循證醫(yī)學與疾病預(yù)后

臨床問題死亡或存活？存活時間？治愈？是否復發(fā)？轉(zhuǎn)變成慢性？并發(fā)癥？循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第1頁循證醫(yī)學與臨床實踐確定需要回答臨床問題；尋找能夠回答上述問題最正確證據(jù)；評價證據(jù)正確性和有效性；在臨床上實施這一有效結(jié)果，回答臨床問題。循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第2頁實施研究結(jié)果關(guān)鍵問題資料提供研究結(jié)果是否正確可靠？結(jié)果是什么？這些結(jié)果對處理自己病人是否有用？循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第3頁預(yù)后定義指某種疾病可能結(jié)局或后果，包含痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等；出現(xiàn)某種結(jié)局可能性大小。預(yù)后結(jié)果通常以概率表示，如治愈率、復發(fā)率、5年生存率，死亡率等。循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第4頁預(yù)后問題三要素定性：會有什么樣結(jié)果發(fā)生定量：這些結(jié)果發(fā)生可能性有多大時序：這些結(jié)果發(fā)生在何時循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第5頁預(yù)后研究意義了解疾病發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決議提供依據(jù)；了解影響預(yù)后各種原因，經(jīng)過改變預(yù)后原因改變預(yù)后；經(jīng)過預(yù)后研究評價治療辦法效果循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第6頁疾病自然史指無任何干預(yù)辦法狀態(tài)下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局整個過程。生物學發(fā)展期亞臨床期臨床期結(jié)局循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第7頁臨床病程指疾病臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最終結(jié)局所經(jīng)歷全過程，其中能夠經(jīng)歷不一樣醫(yī)療干預(yù)辦法。循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第8頁預(yù)后原因影響疾病預(yù)后原因都稱為預(yù)后原因預(yù)后原因與危險原因不一樣：后者作用于健康人，存在能增加患病危險性；前者存在于患病病人，影響疾病結(jié)局。循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第9頁預(yù)后原因分類早期診療，及時治療：惡性腫瘤；疾病特點：疾病性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度；患者病情：病情輕重；患者身體素質(zhì)：年紀、性別、營養(yǎng)情況、免疫功效；醫(yī)療條件：包含診療、治療、護理差異社會家庭原因：醫(yī)療保險制度、心理原因循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第10頁疾病預(yù)后評定指標病死率：用于病程短易于死亡疾?。恢斡剩河糜诓〕潭滩灰滓l(fā)死亡疾??；緩解率：用于疾病治療后進入臨床消失期；復發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作；致殘率：發(fā)生肢體或器官功效喪失；生存率：用于長病程致死性疾病循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第11頁生存率分析(1)直接法(粗生存率)：用于病例多，抽樣誤差小研究中缺點：不能反應(yīng)疾病預(yù)后全部信息失訪對直接法計算生存率影響較大循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第12頁四種情況5年生存率曲線循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第13頁生存率分析(2)間接法(累積生存率或壽命表法)死(或復發(fā))于本??；死于其它疾??；觀察到截止日尚存活(未復發(fā))；失訪循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第14頁Kaplan-Meier生存曲線時序檢驗(LogrankTest)循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第15頁預(yù)后原因研究統(tǒng)計學方法單原因分析多元Logistic回歸分析：篩選與疾病相關(guān)主要預(yù)后原因以及這些原因在決定預(yù)后中相對比重Cox模型：建立疾病預(yù)后函數(shù)或預(yù)后指數(shù)。同時能有效處理隨訪時間長短不一、資料失訪等終檢值問題循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第16頁預(yù)后研究中慣用設(shè)計方案預(yù)后評定：描述性研究隊列研究預(yù)后原因研究病例對照研究回顧性或前瞻性隊列研究隨機對照臨床試驗循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第17頁預(yù)后研究中關(guān)鍵問題隊列研究起始點：必須有明確標準；研究對象起源和分組：研究人群與目標人群一致分組含有可比性隨訪和失訪循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第18頁預(yù)后研究中常見偏倚集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；主要表現(xiàn)在不一樣醫(yī)療單位之間。