第二章 病因?qū)W

牙周病的病因?qū)W

Etiologyofperiodontaldiseases北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院孟煥新

牙周病的病因

始動(dòng)因素促進(jìn)菌斑堆積改變宿主對(duì)菌斑微生物的反應(yīng)牙周炎全身易感因素局部促進(jìn)因素牙菌斑

口腔正常菌群（oralnormalflora）

或稱固有菌叢（indigenousflora）具有三種主要的相互關(guān)系：共生（symbiosis）－呈現(xiàn)相互有利作用競(jìng)爭(zhēng)（competition）－微生物種群內(nèi)的負(fù)性相互關(guān)系拮抗（antagonism）－一種微生物抑制或殺死另一種微生物共棲方式，保持菌群之間的相對(duì)平衡。

牙周生態(tài)系Periodontalecosystem

定義：牙周正常菌群之間以及與宿主牙周組織之間的相互作用。牙周組織解剖關(guān)系復(fù)雜,由組織結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)不同的軟、硬組織組成，形成從有氧到無(wú)氧各種氧張力的特殊微環(huán)境，口腔有合適的溫度(35℃～37℃)、濕度和營(yíng)養(yǎng)，給許多微生物的定居、生長(zhǎng)和繁殖提供了適宜的環(huán)境和條件，因此牙周生態(tài)關(guān)系很復(fù)雜。

牙周生態(tài)系牙齦表面齦溝齦溝液唾液齦溝液附著齦齦乳頭牙齦側(cè)牙側(cè)唇頰側(cè)，舌腭側(cè)唇頰側(cè)，舌腭側(cè)近中側(cè)，遠(yuǎn)中側(cè)齦溝內(nèi)緣上皮，結(jié)合上皮牙頸部釉質(zhì)、牙骨質(zhì)或牙本質(zhì)生境生活小區(qū)生態(tài)位

圖5-1正常牙周生態(tài)系組成

牙周袋

牙側(cè)區(qū)牙周側(cè)區(qū)釉質(zhì)生境生活小區(qū)生態(tài)位上皮附著區(qū)暴露的病變牙骨質(zhì)結(jié)締組織附著區(qū)表面上皮牙齦結(jié)締組織骨缺損

圖5-3牙周袋生境組成

在研究牙周菌群時(shí)必須考慮在什么層次上進(jìn)行研究，同一層次上的研究才有意義。微生物種類：多達(dá)400種以上。有需氧菌、兼性厭氧菌和專性厭氧菌，還有真菌、酵母菌、支原體、原蟲和病毒等。微生物數(shù)量：口腔細(xì)菌密度高、數(shù)量大，唾液中的細(xì)菌超過(guò)108/ml，牙菌斑中細(xì)菌則更多，超過(guò)1011/g濕重。

各種微生物群體的優(yōu)勢(shì)在消長(zhǎng)和波動(dòng)，它們的種類和數(shù)量取決于物理、化學(xué)和生物因子的影響，可隨衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、年齡、口腔局部或全身情況等變動(dòng)。正常菌群是相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的、可變的和有條件的。當(dāng)正常菌群失去相互制約，或微生物和宿主失去平衡時(shí)便變得有害：①導(dǎo)致內(nèi)源性感染；②為外源性感染提供條件；③致敏宿主等，造成牙周組織破壞?；佳乐苎讜r(shí)生態(tài)環(huán)境和菌群組成較牙周健康時(shí)更為復(fù)雜，牙周微生物的復(fù)雜性決定了宿主免疫反應(yīng)的復(fù)雜性，不同個(gè)體對(duì)各種微生物的易感性和抵抗力均不相同。

牙周病病因的歷史回顧1880—1930

阿米巴（Amebae）,螺旋體（spirochetes）,

梭桿菌（fusiforms）和鏈球菌（streptococci）

1920-1960

1960s

1970s一1980s

1990s一牙周病與病人體內(nèi)的某些缺陷有關(guān)

如:牙周變性非特異性菌斑學(xué)說(shuō)特異性菌斑學(xué)說(shuō)菌斑微生物＋全身易感因素牙周病的病因：牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑牙周病的局部促進(jìn)因素

牙石、食物嵌塞、合創(chuàng)傷解剖因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素牙周病的全身易感因素遺傳因素吞噬細(xì)胞數(shù)目減少或功能缺陷性激素吸煙有關(guān)的系統(tǒng)病精神壓力第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑一.

