、家族史：是記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況。病故者應(yīng)寫明年齡、死亡原因及死亡年限父母、兄弟、姐妹及子女健康狀況，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病，如家族中有腫瘤、高血壓病、心腦血管病、糖尿病、精神障礙及遺傳性疾病等應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)記錄。有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)傳染性疾病，也應(yīng)記錄。不允許只寫“無(wú)特殊記載”

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)體格檢查應(yīng)全面查體，不能遺漏某些陽(yáng)性體征。肛門直腸外生殖器，視病情需要做相應(yīng)的檢查并記錄，主訴相關(guān)的體格檢查項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體格檢查項(xiàng)目應(yīng)充分記錄，體格檢查中不能用病名或癥狀學(xué)名詞來(lái)代替體征的描述，如不可在體格檢查中書寫“胸骨后進(jìn)食時(shí)疼痛明顯”等。記錄要準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可，如不可描述“心濁音界擴(kuò)大不明顯、肝脾觸及不滿意”等。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)再次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一疾病再次或多次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療時(shí)書寫的記錄，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)有經(jīng)治醫(yī)師完成。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)生育史、家族史可以省略只補(bǔ)充新出現(xiàn)的情況，但需注明“參閱前病歷”，如因新發(fā)生疾病而再次住院，則需按入院記錄的要求及格式書寫。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)既往史中的外傷手術(shù)史既往史是對(duì)患者所有的外傷、手術(shù)史的回顧，現(xiàn)病史中“因外傷骨折手術(shù)”與既往史“無(wú)外傷、手術(shù)史”，前后矛盾。如果在現(xiàn)病史中記錄了外傷、手術(shù)史，既往史中的外傷、手術(shù)史項(xiàng)目必須填寫有外傷史、有手術(shù)史，在既往史中可以不重復(fù)記錄現(xiàn)病史中出現(xiàn)的手術(shù)名稱。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)入院記錄注意事項(xiàng)不少投訴都是因?yàn)榧韧诽子媚０澹涗浟嘶颊弑緛?lái)沒(méi)有的高血壓或糖尿病，重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)公司拒付。管床醫(yī)師有義務(wù)檢查患者的基本信息，并及時(shí)修改。入院記錄打印后一定要認(rèn)真審核患者基本信息，并請(qǐng)患者詳細(xì)閱讀后簽字確認(rèn)。尤其是既往史，一定要讓患者詳細(xì)閱讀并確認(rèn)。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)出院記錄一、入院情況記錄患者主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、主要體征、檢查結(jié)果等與診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。二、診療經(jīng)過(guò)為此次診療情況的總結(jié)，包括：1、住院期間的病情變化，2、檢查治療經(jīng)過(guò)：實(shí)施手術(shù)和或操作的日期、名稱及麻醉方式、是否送病理檢查、主要用藥名稱及用量、有意義的輔助檢查結(jié)果，診療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)等。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)出院記錄三、出院情況：出院時(shí)患者存在的主要癥狀、陽(yáng)性體征，手術(shù)切口情況，是否留置引流管、患者去向等。四、出院醫(yī)囑包括出院注意事項(xiàng)、出院帶藥、預(yù)約復(fù)診日期、隨診計(jì)劃等應(yīng)注意事項(xiàng)，注意事項(xiàng)應(yīng)具體明確。出院帶藥應(yīng)寫明藥物名稱、用法用量、療程、隨訪計(jì)劃，患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，若患者住院前經(jīng)評(píng)估能在24小時(shí)內(nèi)出院，則不用書寫首次病程記錄如日間手術(shù)等。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)出院記錄不要讓患者在出院當(dāng)天蓋章病歷書寫規(guī)范要求出院記錄在患者出院離開(kāi)病區(qū)時(shí)交給患者，但是因檢查檢驗(yàn)報(bào)告單未回，出院記錄可能會(huì)修改，請(qǐng)醫(yī)生建議患者7個(gè)工作日后復(fù)印病歷，并告知患者這份出院記錄只是作為病情簡(jiǎn)介和出院指導(dǎo)用，不能用于報(bào)銷。目前很多醫(yī)院執(zhí)行的都是出院記錄為出院病歷的一部分，必須7個(gè)工作日后才能和出院病歷一樣復(fù)印蓋章。如果醫(yī)生同意患者的出院記錄在出院當(dāng)天蓋章作為報(bào)銷用，必須請(qǐng)科主任簽名，并在右上角注明“僅供XX保險(xiǎn)報(bào)銷用”，否則視為患者自行要求，病案科拒絕蓋章。否則可能出現(xiàn)患者蓋章的出院記錄和最終歸檔病歷的出院記錄不一致情況。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)指標(biāo)二十五、不合理復(fù)制病歷發(fā)生率定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)不合理復(fù)制病歷內(nèi)容的出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。說(shuō)明：不合理復(fù)制病歷內(nèi)容是指首次病程記錄病例特點(diǎn)與入院記錄、現(xiàn)病史完全相同；擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)；2次以上病程記錄完全相同；同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相同。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)查房病程記錄查房是最常見(jiàn)的患者評(píng)估方式，但不僅限于此，上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)的記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免上級(jí)醫(yī)師同意診斷治療等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改、審閱下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄并簽字，上級(jí)醫(yī)師查房直接關(guān)系到患者整個(gè)住院診療的過(guò)程，查房醫(yī)師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真詳細(xì)的詢問(wèn)病史，既全面又重點(diǎn)的進(jìn)行查體，應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)行分析討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑，不能雷同于首次病程記錄。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)三級(jí)醫(yī)師查房制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度，患者住院期間有三個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者病情評(píng)估，制定和調(diào)整診療方案，觀察診療效果。上級(jí)醫(yī)師指三個(gè)級(jí)別中的中間級(jí)別及以上的醫(yī)師，包括但不限于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。對(duì)危重疑難病例必須有科主任或三個(gè)級(jí)別中最高級(jí)別醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)術(shù)前討論結(jié)論是指患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師對(duì)實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等討論后確定的結(jié)論的記錄。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外所有住院患者手術(shù)必須書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄。手術(shù)指征要列出進(jìn)行手術(shù)的理由，不能簡(jiǎn)單的把疾病名稱作為手術(shù)指征，術(shù)前準(zhǔn)備主要記錄特殊的術(shù)前準(zhǔn)備情況，如某些專科的手術(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備及要求擬備血及備血品種數(shù)量，擬使用抗菌藥物及用藥時(shí)機(jī)，擬使用的特殊器械、植入物等。是否簽訂手術(shù)快速冰凍等知情通知書，重大手術(shù)，疑難手術(shù)新開(kāi)展的手術(shù)，請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的手術(shù)是否符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)管理要求等。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)注意事項(xiàng)包括術(shù)中注意事項(xiàng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，如：記錄術(shù)后生命體征，各種引流管的觀察及關(guān)注事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理方法等，新開(kāi)展手術(shù)，高齡患者手術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，毀損性手術(shù)，非計(jì)劃二次手術(shù)，可能存在或者已存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)等，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。全科討論應(yīng)當(dāng)有科主任或其授權(quán)的副主任主持。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱，操作時(shí)間，操作步驟結(jié)果及患者的一般情況，操作過(guò)程是否順利，有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作者簽名，有創(chuàng)操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后及時(shí)書寫，不得超過(guò)24小時(shí)，可另立單頁(yè)，也可在病程記錄中記錄。診療操作中使用的醫(yī)療器械的條形碼，在操作完成后由操作者即刻粘貼于條形碼粘貼（信息記錄）單上，若使用大型醫(yī)療器械需記錄所使用的大型醫(yī)療器械的名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)等信息以及使用質(zhì)量安全密切相關(guān)的必要信息。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)123填寫者具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的

