左心耳介入封堵預(yù)防非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中的臨床進(jìn)展課件

左心耳介入封堵預(yù)防非瓣膜病心房顫動(dòng)卒中的臨床進(jìn)展左心耳血栓的形成與左心耳的解剖形態(tài)有密切的關(guān)系：

根據(jù)左心耳造影，CT左心耳造影以及左心耳的大體解剖，研究發(fā)現(xiàn)：左心耳分為仙人掌、菜花、雞翅和風(fēng)向標(biāo)形狀。

臨床研究顯示：菜花形的左心耳并發(fā)腦卒中的發(fā)生率相對(duì)較高，而雞翅形左心耳的患者，腦卒中的發(fā)生率較低。左心耳具有重要的生理作用：

1.壓力和容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)作用：左心耳內(nèi)存在粗大的梳狀肌，其特性與心室肌細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞相似，因此左心耳的主動(dòng)收縮功能和順應(yīng)性均強(qiáng)于左心房的其它部分。因此，在左心房壓力、容量負(fù)荷增加時(shí)，左心耳對(duì)左心房的血流動(dòng)力學(xué)具有重要的調(diào)節(jié)作用；

2.電生理作用：左心耳基底部由富含彈性纖維的膠原層和少量心肌細(xì)胞組成，是多條優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路如Bachmann束、Marshall韌帶等交匯處，是自律性房性心律失常的好發(fā)部位。左心耳口部心肌細(xì)胞相對(duì)稀少，易成為折返性房性心律失常的關(guān)鍵傳導(dǎo)區(qū)，并且左心耳內(nèi)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳出纖維分布豐富。因此，左心耳對(duì)維持左心房正常的電生理活動(dòng)具有重要意義；

3.內(nèi)分泌作用：左心耳可以分泌心房鈉尿肽（ANP）及B型腦鈉肽（BNP），尤其是左心耳組織內(nèi)ANP濃度高達(dá)其余心房組織的40倍，分泌的ANP約占總量的30％，是重要的內(nèi)分泌器官。

切除左心耳有什么影響?

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示切除左心耳短期中期內(nèi)即可引起左心房收縮功能和順應(yīng)性下降、儲(chǔ)備功能受損，ANP分泌減少和水鈉潴留。

切除或者封堵左心耳的遠(yuǎn)期血流動(dòng)力學(xué)影響還存在未知因素？

但這些功能的缺失比較房顫并發(fā)的中風(fēng)，并不是很重要的問(wèn)題！左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞的合理性左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞的合理性

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常之一，實(shí)質(zhì)上房顫是心房老化或纖維化的結(jié)果，因此其發(fā)病率隨著人口老齡化而提高，發(fā)病率越來(lái)越高。除了心悸癥狀外，血栓栓塞等并發(fā)癥是房顫最主要的危害。

1抗心律失常藥物嚴(yán)格的節(jié)律控制可有效預(yù)防房顫相關(guān)的血栓栓塞事件，但目前藥物均無(wú)法消除房顫。

2導(dǎo)管消融已成為藥物無(wú)效的癥狀性房顫的一線治療，但其成功率70-90%，遠(yuǎn)期療效方面低。

3抗凝藥物華法林迄今是房顫抗栓治療的主要措施，但華法林治療安全窗窄，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能，患者服藥依從性差。新型抗凝藥達(dá)比加群酯等價(jià)格昂貴、且遠(yuǎn)期療效和副作用不確定。另外，栓塞高危人群大多同時(shí)為出血高危人群，約有14％～44％的患者因存在禁忌證而無(wú)法接受長(zhǎng)期抗凝治療。左心耳封堵預(yù)防血栓栓塞的合理性

4口服抗凝藥---不達(dá)標(biāo)/出血高風(fēng)險(xiǎn)？抗凝藥的禁忌

5外科切除左心耳---有心外科手術(shù)適應(yīng)證的患者

6瓣膜性心臟病患者50%血栓發(fā)生在左心房?jī)?nèi)，而

非瓣膜性心臟病患者90%的左房血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)，因此非瓣膜性心臟病房顫患者左心耳是血栓存在的部位。無(wú)左心耳無(wú)卒中。

