妊娠合并肝炎診斷和處理

妊娠合并肝炎診斷和防治南昌大學第一附屬醫(yī)院陳士彬病毒性肝炎的病原學分型甲型乙型丙型丁型戊型

以乙型肝炎常見，可發(fā)生在妊娠任何時期。是孕產婦主要死亡原因之一。MargolisHS,etal.SemLiverDis.1991;11:84-92慢性HBV感染率(3.5億慢性感染者):<2%-低2-7%-中>8%-高中國是慢性HBV感染的高發(fā)地區(qū)乙型肝炎的流行病學

我國是HBV感染的高發(fā)地區(qū)，隨著計劃免疫的實施感染率已明顯下降。根據(jù)2006年全國病毒性肝炎血清流行病學調查，1—59歲人群中HBsAg陽性率為7.18%，5歲以下的兒童HBsAg陽性率為0.96%。約有慢性感染者9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者2000萬，有10-30%可發(fā)展為肝硬化，部分病人可進一步發(fā)展為肝癌。妊娠合并乙型肝炎的原因有慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史.妊娠期感染乙肝病毒導致急性乙型肝炎.慢性HBV感染

人感染HBV后，病毒持續(xù)6個月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。感染的年齡是影響慢性化的最主要因素。

●

圍（生）產期感染HBV，90%將發(fā)展成為慢性感染。

●嬰幼兒期感染HBV，25%－30%將發(fā)展成為慢性感染。

●青少年和成人期感染HBV者中，僅5%－10%發(fā)展成慢性，一般無免疫耐受期。慢性乙型肝炎診斷●病程超過6個月●血清HBsAg、HBeAg（陽性或陰性）HBVDNA陽性．●血清ALT持續(xù)或反復異常．●肝組織學檢查有肝炎病變．妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內糖原儲備降低.妊娠期產生多量雌激素需在肝內滅活并妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排泄.胎兒代謝產物需在母體肝內解毒.并發(fā)妊娠高血壓時常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死.分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重肝損害.病毒性肝炎對妊娠的影響妊娠早期使早孕反應加重.妊娠晚期易患妊娠高血壓疾病，肝功能損害時醛固酮的滅活能力下降.分娩時因肝功能嚴重受損，凝血因子合成功能減退，常并發(fā)DIC，產后大出血機率明顯增高.直接威脅母嬰生命.妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率

約高2倍.流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率明顯增高.易發(fā)生乙肝病毒母嬰傳播.我院2007--2012年妊娠合并乙型肝炎

56例分析

妊娠合并乙型肝炎56例分析妊娠月份2-4個月5-7個月8-10個月急性乙肝220慢性乙肝785重型乙肝824治愈91415死亡0414早產21死胎14

結論:早中期妊娠經(jīng)積極的護肝治療預后良好，妊娠晚期特別是合并重型乙肝死亡率極高。

妊娠合并乙型肝炎的診斷有與乙型病毒性肝炎患者密切接觸史，慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史.妊娠期.有明顯消化道癥狀、皮膚鞏膜有或無黃染.有明顯肝功能損害.乙肝病毒標志物HBsAg陽性、HBeAg陽性或陰性，HBV-DNA陽性或陰性.B超肝臟炎性改變.排外其他原因所致的肝損害.妊娠合并重癥肝炎的診斷消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。黃疸迅速加深，血清總膽紅素值＞171μmol/L(l0mg/dl)。出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟縮小。肝功能明顯異常，酶膽分離。凝血功能障礙，全身出血傾向。肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。妊娠合并慢性乙型肝炎的治療

妊娠期合并乙型肝炎處理原則凡診斷妊娠期合并乙型肝炎患者立即收入住院治療嚴密觀察病情變化，有黃疸進行性加深者應按重癥肝炎處理。注意休息，加強營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。選擇對肝臟和胎兒無損害的藥物保肝治療。

避免應用可能損害肝的藥物。妊娠期合并慢性乙型肝炎患者是否

抗乙肝病毒治療育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應癥，未妊娠者可應用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風險、權衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。

慢性乙型肝炎抗病毒治療的適應癥

●

ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，

血總膽紅素水平應＜2×ULN，妊娠期禁用。

●HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥10/ml）.

●

如ALT＜2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI評分

≥4分，或≥G2炎癥壞死.

目前少數(shù)醫(yī)生對治療的治療適應怔把握不準確

ALT≤2×ULN，而又無肝硬化或肝組織學明顯損傷的情況下開始抗病毒治療或血總膽紅素水平應≥2×ULN.ALT水平≥10×ULN用干擾素治療。慢性乙型肝炎抗病毒治療的

常用藥物

國內外乙肝治療指南推薦用藥

AASLDIFN

Peg－IFN

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ETV

LAMTDV

APASLIFN

Peg－IFN

LAM

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ETVTDV

China

IFN

Peg－IFN

LAM

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ETVTDV妊娠期合并乙型肝炎患者的

產科處理妊娠早期：1患急性肝炎，積極護肝治療，可繼續(xù)妊娠。2慢性肝炎者，在肝功能正常后應根據(jù)患者的意愿可考慮人工流產。妊娠中、晚期：1盡量避免終止妊娠，2避免手術、藥物對肝臟的影響。3加強母兒監(jiān)護，4積極護肝治療給予維生素C、K，并積極治療妊娠高血壓

疾病，若經(jīng)治療病情繼續(xù)進展，應

考慮適時終止妊娠。妊娠期合并乙型肝炎患者的

產科處理分娩期:

1

陰道分娩：a分娩前數(shù)日肌注維生素K1，每日20～40mg；b分娩前準備好新鮮血液，選擇恰當?shù)淖援a方式縮短第二產程，同

時做好

搶救休克和新生兒窒息的準備、c防止產道損傷和胎盤殘留,d胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產后出血。e盡量避免損傷和擦傷。

2

剖宮產：a對重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時后迅速終止妊娠。因母兒耐受能

力較差，過度的體力消耗可加重肝臟負擔，分娩方式以剖宮產為

宜。術中盡可能減少出血和縮短手術時間。b積極

做好

搶救大出血休克和新生兒窒息的準備。妊娠合并重癥肝炎的治療原則積極護肝治療、絕對臥床、保證能量供給。促進肝細胞再生治療。預防及治療肝性腦病。防治凝血功能障礙需補充凝血因子，如輸新鮮漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ和維生素K等及DIC的防治。保護腎功能，防治肝腎綜合癥。防治并發(fā)感染。阻斷母嬰傳播●

HBsAg陽性母親的新生兒應在出生后24h內盡早接種10μg乙肝基因疫苗?！裢瑫r在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）(最好在出生