牙菌斑生物膜

二.齦上菌斑和齦下菌斑三.菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四.非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五.主要的牙周可疑致病菌六.牙周細(xì)菌的致病機(jī)制第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑一．牙菌斑生物膜（Dentalplaquebiofilm）

特點(diǎn)：是一個(gè)有一定結(jié)構(gòu)形式的有機(jī)體。細(xì)菌憑借生物膜這獨(dú)特結(jié)構(gòu)，粘附在一起生長(zhǎng)，使細(xì)菌附著很緊，難以清除；其間的細(xì)菌能抵抗宿主的防御功能、表面活性劑或抗生素等的殺滅作用，不容易被水沖掉。第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑一.牙菌斑生物膜二.齦上菌斑和齦下菌斑三.菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四.非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五.主要的牙周可疑致病菌六.牙周細(xì)菌的致病機(jī)制玉米棒結(jié)構(gòu)（掃描電鏡）早期菌斑增長(zhǎng)較快，成熟時(shí)則較慢，9天后便形成各種細(xì)菌的復(fù)雜生態(tài)群體，約10～30天的菌斑發(fā)展成熟達(dá)高峰。白垢(materiaalba)也稱軟垢，為疏松地附著在牙面、修復(fù)體表面、牙石表面和齦緣處的軟而粘的沉積物，通常沉積在牙面的頸1/3區(qū)域，或在鄰面及錯(cuò)位牙不易清潔的區(qū)域，肉眼便直接可見。由活或死的微生物團(tuán)塊、脫落的上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、唾液中的粘液素、涎蛋白、脂類及食物碎屑等混合物不規(guī)則堆積而成，其中細(xì)菌的量較高，但明顯地低于牙菌斑，活的細(xì)菌也較少，白垢缺乏菌斑那種規(guī)則的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，附著不像菌斑那樣緊密，有力地漱口或用水沖洗即能去除。

第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑

附著性齦下菌斑非附著性齦下菌斑齦下菌斑subgingivalplaque

第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑

二．齦上菌斑和齦下菌斑

菌斑接觸組織優(yōu)勢(shì)菌影響因素致病性

齦上菌斑

釉質(zhì)，齦緣，革蘭陽(yáng)性需氧菌口腔衛(wèi)生措施齲病暴露的牙骨質(zhì)兼性菌食物機(jī)械摩擦齦炎唾液齦上牙石

附著性

牙周袋內(nèi)的革蘭陽(yáng)性兼性菌齦溝液，齦溝或PD根面齲

齦下菌斑

根面牙骨質(zhì)厭氧菌的物理空間牙周炎

齦下牙石

非附著性

齦溝上皮革蘭陰性厭氧菌同上牙周炎

齦下菌斑

結(jié)合上皮能動(dòng)菌袋上皮第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑一.牙菌斑生物膜二.齦上菌斑和齦下菌斑三.菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四.非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五.主要的牙周可疑致病菌六.牙周細(xì)菌的致病機(jī)制第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑

三．菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)(一)流行病學(xué)調(diào)查

牙周病的分布、患病率和嚴(yán)重程度與口腔衛(wèi)生情況、菌斑積聚正相關(guān)Waerhaug(1967)(二)實(shí)驗(yàn)性牙齦炎觀察

L?e1965年報(bào)告：12名牙周健康的牙科學(xué)生中止口腔衛(wèi)生措施1－3周引發(fā)牙齦炎恢復(fù)口腔衛(wèi)生措施后1周牙齦恢復(fù)健康三．菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)(三)機(jī)械清除菌斑或抗菌治療的有效性

機(jī)械清除菌斑，如口腔衛(wèi)生措施的實(shí)施，潔治和刮治，改善或消除牙周炎癥的狀況。

抗菌藥物的有效性，如甲硝唑、替硝唑、四環(huán)素、阿莫西林、氯己定（洗必太）、螺旋霉素等對(duì)牙周?。ㄈ鐗乃佬匝例l炎和牙周炎）治療均有效。

三．菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)

(四)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

1．實(shí)驗(yàn)性牙周炎牙石或牙線結(jié)扎＋細(xì)菌

牙周炎牙石或牙線結(jié)扎＋無(wú)菌動(dòng)物

牙齦無(wú)炎癥

三．菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)

