電子病歷基本內(nèi)容

- - 電子病歷基本內(nèi)容1、根據(jù)患者就診流程及臨床診作特點(diǎn)，電子病歷門（急）診電子病歷、住院電子病歷及醫(yī)療記錄。2）診病歷記錄門診健康體檢記錄醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料醫(yī)學(xué)影查資料、門診電子處方、知情同意書、診斷證明書等。3、住院電子病歷內(nèi)容包括住院首頁、入院記錄、記錄（含麻亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料、體溫單、醫(yī)囑單知情同意書、護(hù)理記錄、住院健康體檢、各類醫(yī)明書等。第一章門（急）電子病歷要求1、門（急）診電子病歷首頁可者個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫生成。包括患者姓名、性份證號(hào)、出生日期、民族、婚姻狀況、、夠更新患者信息（狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史。門診病歷記錄欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱患者姓名和病案號(hào)。2、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師在患者就診時(shí)完成。門（急）診病歷記初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。主訴、現(xiàn)病史、既陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查，診斷及意見等。主必要的查和輔助檢查結(jié)果斷療處理見等。3門診健康體檢包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱體間簡(jiǎn)要病史，檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人證簽名等。4、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)錄入搶救記錄。- - 料- - 5、急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院間的記錄。應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄患者觀察期間病情變化所采取的診療措施及效果注明患者去向。6、開藥品通稱、劑型、劑量法等。定設(shè)標(biāo)識(shí)區(qū)分。7、門（急）診輔助檢查報(bào)告單患者門（急）診期做各項(xiàng)化年果。第二章住院電子病歷內(nèi)容要求1、住院電子病歷首頁包患者個(gè)人信息要醫(yī)療信息?；颊邆€(gè)人信息包括患者姓名、婚姻狀況工作住址通訊地址郵政編碼，聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人的電話，費(fèi)用類別，病案號(hào)等。出診ICD情未、手術(shù)及操作、手術(shù)者、麻醉方式、醫(yī)師、切口等級(jí)/愈合類質(zhì)控醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、住院費(fèi)。以上醫(yī)師）審閱確認(rèn)后完成?；颊咴俅稳朐簳r(shí)，首頁中個(gè)人電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成，信息并留史記錄。2、入院記錄是指患者入院后，治醫(yī)師通過問診、、輔助檢查獲得有關(guān)資料并對(duì)這些資料歸納分析成的記錄既往的住- - 料- - 或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記患者入院后24時(shí)內(nèi)完24小時(shí)內(nèi)入出當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、入院記錄的內(nèi)容及錄入要求。A.患者一般情況系統(tǒng)自動(dòng)生成，包括姓名、年齡、民族、婚姻狀況出生地職業(yè)入院時(shí)間記錄時(shí)間病史陳述者等容。B.主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或）及持續(xù)時(shí)間。C.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序記錄內(nèi)容包括發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系但仍需治其他疾病可現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。D.既往史是指患者過去的健康和疾病情況內(nèi)容包括既往一般健康狀或藥物過敏史等。E.個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族。F.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行記錄內(nèi)容包括體溫脈搏、頸直腸肛門，外生脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。G.?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。H.輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查果。應(yīng)分類按檢順序記錄檢查結(jié)果，如系在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機(jī)構(gòu)名稱及檢。I.初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析的診性較大的診斷。J.顯示錄入入院記錄醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。4、再次或多次入院記錄是指患同一種疾病再次或在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的記錄。其主訴是記錄患者入院的主要癥狀- - 料- - 及持續(xù)時(shí)間其現(xiàn)病史要求首先對(duì)本次住院前歷次住院診療有關(guān)經(jīng)過進(jìn)行然后再記錄本次入院的現(xiàn)病史。5、患者入院不足4小時(shí)出院的，可以錄入24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包者姓名性別入院時(shí)間出院時(shí)間主、入院情況入院診斷經(jīng)過出院情況出院診斷院醫(yī)囑等。6患者入院不足4小時(shí)死亡的寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記。內(nèi)容包者姓名性別入院時(shí)間死亡時(shí)間主、斷。7、病程記錄是指繼入院記錄之對(duì)患者病情和診療所進(jìn)行的連續(xù)性記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。8、病程記錄的內(nèi)容及錄入要求。A.首次病程記錄是指患者后由經(jīng)治醫(yī)師或值班錄入的第一次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)完成首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別療計(jì)劃等。B.日常病程記錄是指對(duì)患者住間診療過程的經(jīng)常連續(xù)性記錄由經(jīng)治醫(yī)師錄入也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員錄入但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審閱確認(rèn)入日常病程記錄時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)成記錄時(shí)間另起一行記錄具體內(nèi)容對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)錄入病程記錄每天至少1記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘對(duì)病重患者，至少2次病程記錄對(duì)病情穩(wěn)定的少3天記錄一次病程記錄。C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)查房時(shí)對(duì)患者病情診斷鑒別診斷、當(dāng)前治施療效的分析及下一步意見等的記錄。主治醫(yī)次查房記錄應(yīng)當(dāng)者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)和診療情況確定內(nèi)容包括查房醫(yī)師、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的和診療意見等。- - 料- - 科主任或具有副師以上專業(yè)技術(shù)職資格醫(yī)師查房和診療意見等。D.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的對(duì)確診困或療效名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見及主持人小結(jié)意見等。E.