存活隊列偏倚：分組偏倚特殊形式，死亡病例沒有進入研究。遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移測量偏倚：觀察與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第19頁預(yù)后研究中偏倚處理方法隨機化方法：增加組間可比性限制：排除其它原因干擾，但取得結(jié)論有很大不足，應(yīng)用范圍小配對：消除潛在混雜原因分層：標準化：多原因分析方法循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第20頁預(yù)后指標相關(guān)要素生命質(zhì)量評價成本效果分析循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第21頁相關(guān)預(yù)后文件分析步驟文件結(jié)果是否真實樣本代表性隨訪完整性結(jié)果評定標準客觀性對主要原因是否進行校正研究結(jié)果是什么研究結(jié)果發(fā)生可能性研究結(jié)果發(fā)生可能性預(yù)計準確性研究結(jié)果是否有利于我病人文件中病人與我病人比較研究結(jié)果是否可直接應(yīng)用于臨床，有利于向病人解釋循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第22頁文件結(jié)果真實性(1)樣本代表性：樣本人群是否含有代表性，人群范圍定義是否明確，患者是否在病程相同起點開始隨訪檢驗文件材料和方法部分：病人起源入選標準和排除標準入選病人疾病分期循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第23頁文件結(jié)果真實性(2)隨訪完整性從納入研究到研究要求終點：病人完全恢復、發(fā)生其它疾病、死亡、研究截止日期失訪率高低影響研究結(jié)果真實性檢驗文件方法部分與結(jié)果部分作者對隨訪方法交代失訪率以及失訪處理循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第24頁文件結(jié)果真實性(3)結(jié)果評定標準客觀性結(jié)果表示形式：存活或死亡，復發(fā)等定義結(jié)果測量或評價標準，評價標準要有足夠客觀性檢驗文件方法學部分結(jié)果及結(jié)果測量方法結(jié)果評定盲法標準循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第25頁文件結(jié)果真實性(4)對主要原因是否進行校正對影響預(yù)后主要原因是否進行校正，如疾病不一樣亞型，不一樣特征患者人群檢驗文件方法和結(jié)果部分：是否考慮到主要影響預(yù)后原因是否進行校正校正方法是否正確：分層分析，多原因回歸分析循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第26頁研究結(jié)果是什么(1)在某一特定時間內(nèi)，研究結(jié)果發(fā)生可能性有多大(生存率)特定時間點生存百分數(shù)中位數(shù)生存率生存曲線檢驗文件結(jié)果部分選擇結(jié)果指標是否正確可能性有多大，是否有亞組結(jié)果循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第27頁研究結(jié)果是什么(2)研究結(jié)果發(fā)生可能性預(yù)計準確性是否提供結(jié)果可能性可信區(qū)間可信區(qū)間大小檢驗文件結(jié)果部分可信區(qū)間越窄，可信度越高生存曲線前一部分較后一部分可信度高循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第28頁結(jié)果是否有利于處理我病人(1)文件中病人人群與我自己病人比較：研究人群與我病人越靠近，應(yīng)用結(jié)果把握就越大檢驗文件方法學部分：文件人群人口學特征描述文件人群臨床特征循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第29頁結(jié)果是否有利于處理我病人(2)結(jié)果是否能直接應(yīng)用于臨床，有利于向病人解釋：真實結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師做出治療或干預(yù)決議真實結(jié)果能用于回答病人問題：解除患者或家眷焦慮或與病人及家眷進行相關(guān)不良結(jié)局討論循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第30頁臨床問題舉例女性，72歲，因為認知困難就診，，標化智力問卷18/30分，體檢無局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，考慮老年性癡呆。三年前出現(xiàn)記憶障礙，一年前焦慮與妄想加重。問題：她是否會死于癡呆癥。循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第31頁文件檢索Alzheimer’sdiseasePrognosis27篇文件Walshetal.循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第32頁文件評價研究結(jié)果是否真實：1980－1982年連續(xù)診療并轉(zhuǎn)診，診療標準明確，生存率起點包含轉(zhuǎn)診開始與首次發(fā)覺記憶障礙開始2個。隨訪時間到1988年或死亡，61％患者死亡。結(jié)果評定，預(yù)后原因分析：發(fā)病年紀，癡呆程度，行為問題等。循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第33頁文件評價結(jié)果是什么？5年死亡率為50％可信區(qū)間39％－58％對預(yù)后原因也給出可信區(qū)間(相對危險性)循證醫(yī)學與疾病預(yù)后第34頁臨床應(yīng)用該患者5年內(nèi)死于癡呆癥可能性為50％