倉(cāng)鼠中牙周炎的感染與傳播（Keyes和Jordon,1964）

患牙周炎的金黃倉(cāng)鼠無(wú)牙周炎的白化倉(cāng)鼠合籠喂養(yǎng)有自發(fā)牙周炎出現(xiàn)牙周炎接種菌斑出現(xiàn)牙周炎接種菌斑+抗生素未出現(xiàn)牙周炎給抗生素牙周炎減輕無(wú)牙周炎后代(幼仔)有牙周炎種菌斑者出現(xiàn)牙周炎未種菌斑者無(wú)病抗生素喂新生鼠牙周炎減輕無(wú)病

三．菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)

(五)宿主免疫反應(yīng)

牙周病患者的血清和GCF中牙周可疑致病菌的抗體滴度↑,治療后↓。

三．菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的依據(jù)

流行病學(xué)調(diào)查

實(shí)驗(yàn)性牙齦炎觀察

機(jī)械清除菌斑或抗菌治療的有效性

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

宿主免疫反應(yīng)菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑一.牙菌斑生物膜二.齦上菌斑和齦下菌斑三.菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四.非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五.主要的牙周可疑致病菌六.牙周細(xì)菌的致病機(jī)制

近100多年來(lái)關(guān)于牙周病細(xì)菌病因，由于時(shí)代背景研究方法、認(rèn)識(shí)觀點(diǎn)不同，形成了爭(zhēng)論最激烈的兩大派系：

非特異性菌斑學(xué)說(shuō)

Non-specificplaquehypothesis

特異性菌斑學(xué)說(shuō)

Specificplaquehypothesis第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑

(一)非特異性菌斑學(xué)說(shuō)

1890年Miller提出牙周病是由非特異性的口腔正常菌群的混合感染所致主要觀點(diǎn)不同個(gè)體、不同位點(diǎn)以及不同類型的牙周病之間菌斑組成相似，牙周病的發(fā)生發(fā)展是菌斑量堆積的結(jié)果，即由非特異的口腔菌群混合感染所致依據(jù)1965L?e報(bào)告的實(shí)驗(yàn)性齦炎臨床觀察:菌斑多，牙齦炎癥也重?？傮w清除菌斑，對(duì)牙周病治療有效。不能解釋的現(xiàn)象牙周病的位點(diǎn)差異和個(gè)體差異第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑

(二)特異性菌斑學(xué)說(shuō)主要觀點(diǎn)

不同類型的牙周病由不同的特異性細(xì)菌所致。強(qiáng)調(diào)細(xì)菌質(zhì)的變化，即菌斑有個(gè)體及位點(diǎn)差異。依據(jù)在LJP的深牙周袋中分離出特異性細(xì)菌AaLJP患者，炎癥位點(diǎn)和健康位點(diǎn)的齦下菌斑組成不同。

Newmanetal.J.P1976:47:373-379Slots.ScandJDR1976:84:1-10CP與LJP炎癥位點(diǎn)的齦下菌斑組成不同

Slots.ScandJDR1977:85:114-121Tanneretal.J.C.P1979:6:278-307存在的問(wèn)題不同類型的牙周病并未能分離出其特殊的致病菌

第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑

（三〕折衷的觀點(diǎn)1980sGenco等提出:牙周病是一組由不同病因引起的疾病某些類型的牙周病是由外源性的特殊致病菌感染所致另一些類型可能由內(nèi)源性的口腔固有菌群比例失調(diào)(dysbacteriosis)或某些細(xì)菌過(guò)度增殖而成機(jī)會(huì)性致病菌所致（opportunisticinfection）。1986Theilade改良意見:

破壞性牙周病與口腔正常菌群中的某些毒力較大的細(xì)菌出現(xiàn)的頻率、所占比例和絕對(duì)數(shù)均高有關(guān)。第一節(jié)牙周病的始動(dòng)因子－牙菌斑一.牙菌斑生物膜二.齦上菌斑和齦下菌斑三.菌斑微生物作為牙周病始動(dòng)因子的證據(jù)四.非特異性菌斑學(xué)說(shuō)和特異性菌斑學(xué)說(shuō)五.主要的牙周可疑致病菌（putativeperiodontopathicbacteria）

六.牙周細(xì)菌的致病機(jī)制

確定病原菌的Koch法則（1870s）：在同樣的疾病中能發(fā)現(xiàn)同一種病原菌能從該疾病中分離出病原菌純培養(yǎng)純培養(yǎng)菌接種于易感動(dòng)物能引起相似的疾病能從實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中重新獲得病原菌純培養(yǎng)

