DRGs付費試點改革中的臨床路徑管理

DRGs付費試點改革中的

臨床路徑管理北京大學第三醫(yī)院周洪柱2015年5月9日個人簡介1969年1月出生,任醫(yī)務處處長、管理研究員；海淀院區(qū)（北京市海淀醫(yī)院）副院長。研究方向為醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通。社會兼職：中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常委、中國行為法學會醫(yī)療行為研究中心理事、中國政法大學醫(yī)藥法律與倫理研究中心兼職研究員；北京醫(yī)院協(xié)會醫(yī)政管理分會副主任委員等；中國醫(yī)院法治雜志編委、中華醫(yī)學雜志英文版審稿專家等發(fā)表論文：醫(yī)院變革過程中的醫(yī)療質(zhì)量管理；醫(yī)院內(nèi)部風險基金制度與病人安全初探；“提前介入”對醫(yī)療糾紛預防作用的研究；綜合醫(yī)院醫(yī)務人員感染SARS情況對比分析等20余篇。管理成果：手術(shù)室關(guān)鍵資源協(xié)同優(yōu)化與高效管理課題獲中國醫(yī)院協(xié)會2011年醫(yī)院科技創(chuàng)新三等獎；課題研究成果“醫(yī)療糾紛處理標準操作流程”由中國醫(yī)院協(xié)會2008年在業(yè)內(nèi)進行推薦；2005年北京市婦幼保健先進個人。聯(lián)系方式：手機15611908132

電郵：zhou@微信：zhou_hongzhu

QQ：392299723一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤?，持續(xù)改進四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來報告內(nèi)容一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤掷m(xù)改進四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來基本概況

醫(yī)院概況北京大學第三醫(yī)院（北醫(yī)三院）始建于1958年國家衛(wèi)計委預算管理的集醫(yī)療、教學、科研和預防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院現(xiàn)已發(fā)展成為國內(nèi)高水平的大型醫(yī)院擴建情況占地面積：6.018萬平方米1958年，建筑總面積8.07萬平方米2006年，建筑總面積14.06萬平方米2011年，建筑總面積16.74萬平方米2013年，建筑總面積22.08萬平方米2001

2004

2005

2006

2011五官科樓(20,600㎡)藥劑樓(7,300㎡)外科大樓(37,600)㎡教學科研樓(10,400㎡)門、急診大樓(77,000㎡)床位數(shù)：

1725(截止2014年底)

北醫(yī)三院第二門診部（西三旗育新小區(qū)）北醫(yī)三院生殖醫(yī)學中心北醫(yī)三院住院分部（北方醫(yī)院）北醫(yī)三院中央黨校院區(qū)（中央黨校）院外分部及托管情況北醫(yī)三院海淀院區(qū)（北京市海淀醫(yī)院）人才隊伍在職職工：2631人；合同制及派遣員工職工：1878人

；外包公司人員：1181人醫(yī)生:1103人（包含合同制125人）護士:1860人(包含合同制826人，占護士總比例的44.4%）中科院院士1人、教育部

“長江學者特聘教授”2人科技部“973”首席科學家1人衛(wèi)生部突出貢獻專家6人國家自然科學基金杰出青年基金獲得者1人北京大學醫(yī)學部優(yōu)秀人才14人（截至2014年底）重點學科建設(shè)臨床醫(yī)技科室，共計45個。211重點學科（10個）內(nèi)科學（心血管、血液科、腎?。嚎茖W、皮膚與性病學、外科學（泌尿外科、骨科）、婦產(chǎn)科學、眼科學、運動醫(yī)學教育部創(chuàng)新團隊（3個）骨科、運動醫(yī)學、婦產(chǎn)科衛(wèi)生部國家臨床重點建設(shè)專科（20個）2010：骨科、消化內(nèi)科、藥劑科（臨床藥學）、專科護理、病理科、檢驗科、婦科、產(chǎn)科、職業(yè)病科2011：耳鼻喉科、心血管分子生物學與調(diào)節(jié)肽實驗室2012：呼吸內(nèi)科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、普通外科、泌尿外科、麻醉科2013：運動醫(yī)學科、康復科、成形科（整形外科）