因此左心耳介入封堵可行。左心耳介入封堵器械與技術(shù)

經(jīng)房間隔穿刺途徑釋放封堵器

左心耳黏膠封閉

經(jīng)皮心外膜左心耳結(jié)扎

內(nèi)外膜雜交左心耳結(jié)扎經(jīng)房間隔穿刺途徑釋放封堵器

1波士頓科技公司W(wǎng)atchman封堵器

2圣尤達(dá)公司AmplatzerCardiacPlug封堵器波士頓科技公司W(wǎng)atchman封堵器

鎳鈦合金的金屬網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，金屬網(wǎng)的末端10個(gè)貓狀結(jié)構(gòu)將封堵器固定在左心耳的近口部。直徑21-33mm圣尤達(dá)公司AmplatzerCardiacPlug封堵器

144根鎳鈦合金編織纏繞而成，遠(yuǎn)端呈葉狀結(jié)構(gòu)，近端呈圓盤(pán)狀結(jié)構(gòu)，類似房間隔封堵器，依靠近遠(yuǎn)端葉盤(pán)之間的張力將封堵器卡在左心耳口部的腰上，葉上12根反向錨鉤起固定作用。葉盤(pán)直徑16-30mm，圓盤(pán)直徑20-36mm

兩種封堵器的心房側(cè)均為聚乙烯對(duì)苯二酸酯纖維帽，可以濾過(guò)10nm以上微少血栓。術(shù)后愈合過(guò)程中，纖維組織沉積，內(nèi)皮細(xì)胞附則。介入封堵前食道超聲：

左心房左心耳有無(wú)血栓

左心耳形態(tài)：口部大小和形態(tài)、分葉的數(shù)量和位置、左心耳的深度、梳狀肌特征等左心耳封堵的方法左心耳介入封堵的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

12002年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

22005年P(guān)LAATO結(jié)果公布：111例介入封堵手術(shù)成功率97.3%，在平均9.8月隨訪期間2例發(fā)生卒中，3例心包填塞

32007年Watchman封堵器結(jié)果公布

75例CHADS2積分均≥1，介入封堵成功率88%，術(shù)后6個(gè)月4例發(fā)生器械栓塞，2例TIA。平均隨訪2年無(wú)卒中。PROTECTAF實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2009年公布，比較了左心耳封堵和標(biāo)準(zhǔn)口服華法林預(yù)防房顫患者卒中有效性和安全性。

707例2:1隨機(jī)分配左心耳封堵和標(biāo)準(zhǔn)口服華法林，隨訪1.5年：有效性聯(lián)合終點(diǎn)事件（卒中，心血管死亡，系統(tǒng)性栓塞）介于組低于華法林組;安全性聯(lián)合終點(diǎn)事件（大出血，心包積液，器械栓塞）介于組稍高于華法林組。2011年歐洲國(guó)家AmplatzerCardiacPlug封堵器安全性結(jié)果公布

成功率96%，嚴(yán)重并發(fā)癥7%。

隨著介入經(jīng)驗(yàn)的積累，并發(fā)癥發(fā)生率下降目前存在的主要問(wèn)題

殘腔：術(shù)中，術(shù)后隨訪期間TEE左心耳與封堵器周圍探及射流樣信號(hào)

1級(jí)為嚴(yán)重泄漏,多個(gè)射流信號(hào)

2級(jí)為中度遺漏，射流寬度＞3mm

3級(jí)為輕度泄露，射流寬度1-3mm

4級(jí)為微量泄露，射流寬度＜1mm

5級(jí)為無(wú)泄露。

殘腔？

殘腔的形成與封堵器大小選擇有關(guān)，

術(shù)后殘腔的發(fā)生率與隨訪時(shí)間有關(guān)（增加）

術(shù)后殘腔的形成與心功能狀態(tài)有關(guān)（心功能差，左心房大，左心耳大）

左心耳介入封堵圍手術(shù)期及術(shù)后抗栓藥物

無(wú)統(tǒng)一方案

聯(lián)合阿司匹林和華法林，術(shù)后45天TEE無(wú)殘腔和血栓，改為阿司匹林和氯壁格雷聯(lián)合6個(gè)月，隨后，單一藥物長(zhǎng)期治