社保局醫(yī)保報銷申請書_第1頁
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文檔簡介

社保局醫(yī)保報銷申請書尊敬的社保局醫(yī)保報銷部門：我謹(jǐn)向貴部門提交本次醫(yī)保報銷申請書，以期能夠獲得相應(yīng)的醫(yī)療費用報銷。特此申請，并按照相關(guān)規(guī)定提供以下材料和信息，供貴部門審核和核實。一、申請人信息：姓名：[申請人姓名]性別：[申請人性別]身份證號碼：[申請人身份證號碼]聯(lián)系電話：[申請人聯(lián)系電話]家庭住址：[申請人家庭住址]二、就醫(yī)信息：就診日期：[就診日期]就診醫(yī)院：[就診醫(yī)院名稱]就診科室：[就診科室名稱]醫(yī)生姓名：[主治醫(yī)生姓名]疾病診斷：[疾病診斷名稱]醫(yī)療費用總額：[醫(yī)療費用總額]自費金額：[自費金額]三、報銷費用明細(xì)：請在下表中填寫詳細(xì)的費用明細(xì)，包括項目名稱、金額、發(fā)票號碼等信息。|序號|項目名稱|金額|發(fā)票號碼||:----:|:--------:|:-----:|:-------:||1|||||2|||||3|||||4|||||5||||四、其他附件：請在此處列舉并附上其他相關(guān)的申請材料，如發(fā)票原件、處方單、病歷等。在此，我鄭重聲明所提供的材料和信息真實有效，并承諾如有違規(guī)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時，我也同意醫(yī)保部門對我的申請材料進(jìn)行核實和審核，并配合提供相關(guān)的補充材料和信息。請貴部門在收到本申請書后盡快進(jìn)行審核，并及時給予答復(fù)。如有需要，我愿意配合貴部門進(jìn)行進(jìn)一步的補充材料和信息的提供。最后，感謝社保局醫(yī)保報銷部門

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