重點實驗室教育部重點實驗室生殖醫(yī)學中心、心血管研究所、眼科衛(wèi)生部重點實驗室心血管內(nèi)科北京市重點實驗室骨科、婦產(chǎn)科、放射科、心內(nèi)科中國率先開展頸椎病及腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療！骨科形成具有推動學科新發(fā)展的重大研究項目世界首例3D打印人工樞椎植入手術(shù)

中國奧委會和國家體育總局指定的唯一運動員傷病治療中心運動醫(yī)學研究所1988年，中國大陸首例試管嬰兒誕生！

婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心IVF治療周期14153時間新鮮解凍198732

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1994157119952661119962299199723041998223151999287282000397742001624140200296038420038684592004176911552005235218742006300015102007349622752008366020662009556428592010816933172011105033976201211151447420131294353372014141536127婦產(chǎn)科61272014年9月19日、11月30日，世界首例及第二例經(jīng)MALBAC基因組擴增高通量測序進行單基因遺傳病篩查的試管嬰兒在我院誕生，這標志著我國胚胎植入前遺傳診斷技術(shù)已處于世界領(lǐng)先水平。婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科國內(nèi)最早將內(nèi)鏡技術(shù)應用于消化科臨床(鄭芝田教授，1954年)

中外合作消化內(nèi)鏡培訓中心（2006年）

胃癌系列研究：七五、八五計劃，

熒光標志物診斷，胃癌與幽門螺桿菌……胃食管反流病的研究消化科心導管介入治療急診介入治療（北京市綜合醫(yī)院名列前茅）心臟康復的研究（十一五課題子課題）基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的研究2004年國家納米研究中心醫(yī)學協(xié)作實驗室落戶我院血管醫(yī)學研究所心血管內(nèi)科北醫(yī)三院眼科對于青光眼、白內(nèi)障、眼外傷等治療居國內(nèi)領(lǐng)先水平眼科◆2008年-2014年科研教學經(jīng)費共投入32,272萬元?！?014年投入比2008年增長102.67%。2008-2014年科研教學經(jīng)費投入支出趨勢圖單位：萬元科研與教學科研SCI收錄論文數(shù)多年來位于全國前20位。3個科研平臺（國家藥物臨床試驗機構(gòu)、臨床干細胞研究中心、中心試驗室）為臨床研究提供強力支持。教學

每年1000余名本科生、350余名研究生、60余名專科基地學員的教學任務；每年培養(yǎng)進修醫(yī)900余名。擁有16個北京市?？漆t(yī)師培訓基地、11個衛(wèi)生部亞專科醫(yī)師培訓基地。學生培養(yǎng)

2014年日均門診15149人次同比增長6.89%2000年-2014年門診量(單位：萬人)門診量2014年日均急診873人次2000年-2014年急診量(單位：萬人)急診量2000-2014年出院患者數(shù)和手術(shù)例數(shù)住院醫(yī)療工作量2002-2014年平均住院日和手術(shù)臺日均手術(shù)例數(shù)醫(yī)療任務繁重運營情況2008-2014年總收入、業(yè)務收入及總支出情況單位：萬元總收入：39.96億總支出：37.77億業(yè)務收入：37.74億醫(yī)院排名情況排名2010年2011年2012年2013年1北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院2四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院四川大學華西醫(yī)院3中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院4上海瑞金醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院5復旦大學附屬華山醫(yī)院第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院6第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院7北京大學第一醫(yī)院復旦大學附屬華山醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院8復旦大學附屬中山醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院9中山大學附屬第一醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院10北京大學人民醫(yī)院武漢同濟醫(yī)院武漢同濟醫(yī)院北京大學第一醫(yī)院11武漢同濟醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院12第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院北京大學第三醫(yī)院13武漢協(xié)和醫(yī)院