手

術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室護(hù)士填寫時(shí)限麻醉實(shí)施前手術(shù)開(kāi)始前患者離開(kāi)手術(shù)室前注意事項(xiàng)不得提前或延后填寫表格；手術(shù)過(guò)程更換手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或手術(shù)室護(hù)士時(shí)，應(yīng)據(jù)實(shí)簽字手術(shù)安全核查表

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)若使用大型醫(yī)療器械，需記錄所使用的大型醫(yī)療器械的名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)等信息以及與使用質(zhì)量安全密切相關(guān)的必要信息詳見(jiàn)本章第十八節(jié)P125手術(shù)記錄

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)術(shù)后首程

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度患者在本科室住院時(shí)間超過(guò)30天以上，醫(yī)師及時(shí)完成階段小結(jié)，科室應(yīng)作為大查房重點(diǎn)，對(duì)其長(zhǎng)時(shí)間住院的原因進(jìn)行分析，明確目前診斷、是否存在診治疑難問(wèn)題及過(guò)度診療現(xiàn)象、下一步診治計(jì)劃及干預(yù)措施，記錄在病程中由科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)簽字。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)01依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第650號(hào))《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》等如何粘貼？

?術(shù)中由護(hù)士即刻粘貼，患者離開(kāi)手術(shù)室前與手術(shù)醫(yī)師共同核對(duì)、確認(rèn)，并在“手術(shù)安全核查表”簽名有創(chuàng)診療操作在操作完成后由操作者即刻粘貼大型醫(yī)療器械相關(guān)記錄要求及條形碼粘貼（信息記錄）單

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)