班醫(yī)師分別對(duì)患者診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)的記錄班記應(yīng)當(dāng)在交班前由師錄入完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班包括入院日期、交班或接班經(jīng)字認(rèn)證簽名等。F.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分入的記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科師在患者轉(zhuǎn)出科室前錄成（緊急情況）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科師于患者后24小時(shí)入經(jīng)醫(yī)師數(shù)字簽名等。G.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長由經(jīng)治醫(yī)師每作病情及診療性前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。H.搶救記錄是指患者病情危重取搶救措施時(shí)作的記錄因急?；颊呶茨芗皶r(shí)錄入病歷的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名業(yè)技術(shù)職稱等。I.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各、治療性操作)的作完時(shí)- - 料- - 情者說明，操作者數(shù)字認(rèn)證簽名。J.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師寫的記錄會(huì)診記錄應(yīng)作獨(dú)立頁顯示內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)意見記錄申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)載明患者病情及診療情況申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。K.術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。擬施麻醉方式事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查者相關(guān)情況等。L.術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大術(shù)前上級(jí)醫(yī)師主持下擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見及主結(jié)意見、討論日期、記錄者字認(rèn)證簽名等。M.麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師對(duì)擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄麻醉術(shù)前訪視可設(shè)獨(dú)立頁顯示也可在病程中記錄。內(nèi)容包括性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般、方數(shù)字認(rèn)證簽字等。N.麻醉記錄是指麻醉醫(yī)麻醉實(shí)施中書寫的經(jīng)過及處理措施特醉方醫(yī)師數(shù)字簽名等。O.手術(shù)記錄是指手術(shù)者記錄的反映手術(shù)一般情況手術(shù)經(jīng)過發(fā)現(xiàn)及處理等情殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況- - 料- - 下由第一助手記應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁，病術(shù)者及助手姓醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出情況及處理等。P.手術(shù)安全核查記錄由手醫(yī)師醫(yī)師和巡士三方在手術(shù)室分別在麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前和病人離室前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)共清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄有手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)巡回護(hù)士三方核對(duì)、并簽字。Q.手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁手回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。R.術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄術(shù)后首次程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間術(shù)中診斷麻醉方式手術(shù)方式手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等術(shù)后連續(xù)病程記錄是指患者術(shù)后前三天每天一次的病程記錄內(nèi)容包括患者病化術(shù)后需特別觀察事項(xiàng)變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況記錄。S.麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉后師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄內(nèi)容包括姓名性別病案號(hào)，是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是否滿意等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)，麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽字等。病程記錄顯示時(shí)每頁楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱患者姓名和唯一標(biāo)識(shí)號(hào)。9、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)師向患者告知擬施的相關(guān)情名術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。10、麻醉同意書是指麻醉前師向患者告知擬施麻醉的相情況,并由患者簽署同意麻醉意見學(xué)文書。內(nèi)容包括姓名、性- - 料- - 科別術(shù)前診斷擬行手術(shù)方式擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)特殊情況麻醉中行創(chuàng)意見并簽麻醉醫(yī)生簽名并日期。11、輸血治療知意書是指輸血經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血、擬輸血成份輸血前九項(xiàng)檢查結(jié)果輸血險(xiǎn)及可生不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。12、特殊檢查、特殊治意書是指在實(shí)施特查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查特殊治療的相關(guān)情況并由患者簽署同意檢查治療的醫(yī)學(xué)文書內(nèi)容包括特殊檢查特殊治目名稱、目的、可能的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者、醫(yī)師簽名等。13、出院記錄是治醫(yī)師對(duì)患者住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日醫(yī)。14、死亡記錄是治醫(yī)師對(duì)死亡住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。包括入院日期、死亡經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。15、死亡病例討錄是指在患者一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任醫(yī)師主持對(duì)死亡例討業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。16、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師錄入停止由電歷系統(tǒng)生成。注明下達(dá)時(shí)間。下達(dá)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體。一般情況下醫(yī)師不達(dá)口頭醫(yī)囑因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)補(bǔ)。- - 料- - 長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、字括士數(shù)字認(rèn)證簽名等。17、輔助檢查報(bào)是指患者住院所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、