武漢協(xié)和醫(yī)院浙大一院浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院14北京大學第三醫(yī)院浙大一院第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院15北京阜外心血管病醫(yī)院第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院中國醫(yī)大一院中南大學湘雅二醫(yī)院2014年56家綜合醫(yī)院DRG組數(shù)和CMI值31北醫(yī)三院海淀醫(yī)院數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報告北大一院2014年56家綜合醫(yī)院時間和費用效率數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報告海淀醫(yī)院北醫(yī)三院2014年56家綜合醫(yī)院低風險組死亡率數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報告33醫(yī)院排名情況醫(yī)院名稱分析病例數(shù)DRG組數(shù)CMI值費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)低風險組死亡率綜合得分綜合排名北京大學第三醫(yī)院864371.136390.920.820.011.2961756711.186430.960.880.011.2882529081.036150.860.8601.2693785160.966370.910.90.011.234390871.115650.890.90.021.2295778700.976461.140.870.041.2286467391.045971.080.8701.2267376220.855770.680.930.011.2228674171.086301.040.980.021.2219357910.986010.860.930.051.21910延慶縣醫(yī)院155180.894930.691.040.031.15224北京市海淀醫(yī)院208360.925430.931.120.021.129252014年北京地區(qū)受評56家急癥住院服務綜合醫(yī)院住院服務績效總表數(shù)據(jù)來源：北京市衛(wèi)生計生委2015年醫(yī)政醫(yī)管工作報告■科室專業(yè)：頑固性癲癇、疼痛、面肌痙攣、運動障礙

性疾病、腦癱等.

■建科6年來，先后診治癲癇等患者8000余人、收住院

3000余人、手術(shù)1400余臺.

■品牌手術(shù)：“大腦半球切除術(shù)”治療嬰兒痙攣性偏癱伴

癲癇、Sturge-Weber綜合征等，手術(shù)量達120余臺.海淀院區(qū)功能神經(jīng)科海淀院區(qū)腎臟內(nèi)科全國血管通路學組副組長病源：東北、華北等地，轉(zhuǎn)診自北京301、協(xié)和、友誼等醫(yī)院特色技術(shù)：透析血管通路介入診療技術(shù)、人工血管動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥診治、肥胖患者靜脈表淺化建立全國首家透析血管通路追蹤管理系統(tǒng)（2011）中華護理學會血液凈化專業(yè)護士培訓基地中，唯一的二級醫(yī)院國家級臨床護理培訓基地具有胸外科全部的內(nèi)鏡四級診療技術(shù)項目，硬質(zhì)氣管鏡技術(shù)、胸腔鏡下支氣管、血管成形肺葉切除術(shù)、全腔鏡食管癌切除食管、胃胸內(nèi)吻合術(shù)等胸部微創(chuàng)外科技術(shù)，領(lǐng)先于多數(shù)三級醫(yī)院。獨立承擔國家自然科學基金等科研項目，榮獲中華醫(yī)學科技獎、申報發(fā)明專利多項……

海淀院區(qū)胸外科一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤掷m(xù)改進四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來臨床路徑（ClinicalPathway，CP）

疾病的標準化治療模式、治療程序以工業(yè)流水線的思路規(guī)范診療，

重點在保證質(zhì)量的情況下提高效率按疾病診斷相關(guān)分組

（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）

將患者分入若干診斷組進行管理的體系

在醫(yī)療費用日益增長的情況下應運而生，

側(cè)重于通過科學測算，合理控制費用各有側(cè)重加強醫(yī)院管理保證醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療效率減少資源浪費控制醫(yī)療成本避免醫(yī)療糾紛…目標一致醫(yī)療改革質(zhì)量費用臨床路徑DRGs付費試點平衡是關(guān)鍵！快速周轉(zhuǎn)中如何保證質(zhì)量又不過度醫(yī)療？費用控制后，是否影響質(zhì)量？回顧性分析經(jīng)濟效益分析：膽囊切除術(shù)不同住院日（臨床路徑）每日費用回顧性分析：2009年部分病種實際住院日與標準CP對比