如當(dāng)時(shí)涉及的炭疽、結(jié)核、霍亂等病變鏈基本符合此法則被視為齲病的病原菌。識(shí)別牙周可疑致病菌的Socransky標(biāo)準(zhǔn)（1992）:在疾病部位證實(shí)細(xì)菌數(shù)目增多通過(guò)治療去除或減少病損部的細(xì)菌，疾病中止宿主具有相應(yīng)的細(xì)胞或體液免疫反應(yīng)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中能引起疾病具有毒性因子能引起牙周組織的破壞。

六.主要的牙周可疑致病菌

10種與牙周病關(guān)系較為密切的微生物

（1996WorldWorkshoponClinicalPeriodontics〕

證據(jù)充分的致病菌

伴放線放線桿菌（Actinobacillusactinomycetemcomitans，Aa〕

牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonasgingivalis,Pg〕

福賽坦氏菌（Tannerellaforsythia，Tf〕福賽類桿菌（Bacteroidesforsythus,Bf〕

中等證據(jù)的致病菌

直腸彎曲菌微小消化鏈球菌結(jié)節(jié)真桿菌中間鏈球菌－復(fù)合體核梭桿菌牙密螺旋體中間普氏菌/變黑普氏菌(P.nigrescens,Pn)

伴放線放線桿菌(Aactinomycetemcomitans，Aa)生物學(xué)特性：致病性和臨床意義：血清學(xué)分型a,b,c,d,e5個(gè)血清型(serotype)，b型為侵襲性牙周炎齦下菌斑中最常見的血清型，毒力最強(qiáng)，d型和e型較少見，但在我國(guó)人群中分離出的以c型為主，b型較少。致病作用：分泌白細(xì)胞毒素(leukotoxin)降低宿主抵抗力：釋放內(nèi)毒素及破骨細(xì)胞激活因子骨吸收產(chǎn)生成纖維細(xì)胞抑制因子抑制成纖維細(xì)胞合成

Aa與局限型侵襲性牙周炎關(guān)系密切。

牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonasgingivalis,Pg)

以前稱為牙齦擬桿菌(Bacteroidesgingivalis,Bg)致病性和臨床意義：產(chǎn)生附著和凝集因子Pg能附著于頰粘膜、牙周袋上皮及菌斑中其他細(xì)菌的表面

抑制白細(xì)胞趨化因子在宿主細(xì)胞的表達(dá)阻斷防御反應(yīng)，抵抗宿主先天性免疫系統(tǒng)釋放外膜膜泡或脫落胞壁片斷吸引和結(jié)合宿主的先天性免疫成分，保護(hù)菌斑內(nèi)其它細(xì)菌免受攻擊分泌胞外蛋白酶(如牙齦素（gingipains）、膠原酶、肽酶)，內(nèi)毒素、酸性和堿性磷酸酶、吲哚、有機(jī)酸等代謝產(chǎn)物牙周組織破壞

Pg是牙周病、尤其是慢性牙周炎病變區(qū)或活動(dòng)部位最主要的優(yōu)勢(shì)菌

福賽坦氏菌（Tannerellaforsythia,Tf）以前稱福賽擬桿菌(Bacteroidesforsythus，Bf)致病性和臨床意義：它能產(chǎn)生大量的毒性產(chǎn)物和酶，如吲哚，α-巖藻糖苷酶、N-乙酰-β葡萄糖甙酶和胰蛋白酶樣酶等，導(dǎo)致組織損傷。Tf常在重度牙周炎的附著喪失處的齦下菌斑中檢出，常與牙齦卟啉單胞菌、齒垢密螺旋體或具核梭桿菌同時(shí)檢出，吸煙者的檢出率明顯升高。

六.主要的牙周可疑致病菌

各型牙周病相關(guān)的可疑致病菌牙周病類型可疑致病菌種類牙齦炎

粘性放線菌(Actinomycesviscosus,Av)內(nèi)氏放線菌(Actinomycesanaeslundii,An)微小消化鏈球菌(Peptostreptococcusmicros)黃褐二氧化碳噬纖維菌(Capnocytophagaorchracea)牙齦二氧化碳噬纖維菌(Capnocytophagagingivalis)妊娠期齦炎中間普氏菌(Prevotellaintermedia,Pi)急性壞死性核梭桿菌(Fusobacteriumnucleatum,Fn)

潰瘍性齦炎中間普氏菌奮森密螺旋體(Treponemavincenti,Tv)牙密螺旋體(T.denticola,Td)慢性牙周炎

牙齦卟啉單胞菌（Pophyromonasgingivalis,Pg〕(成人牙周炎)中間普氏菌