婦產(chǎn)科學課件-胎盤早剝

胎盤早剝Placentalabruption

第一臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科教研室Obstetricsis“bloodybusiness”Eventhoughthematernalmortalityratehasbeenreduceddramaticallybyhospitalizationfordeliveryandtheavailabilityofbloodfortransfusion,deathfromhemorrhageremainsprominentinthemajorityreports.Fromwillamsobstetrics產(chǎn)科出血分類產(chǎn)前出血產(chǎn)后出血

胎盤早剝宮縮乏力前置胎盤胎盤殘留血管前置產(chǎn)道損傷子宮破裂凝血異常

定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

發(fā)生率發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.病因Etiology孕婦血管病變機械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關(guān)的高危因素--吸煙可卡因濫用孕婦有血栓形成傾向

病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。胎盤早剝出血類型顯性剝離

出血突破胎盤和子宮壁附著處隱性剝離

血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙

嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子臨床表現(xiàn)

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：①輕微腹痛或無腹痛。②貧血不明顯。腹部檢查：①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。②無陰道流血或少量陰道流血。③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）③宮縮有間歇。④胎位可及胎兒存活。臨床表現(xiàn)Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀：①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛②休克癥狀腹部檢查：①子宮大于妊娠周數(shù)②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。輔助檢查

B超檢查（1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性

◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位輔助檢查化驗檢查

①血常規(guī)②有關(guān)DIC化驗：篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。試管法

6分鐘凝固示血纖維蛋白原1.5g/L以上＞6分鐘凝固1-1.5g/L＞30分鐘不凝＜1g/L已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進。診斷癥狀和體征B超檢查試驗室檢查臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以內(nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴重時也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于子宮口內(nèi)可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時有血腫