計劃

實際

符合率

病種患者人數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)時間項目總符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻竇炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃體炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性腫瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宮平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰間盤突出1114611561285.41%93.29%83.00%自發(fā)性氣17%94.22%85.68%下肢靜脈曲張11621432675.33%83.95%61.31%膝關(guān)節(jié)前十字韌帶斷裂853271025888.17%96.73%84.82%膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外側(cè)半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨關(guān)節(jié)病2242694101574.75%86.36%65.79%2009年部分病種實際住院日與標準CP對比13種疾病，術(shù)前住院時間超過計劃的有3種，術(shù)后超過計劃的有9種，總住院時間超過計劃的有10種。13種疾病的項目符合率中位數(shù)為93.24％，時間符合率中位數(shù)位85.41％，總符合率中位數(shù)為74.98％。主要問題：術(shù)后住院時間超過計劃，一方面是醫(yī)生擔心患者沒有痊愈容易出問題；另一方面是周末公休。

解決的途徑——臨床路徑編制要求

指南有的，不能缺！

指南沒有的，不能出現(xiàn)！信息系統(tǒng)支持（方便醫(yī)護臨床，方便管理部門統(tǒng)計總結(jié)）2002-2014年平均住院日和手術(shù)臺日均手術(shù)例數(shù)臨床路徑、DRGs-PPS試點改革的基礎(chǔ)一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤掷m(xù)改進四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來2009年2010年2011年2012年2009年底衛(wèi)生部啟動臨床路徑試點12月3月準備實施階段建立有效組織保障體系組織制訂單病種臨床路徑形成紙質(zhì)版臨床路徑表單，方便醫(yī)護患4月6月初步實施階段選擇9個專業(yè)（10個臨床科室）27種病種進行臨床路徑試點合理分工各司其職逐步推進加強質(zhì)量監(jiān)督管理不斷提高遵循PDCA循環(huán)原則持續(xù)改進2010年4月我院正式開展臨床路徑試點工作7月2月逐步鋪開階段

逐步擴大入組疾病，創(chuàng)建科室自創(chuàng)路徑建立臨床路徑系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)指標監(jiān)控加強臨床路徑培訓宣傳，提高醫(yī)患認知3月10月全面鋪開階段

逐步增加臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)量進一步完善臨床路徑質(zhì)量管理出色完成衛(wèi)生部要求的臨床路徑指標2011年8月北京市6家三甲醫(yī)院啟動DRGs付費試點工作2011年10月8日我院率先正式進入DRGs實質(zhì)性操作階段2012年5月臨床路徑試點順利結(jié)束，轉(zhuǎn)為常規(guī)診療10月···DRGs改革階段

持續(xù)改進尋求成本控制和質(zhì)量保障平衡2015年7月···臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化階段

路徑界面與醫(yī)囑、電子病歷關(guān)聯(lián)集診療、管理、信息統(tǒng)計于一體關(guān)聯(lián)標準化手術(shù)名稱（ICD-10-PCS）2012年7月至2014年10月完成路徑系統(tǒng)二期改造（一）準備實施階段(2009.12至2010.3)

1、建立有效的組織保障體系，為臨床路徑管理試點工作奠定良好基礎(chǔ)院長牽頭成立多個臨床路徑管理小組科主任負責下的管理專員負責制

2、組織培訓、研討制訂符合我院實際運行的單病種臨床路徑組織培訓，加深理解研討總結(jié)，制訂方案（二）初步實施階段(2010.4--2010.6)1、合理分工各司其職逐步推進科室主任負責、路徑專員具體執(zhí)行、醫(yī)護全面配合2、加強質(zhì)量監(jiān)督管理不斷提高每日匯報、每周例會、每月總結(jié)培訓、季度總結(jié)匯報動態(tài)監(jiān)測3、遵循PDCA循環(huán)原則持續(xù)改進簡化臨床路徑執(zhí)行節(jié)點：以邏輯日替代實際工作日選擇9個專業(yè)（10個臨床科室）的27種病種進行試點（三）逐步鋪開階段(2010.7至2011.2)

