急診病歷書寫規(guī)范

1、急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。2、病歷封面的項(xiàng)目一定填寫完美(姓、年紀(jì)3、一定填寫就診日期、時(shí)間(鐘)。4、主訴要點(diǎn)突出，簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)要。5、現(xiàn)病史內(nèi)容一定與主訴有關(guān)、符合，能反應(yīng)本次疾病的超始、演變、診過(guò)程，要點(diǎn)突出必需的鑒識(shí)診斷資料。6、既往史應(yīng)記錄重要的與本病診治有關(guān)的內(nèi)容，以及藥物過(guò)敏史、個(gè)人史、家族史。7、查體內(nèi)容包含生命體征、淺表淋奉承、心肺、肝脾狀況，與主訴有關(guān)的慣例查體不可以漏。8、協(xié)助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒識(shí)診斷有關(guān)的各種化驗(yàn)和影像的結(jié)果。9、診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者要寫診斷全名稱，未明確者應(yīng)寫待查，并出第一考慮的可診斷。10、辦理應(yīng)記錄依據(jù)病情需要做的各樣輔檢項(xiàng)日，記錄所采納的各樣治療舉措和必需的患者?；蚣揖焓鹈?，處方應(yīng)有藥物的名稱、總劑量和用法。出具醫(yī)療證明的應(yīng)有記錄。此外，還應(yīng)記錄與患者交待的重要注意事項(xiàng)11、醫(yī)師一定簽全名。12、對(duì)復(fù)診病歷的要求：主訴應(yīng)描繪經(jīng)過(guò)治療后自覺癥狀（體征）的變化狀況，未診者有必需的鑒識(shí)診斷資的增補(bǔ)；其余還包含就時(shí)間、科別、輔、診斷、辦理和醫(yī)師署名等的要求同前。.1/513、對(duì)急危重癥患者，參加急救的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)急救結(jié)束。14、急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)實(shí)時(shí)達(dá)成。 如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經(jīng)治醫(yī)師書寫留觀時(shí)期的病情察看記錄：如病人住院，則急診病歷入相應(yīng)科室，出院病。15、急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保存。16、書寫要求：用鋼筆書寫，筆跡清楚、整齊，不得涂改。.2/5一、基本內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病情記錄、協(xié)助檢查、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、達(dá)成病歷的時(shí)間和署名。病人交接狀況記錄可作為附頁(yè)。二、一般狀況：病人基本資料、急救時(shí)間記錄，病人基本資料包含病人姓名、性別、年紀(jì)（民族、國(guó)籍、員工等內(nèi)容可依據(jù)需要增添）單位或地址、聯(lián)系電話、藥物過(guò)敏史；急救時(shí)間記錄包含出車時(shí)間、抵達(dá)病人身旁時(shí)間、抵達(dá)醫(yī)院時(shí)間、病歷達(dá)成時(shí)間。全部時(shí)間記錄應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。三病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、既往史、主要陽(yáng)性體征、必需的陰性體征、協(xié)助檢查資料、初步印象。四、救治記錄：包含時(shí)間、生命體征和病情變化、救治舉措。送神志變化判斷有效、無(wú)變化、加重、死亡（現(xiàn)場(chǎng)、途中） 。六、做好現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)患交流記錄，并有有關(guān)人員署名。七、署名：出診和接收醫(yī)護(hù)人員署名。八、院前急救病歷書寫應(yīng)該客觀、真切、正確、實(shí)時(shí)、。.3/5一、留觀病歷采納表格式病歷。二、留觀病歷包含“留觀病案首頁(yè)”、“暫時(shí)醫(yī)囑單”、“病歷”、“病歷續(xù)頁(yè)”、“護(hù)理記錄單”、“輔檢張貼單”、“有關(guān)的知情贊同書”等。三、病案首頁(yè)一定逐項(xiàng)正確填寫，不可以漏項(xiàng)，地點(diǎn)應(yīng)填寫詳盡地址或單位名稱。主要出觀診斷，一定與病歷中的主要診斷一致。傳得病報(bào)卡狀況填寫在“其余”欄內(nèi)。四、表格病歷于患者入觀后趕快達(dá)成，遇特別狀況不超過(guò)4小時(shí)達(dá)成，危重癥患者于急救結(jié)束后實(shí)時(shí)達(dá)成。全部表格都一定填寫，不可以留空白。（1）主訴應(yīng)要點(diǎn)突出，簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)要；（2）現(xiàn)病史內(nèi)容一定與主訴有關(guān)、符合，能反應(yīng)本次疾病的超始、演變、診過(guò)程，要點(diǎn)突出必需的鑒識(shí)診斷資料；（3）查體內(nèi)容中與主訴有關(guān)的慣例查體不可以漏項(xiàng)，心、肺、腹應(yīng)寫“塑、觸、叩、聽”狀況；（4）有?？茽顩r的應(yīng)詳盡全面的描繪；診斷有關(guān)的結(jié)果。

（5）協(xié)助檢查應(yīng)記錄重要的與診斷、鑒識(shí)（6）診斷書寫要規(guī)范，診斷明確者寫診斷全稱，未明確者寫待，并將考慮的可能診斷擺列于后。（7）診斷計(jì)劃應(yīng)記錄依據(jù)病情需要做的各樣輔檢項(xiàng)目和采納的各樣治療舉措和主要的用藥名。五、醫(yī)囑單的填寫：暫時(shí)醫(yī)囑單嚴(yán)格按“醫(yī)囑”書寫要求進(jìn)行。全部的診斷舉措和檢查項(xiàng)目都一定填寫在醫(yī)囑單內(nèi)。六、病程記錄中由首班經(jīng)治醫(yī)師書寫醫(yī)患交流記錄，外傷清創(chuàng)縫合患者還應(yīng)按要求書寫清創(chuàng)縫合記錄。留觀后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)起碼有一次經(jīng)治后的病情變化狀況的記錄。危重癥或.4/5疑難病例應(yīng)有上司醫(yī)師查房記錄。全部留觀病人留觀第 2天應(yīng)有科主任或上司醫(yī)師有查房記錄。會(huì)診者應(yīng)有申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。此外還應(yīng)記錄重要的檢查結(jié)果有剖析、進(jìn)一家屬知情贊同見告并署。患