因“胸痛14小時(shí)余”入院，患者于2018-08-0706:00突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，壓眶反應(yīng)（-），雙瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，光失。心率降至40次/分左右，給予持續(xù)胸外心臟按壓，腎上腺素注射液1mg，06:03患者心率降至30次/分左右，給予腎上腺素注射液1mg，心電圖示：室顫，06:05給予電除顫150J一次，06：06心率50次/分左右，06:08心率130次/分左右，恢復(fù)為竇性心率。復(fù)查血?dú)夥治?，給予碳酸氫鈉注射液150ml靜滴，接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，患者仍病情危重，血壓低，持續(xù)予多巴胺泵入，于09:55心率迅速降至30次/分，立即予胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜推，并氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，電除顫150J1次，無(wú)好轉(zhuǎn)，未恢復(fù)自主心跳。（無(wú)與患者家屬溝通）搶救記錄不規(guī)范

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)搶救記錄中存在的不規(guī)范問(wèn)題1、死亡時(shí)間醫(yī)生記錄與護(hù)士不一致。2、搶救失敗，患者死亡未記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖持續(xù)直線）。心電圖未注明姓名、日期、時(shí)間。3、無(wú)家屬意見(jiàn)。4、只記錄搶救藥物名稱未注明藥物使用劑量及使用方法。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)搶救記錄規(guī)范搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者親屬是否在場(chǎng)以及記錄他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。如：患者家屬表示理解，對(duì)死因及整個(gè)搶救過(guò)程無(wú)異議，于17:40宣布患者臨床死亡。搶救時(shí)患者家屬在場(chǎng)。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)搶救記錄搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，組織搶救的醫(yī)師審核并簽字。患者死亡后，如果患方對(duì)死因有異議或者不能確定死因的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在患者死亡后立即告知患者近親屬是否在48小時(shí)內(nèi)或者冷凍條件下7日內(nèi)進(jìn)行尸體病理解剖，以明確患者的具體死亡原因，死者親屬同意或者不同意尸體解剖，均應(yīng)簽署尸檢告知書。死者近親屬拒絕簽字的視為死者近親屬不同意進(jìn)行尸檢，主持或參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救記錄上對(duì)上述過(guò)程如實(shí)明確記錄。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)死亡記錄死亡原因：記錄導(dǎo)致患者死亡的疾病。死亡診斷：患者住院期間診斷治療的所有疾病。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是為了全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的結(jié)論性記錄。死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例需再尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)再次討論。死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?？剖以谒劳霾±懻撚涗洷居涗浘唧w的討論情況，并將死亡病例討論結(jié)論記入病歷。死亡病例討論記錄要求

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)1、規(guī)范的死亡討論應(yīng)當(dāng)注明：此患者診斷明確得當(dāng)，治療充分，搶救及時(shí)合理，無(wú)處理不當(dāng)，屬正常死亡。治療過(guò)程中已多次和患者家屬溝通，并告知病情及預(yù)后，家屬對(duì)診治無(wú)異議。2、規(guī)范的死亡診斷及死亡原因：如：肺癌患者因肺炎死亡，死亡診斷：應(yīng)當(dāng)為患者死亡的根本原因如肺部惡性腫瘤，死亡原因：應(yīng)當(dāng)為患者死亡的直接原因如肺炎。規(guī)范的死亡病例討論

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)授權(quán)委托書的患者簽字一定不能讓家屬代簽授權(quán)委托書的患者簽字一定不能讓家屬代簽，患者不會(huì)簽名可以按手印。因?yàn)椴皇腔颊叩谋救撕灻蛘呤钟?，代表患者本人未同意委托授?quán)，會(huì)導(dǎo)致所有的代理人簽字的知情同意書無(wú)效，安全隱患太大！不要為了替患者或者家屬省事，放棄原則，等到有糾紛的時(shí)候患者不會(huì)體諒你！我們一眼能看出來(lái)筆跡為同一人，患者更能看出來(lái)不是他本人的簽名。筆跡鑒定專家更能看出來(lái)！

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)意定監(jiān)護(hù)人意定監(jiān)護(hù)人意見(jiàn)優(yōu)先于法定監(jiān)護(hù)人，意定監(jiān)護(hù)是區(qū)別于法定監(jiān)護(hù)的一種制度，是指成年人在自己清醒的時(shí)候，選擇一個(gè)自己最信任的人，可以是親屬，也可以不是親屬，書面指定被委托者作為自己失能后的監(jiān)護(hù)人，照顧自己的生活，處置自己的財(cái)產(chǎn)、權(quán)利等。

新版病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)知情“不同意”的處理如出現(xiàn)患者或其近親屬不配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療等情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷中及時(shí)、完整、準(zhǔn)確記錄（病程記錄中具體描述患方如何不配合以及我們醫(yī)生做了哪些合理的診療義務(wù)），并要求患方簽署拒絕檢查/治療告知書，書面告知患方不配合檢查/治療可能帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。若患方拒絕簽署，（