1、理順試點科室臨床路徑實施環(huán)節(jié)，逐步擴大入組疾病啟動多學科臨床路徑創(chuàng)建科室自創(chuàng)路徑眼科自創(chuàng)路徑-老年性白內(nèi)障daycase

2、信息系統(tǒng)為順利開展路徑試點和質(zhì)量管理提供有力支撐建立臨床路徑系統(tǒng)平臺，提高工作效率實現(xiàn)臨床路徑指標監(jiān)控、保證執(zhí)行安全普通外科“腹股溝疝”電子路徑臨床路徑指標評價表

3、加強臨床路徑培訓宣傳，提高醫(yī)患認知搭建交流平臺，提高醫(yī)務人員自覺性實現(xiàn)臨普及臨床路徑知識，提高患者滿意度

每月例會總結(jié)評估，反饋問題交流經(jīng)驗；

每月內(nèi)網(wǎng)和醫(yī)療質(zhì)控簡報做情況分析；每1-2周短信平臺路徑執(zhí)行評估公示；不定期與臨床科室約談，推進路徑管理。

按路徑患者版宣教，提高患者參與度；

制作路徑健康教育宣傳頁、小貼士等材料，指導患者配合；

不定期隨訪調(diào)查，聽取患者建議。（四）全面鋪開階段(2011.3至2011.10)

1、逐步增加臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)量2011年3月9個試點科室27個臨床路徑其他科室即將實施臨床路徑試點工作9個試點科室擴大路徑病種2011年4月另19個科室進入路徑管理2012年4月27個科室378個臨床路徑

2、進一步完善臨床路徑質(zhì)量管理完善臨床路徑試點工作的考核指標，規(guī)范臨床路徑執(zhí)行操作按月統(tǒng)計臨床路徑試點工作進展情況，實時監(jiān)控總結(jié)制定規(guī)范管理流程，確保路徑的完整、準確、有效，實現(xiàn)持續(xù)優(yōu)化考核指標要求入徑率≥80%覆蓋率≥80%完成率≥90%變異退出率≤10%

1.臨床路徑定義改進

創(chuàng)建DRG(病種組)臨床路徑DRGs付費制度按疾病相關(guān)分組付費的方式

臨床路徑將診療過程相同或相似的不同診斷疾病納入同一臨床路徑管理（五）DRGs改革階段(2011.10至今)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石膽囊息肉膽囊結(jié)石伴膽囊炎膽囊肌腺癥慢性膽囊炎膽石病腹腔鏡膽囊切除臨床路徑HD23腹腔鏡下膽手術(shù)伴有合并癥與伴隨病HD25腹腔鏡下膽手術(shù)不伴有合并癥與伴隨病臨床流程次均住院費用平均住院時間發(fā)現(xiàn)：多個診斷可以一個路徑發(fā)現(xiàn)：多個路徑可以合并單側(cè)腹股溝斜疝單側(cè)腹股溝疝雙側(cè)腹股溝疝單側(cè)腹股溝直疝腹股溝斜疝合并直疝切口疝白線疝臍疝腹股溝疝修補臨床路徑切口疝修補臨床路徑白線疝修補臨床路徑疝修補臨床路徑GE13腹股溝及腹疝手術(shù)伴有合并癥與伴隨病GE15腹股溝及腹疝手術(shù)不伴合并癥與伴隨病臨床流程次均住院費用平均住院時間

創(chuàng)建DRG臨床路徑共

207個；

先后出版兩版《DRGs臨床路徑匯編》；

擴大納入病種，提高入徑率：

臨床路徑納入病種入徑病例單病種路徑慢性化膿性中耳炎4種增加51.9%疾病組路徑慢性化膿性中耳炎及其它中耳手術(shù)15種

2.臨床路徑質(zhì)控改進

（1）增加DRGs結(jié)算病例的路徑執(zhí)行監(jiān)控新增DRGs結(jié)算病例臨床路徑統(tǒng)計功能，完善臨床路徑監(jiān)測系統(tǒng)按月統(tǒng)計并反饋DRGs臨床路徑執(zhí)行情況，督促臨床科室加強臨床路徑管理

