醫(yī)療困難申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
醫(yī)療困難申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
醫(yī)療困難申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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醫(yī)療困難申請(qǐng)書(shū)背景信息申請(qǐng)人：（在此填入申請(qǐng)人信息）就診時(shí)間：（在此填入需要就診的時(shí)間段）就診科室：（在此填入需要就診的科室）申請(qǐng)理由申請(qǐng)人因（在此填寫(xiě)申請(qǐng)人需要就診的疾病或病癥），需要進(jìn)行（在此填寫(xiě)醫(yī)療治療或手術(shù)），醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)將超出申請(qǐng)人財(cái)力承受能力。家庭財(cái)務(wù)情況申請(qǐng)人（或戶主）現(xiàn)有（在此填寫(xiě)家庭收入）收入，（在此填寫(xiě)家庭支出）支出，已包括房租或按揭、水電氣費(fèi)、生活用品、交通等支出。目前家庭已無(wú)額外收入來(lái)源，且身邊無(wú)親朋好友可借款貼補(bǔ)醫(yī)藥費(fèi)用。申請(qǐng)材料為了證明自己的申請(qǐng)理由與家庭經(jīng)濟(jì)狀況，申請(qǐng)人提供以下材料：家庭戶籍證明申請(qǐng)人及其家庭成員的身份證明申請(qǐng)人及其家庭成員的收入證明（工資條或證明函）申請(qǐng)人及其家庭成員的銀行儲(chǔ)蓄證明或利息收入證明申請(qǐng)人及其家庭成員的醫(yī)療保險(xiǎn)證明（如有）申請(qǐng)人及其家庭成員的社保證明（如有）患病的相關(guān)醫(yī)療報(bào)告、診斷證明、醫(yī)生建議書(shū)及治療方案等相關(guān)醫(yī)療文件聯(lián)系方式申請(qǐng)人姓名：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：申請(qǐng)人聲明申請(qǐng)人在此聲明：本人填寫(xiě)的相關(guān)申請(qǐng)信息，屬實(shí)無(wú)誤。我們一家確實(shí)無(wú)力承擔(dān)如此高昂的醫(yī)療費(fèi)用，但我十分珍愛(ài)生命，不想因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄治療。我們會(huì)根據(jù)相關(guān)規(guī)定，誠(chéng)信履行后續(xù)的還款義務(wù)。我們保證不會(huì)將此次醫(yī)療補(bǔ)助用于非醫(yī)療支出。結(jié)束語(yǔ)在此，我謹(jǐn)代表一家懸了命的病人及他的家人

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