（2）建立變異原因庫，規(guī)范變異統(tǒng)計（3）創(chuàng)建術(shù)前核對表，方便臨床審查管理

3.臨床路徑執(zhí)行改進

排除控費顧慮，強調(diào)規(guī)范診療

DRGs分組的選擇在患者出院后進行

臨床醫(yī)師不知患者是否將按DRGs付費制度結(jié)算臨床診療以救治患者、保障質(zhì)量安全為出發(fā)點，

不為控制費用而影響規(guī)范診療臨床路徑與醫(yī)囑、電子文書界面未完全關(guān)聯(lián)，操作不便，在形式上走完路徑臨床路徑執(zhí)行環(huán)節(jié)無法準確實時監(jiān)測（六）臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化階段(2012.7-2014.10)實施背景-系統(tǒng)孤島路徑醫(yī)囑文書電子病歷臨床路徑醫(yī)囑系統(tǒng)使臨床路徑成為臨床方便操作、規(guī)范診療的有效工具優(yōu)化目的-整體、便捷優(yōu)化目的-整體、便捷方便維護設(shè)置規(guī)則綁定文書模板成組醫(yī)囑調(diào)用路徑方案修訂、分支路徑……操作方便流程規(guī)范無需界面跳轉(zhuǎn)路徑引導診療過程（文書、醫(yī)囑、檢查等）變異原因記錄詳細……進程監(jiān)控統(tǒng)計分析自動生成執(zhí)行單變異字典、標準化手術(shù)名稱路徑相關(guān)統(tǒng)計豐富……系統(tǒng)改造-三方提升診療工作、臨床醫(yī)囑、檢驗檢查等均由臨床路徑鏈接進入雙擊診療工作條目，自動關(guān)聯(lián)創(chuàng)建路徑專員在定義時綁定的文書，彈出相應的文書及填寫設(shè)置書寫文書，保存提交完成該節(jié)點全部工作可繼續(xù)執(zhí)行點擊臨床醫(yī)囑鏈接打開醫(yī)囑界面，從模板中勾選路徑定義的醫(yī)囑，確認調(diào)用，調(diào)用后可在編輯界面修改頻率用法等，然后提交路徑定義里使用標準化手術(shù)名稱在彈出的路徑定義模板中勾選確定所需的檢驗檢查項目，確定后自動插入到申請界面，再點提交按鈕。通過變異記錄查詢變異情況查看患者個人執(zhí)行單實時顯示診療、醫(yī)囑、檢查檢驗的執(zhí)行情況最終完成界面歷時2年完成臨床路徑信息系統(tǒng)的優(yōu)化（第二版）

1.系統(tǒng)設(shè)計源于臨床聽取臨床意見，設(shè)計系統(tǒng)功能2012年7月普通外科最早提出優(yōu)化臨床路徑系統(tǒng)的需求面向全院各科室征集意見措施-源于臨床、回歸臨床

1.系統(tǒng)設(shè)計源于臨床聽取臨床意見，設(shè)計系統(tǒng)功能親和圖定義執(zhí)行管理七大批次17條功能需求整理

2.路徑定義源于臨床一對一專員培訓，了解不同科室需求2013-12-6皮膚科、康復醫(yī)學科2014-1-13骨科2013-6-8口腔科2013-12-24產(chǎn)科護理2014-2-18呼吸內(nèi)科對30個臨床路徑科室及病房，共開展23次一對一專員培訓

3.項目推進源于臨床推進節(jié)奏由緩到快，在試用中持續(xù)改進2012.7-2014.5.31外科系統(tǒng)推進工作歷時1年半PADCPACD2014.7.1-2014.10.31內(nèi)科系統(tǒng)推進工作歷時4個月系統(tǒng)初步設(shè)計外科選擇1-2個路徑試用反饋再改進試用順利后大批量上線制定內(nèi)科方案統(tǒng)一培訓內(nèi)科選擇1-2個路徑試用反饋，微調(diào)磨合順利后批量上線

4.回歸臨床：讓“金點子”遍地開花定期召開階段總結(jié)會，搭建相互交流平臺普通外科專員張春路徑改進經(jīng)驗及“單節(jié)點”路徑腫瘤放療科專員王皓分享“分支節(jié)點”路徑設(shè)計思路共召開8次階段總結(jié)會，分享經(jīng)驗，共同進步思路1-常規(guī)路徑思路2-單節(jié)點路徑一個節(jié)點顯示所有工作思路3-分支路徑多種診療方法

5.回歸臨床：讓“政策”平穩(wěn)落地深入臨床一線，按需培訓，做好技術(shù)服務

A.大課堂培訓式2013-6-26婦科

B.小范圍培訓式2014-3-3呼吸內(nèi)科C.現(xiàn)場操作答疑式2014-3-3骨科D.虛擬系統(tǒng)模擬式2014-6-27眼科

5.回歸臨床：讓“政策”平穩(wěn)落地深入臨床一線，按需培訓，做好技術(shù)服務

E.培訓材料學習式培訓PPT培訓音視頻（帶字幕）教育處“在線學習”平臺作為醫(yī)生入科培訓的內(nèi)容之一

6.回歸臨床：讓“民意”訴求暢通反饋進行滿意度調(diào)查和意見征求，持續(xù)改進新版路徑滿意度調(diào)查問卷調(diào)查后的意見整理及反饋處理

共進行4次針對外科、內(nèi)科的滿意度調(diào)查和意見征求；

應用前后對比方法，依據(jù)科室需求，持續(xù)完善路徑系統(tǒng)。（七）手術(shù)名稱標準化項目(2012.5至今)

外科手術(shù)標準化命名

實現(xiàn)手術(shù)名稱命名、ICD-10-PCS手術(shù)操作代碼、手術(shù)分級、切口清潔程度分級、手術(shù)收費標準、ICD-9-CM3手術(shù)操作編碼等信息分類匯總。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)(AIMS)、電子病歷系統(tǒng)(EMR)之間的信息溝通、整合與應用

手術(shù)名稱標準化的重要意義標準化數(shù)據(jù)建立前標準化數(shù)據(jù)建立后手術(shù)信息手工錄入缺乏規(guī)范重復工作安全隱患數(shù)據(jù)可利度低規(guī)范手術(shù)減少工作降低潛在風險服務醫(yī)教研管手術(shù)名稱標準化定義數(shù)據(jù)源手術(shù)名稱標準化數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)項目成果及前景外科系統(tǒng)臨床工作規(guī)范化

（醫(yī)囑錄入、排班、病歷書寫）增加醫(yī)院對手術(shù)分級管理的力度協(xié)助增加外科手術(shù)的安全性，降低醫(yī)療風險增加臨床科室對手術(shù)數(shù)據(jù)信息的掌握和細化統(tǒng)計程度抗菌藥物預防性應用的指導和提醒功能提高了信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化數(shù)字化管理：服務于醫(yī)教研、管理（技術(shù)準入、醫(yī)師技術(shù)檔案和教授考核等量化管理）等整合“孤島”實現(xiàn)醫(yī)院信息溝通和整合一、醫(yī)院基本情況二、臨床路徑管理與DRGs-PPS三、臨床路徑有序?qū)嵤?，持續(xù)改進四、臨床路徑管理效果分析五、直面問題，繼往開來

臨床路徑指標衛(wèi)生部要求*我院執(zhí)行情況截止2012-12-31截止2013-12-31截止2014-12-31涉及專業(yè)24個（含小兒外科、精神病專業(yè)）28個29個29個發(fā)布\創(chuàng)建路徑數(shù)345個（小兒外20個、精神病專業(yè)3個）428個551個459個實施路徑數(shù)≥10個372個402個453個（全部改版）

下發(fā)路徑—194個200個202個

自創(chuàng)路徑—178個202個251個入組例數(shù)—63814例122952例169347例入組率≥50%82.91%85.65%85.69%

入組完成率≥70%91.19%91.75%90.28%《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見》部分下發(fā)路徑的疾病為我院門診治療，暫未創(chuàng)建根據(jù)我院實際情況自主創(chuàng)建新路徑，體現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展1.出色完成衛(wèi)生部要求的臨床路徑指標

2.1得到醫(yī)生認可—實現(xiàn)第一目標：方便操作?、?/p>

外科對新版路徑比較滿意，且滿意度日漸提高

試用期-2013年9月，9個新版試用外科，36名醫(yī)生（不含專員）

熟練期-2014年11月，11個完成優(yōu)化外科，45名醫(yī)生（不含專員）*卡方檢驗P<0.05圖1.總分類項目滿意度（%）從試用到熟練，整體滿意度增長，提示隨功能優(yōu)化和操作熟練，新版路徑受到外科的普遍接受和認可。路徑執(zhí)行和項目推進滿意度增長，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示醫(yī)生對新版系統(tǒng)方便操作、提高效率尤其滿意。2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強質(zhì)控圖2.其中“整體滿意度”的分項滿意度（%）新版路徑在規(guī)范診療流程、改善界面友好度、提高工作效率和保障質(zhì)量安全各方面均得到外科的肯定；“提高工作效率”滿意度增幅最大，證實系統(tǒng)方便臨床。2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強質(zhì)控②

內(nèi)科同樣也認可新版好于舊版

舊版-2013年11月，舊版路徑調(diào)查，12個內(nèi)科46名醫(yī)生（不含專員）

新版-2014年11月，新版路徑調(diào)查，11個內(nèi)科47名醫(yī)生（不含專員）*卡方檢驗P<0.05；**P<0.01圖3.“整體滿意度”的分項滿意度（%）內(nèi)科滿意度:新版>舊版,具有顯著性差異(P<0.01)；新版在“界面設(shè)置”和“提高管理質(zhì)量”改進更明顯.新版整體滿意度：內(nèi)科（51.17%）<外科(73.15%)；

“提高工作效率”滿意度增幅低，提示內(nèi)科新版路徑需繼續(xù)完善。2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強質(zhì)控

2.2按路徑執(zhí)行—實現(xiàn)第二目標：加強環(huán)節(jié)質(zhì)控?、?/p>

嚴格按節(jié)點執(zhí)行完成診療工作，每一步盡在質(zhì)控中統(tǒng)計時間點

納入路徑路徑執(zhí)行情況按節(jié)點執(zhí)行處于“準入”節(jié)點路徑類別總例數(shù)例數(shù)占比例數(shù)占比2013-9-10（8:00AM)舊路徑8337.5%562.5%新路徑10770.0%330.0%2015-1-6（8:00AM）新路徑2020100%00%表4.例-普通外科三病房在新版試用早期和優(yōu)化完成后的執(zhí)行情況比較2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強質(zhì)控②

逐漸杜絕患者出院但路徑仍在“執(zhí)行”情況，有始有終2.臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化方便操作、加強質(zhì)控DRGs結(jié)算28572例，其中外科系統(tǒng)16個科室共25458例，占總數(shù)的89.10%；外科病例19418例可納入路徑（應入徑率76.27%）；實入17634例（實入徑率69.27%）；實入徑占應入徑比例90.81%；完成路徑16407例，變異退出率6.96%。3.DRGs-PPS結(jié)算順利DRGs結(jié)算28572例，內(nèi)科系統(tǒng)12個科室共3114例，占結(jié)算例數(shù)的10.90%；內(nèi)科病例2481例可納入路徑（應入徑率79.67%）；實入2385例（實入徑率76.59%），實入徑占應入徑比例96.13%；完成路徑2167例，變異退出率