PEEP在機械通氣中的課件

關于PEEPPEEP的概念PEEP的作用原理及常用調節(jié)范圍PEEP的適應證和禁忌證PEEP對機體的不利影響PEEPi的相關知識7/29/20231PEEP在機械通氣中的PEEP概念

呼氣末正壓：吸氣由病人或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。7/29/20232PEEP在機械通氣中的PEEP的作用原理

1、呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。2、呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合正常安靜狀態(tài)下，呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體量7/29/20233PEEP在機械通氣中的臨床PEEP常用調節(jié)范圍1、1~5cmH2O預防性應用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量；2、5~20cmH2O適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、〉20cmH2O適用于治療困難的低氧血癥，對循環(huán)影響較大，應注意使用時間。7/29/20234PEEP在機械通氣中的PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響1、應用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能殘氣量（FRC）增加，氣體交換面積增加。2、應用PEEP可以改善肺的順應性，在ARDS病人采用PEEP治療，可以增加肺的順應性，改善通氣和氧合狀態(tài)。單位壓力作用下肺臟容量的改變7/29/20235PEEP在機械通氣中的PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響3、PEEP使正常胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增大，回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降4、應用PEEP可以使P-V曲線低位拐點消失，使肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài)5、應用PEEP可以改善通氣血流比（VA/Q），減少

肺內(nèi)分流，改善氧合。肺部病變時，肺動脈中的靜脈血沒有與肺泡氣體接觸，進行氣體交換即進入肺靜脈，形成肺動靜脈樣分流7/29/20236PEEP在機械通氣中的PEEP的適應證

一

低氧血癥

尤其是ARDS患者單靠提高FiO2氧合改善不大。加用PEEP的作用：1、提高肺的順應性2、防止肺泡萎陷3、減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散,提高PaO2

7/29/20237PEEP在機械通氣中的PEEP的適應證二、COPD患者

加用

PEEP的作用：1、適當?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對抗PEEPi7/29/20238PEEP在機械通氣中的PEEP的適應證三、肺炎、肺水腫

加用PEEP的作用：1、增加肺的順應性，改善通氣和氧合狀態(tài)。2、使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺毛細血管滲出，促進血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退7/29/20239PEEP在機械通氣中的PEEP的適應證四、大手術后預防肺不張對大手術尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張7/29/202310PEEP在機械通氣中的PEEP對機體的不利影響

是PEEP使胸內(nèi)壓增加，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動力學的影響：顱內(nèi)壓↑血壓↓門靜脈系回流受阻→消化系充血

肺血管阻力和右心后負荷↑PEEP使胸內(nèi)壓增高7/29/202311PEEP在機械通氣中的PEEP對機體的不利影響

PEEP對機體的不利影響，還取決于以下因素：

平均氣道壓

機械通氣對心血管的影響與平均氣道壓的高低呈正比。平均氣道壓除與PEEP有關外，還與氣道峰壓、平臺壓及吸氣時間有關。合理調節(jié)這些因素，可以避免平均氣道壓過高。7/29/202312PEEP在機械通氣中的PEEP對機體的不利影響

肺的順應性

若肺的順應性不好PEEP的壓力主要消耗在肺上，而對胸腔壓力影響不大。7/29/202313PEEP在機械通氣中的PEEP的禁忌癥1、嚴重循環(huán)功能衰竭2、低血容量3、高度的肺氣腫4、氣胸、支氣管胸膜瘺7/29/202314PEEP在機械通氣中的PEEPi的概念PEEPi

指在呼氣相，氣道提前閉合或小氣道部分萎陷，導致呼氣相阻力增加，使在呼氣末肺泡內(nèi)壓力維持正壓，稱自身呼氣末正壓或內(nèi)源性呼氣末正壓7/29/202315PEEP在機械通氣中的7/29/202316PEEP在機械通氣中的PEEPi的發(fā)生原因1、呼氣氣流受限：各種原因導致呼氣氣流受限,使呼氣時間小于肺內(nèi)氣體排空實際需要時間，在呼氣末產(chǎn)生不同程度的PEEPi。2、肺的順應性增加：彈性回縮力下降,使肺內(nèi)氣體排空實際需要時間延長,產(chǎn)生不同程度的PEEPi。如COPD病人。3、呼氣時間縮短：a呼吸頻率加快使吸氣相和呼氣相時間比減小，呼氣相時間縮短，肺內(nèi)吸入的氣體難以在有效的時間內(nèi)完全排出，形成PEEPib機械通氣時模式和參數(shù)設置不當，使呼氣時間相對或絕對縮短,形成PEEPi。7/29/202317PEEP在機械通氣中的PEEPi對機體的特殊病理生理作用1、增加呼吸功和氧耗：正常時呼氣末肺內(nèi)壓力為0，吸氣使僅需胸腔內(nèi)壓輕度降低，即可使肺泡內(nèi)壓力低于大氣壓，形成吸氣。存在PEEPi，吸氣時必需先克服PEEPi這一額外阻力，才能產(chǎn)生吸氣氣流，從而增加呼吸功和氧耗。2、增加肺內(nèi)壓：影響回心血量，使右心后負荷增加，血壓下降。7/29/202318PEEP在機械通氣中的應對PEEPi的策略1、適當設置通氣參數(shù)：在維持適當?shù)臍怏w交換和不影響患者舒適的情況下，通過縮短吸氣時間、增加吸氣流速、降低通氣頻率和潮氣量，使呼氣時間延長，有助于滯留氣體排出。2、降低呼氣阻力：呼氣阻力增加是形成PEEPi的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；適當使用支氣管擴張劑；選擇內(nèi)徑較大的氣管插管；減少呼吸機管道阻力等可降低呼氣阻力，加速肺內(nèi)氣體排空率。7/29/202319PEEP在機械通氣中的應對PEEPi的策略3、合理應用外源性PEEP：臨床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi對患者的不利影響。因為適量的外源性PEEP可打開呼氣末遠端陷閉的小氣道，達到治療的目的。一般主張以PEEPi的75%為外源性PEEP值。7/29/202320PEEP在機械通氣中的急性呼吸窘迫綜合征呼氣末正壓的選擇及

其價值蚌醫(yī)一附院呼吸內(nèi)科倪宇潔

7/29/202321PEEP在機械通氣中的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是其重要的病理生理特征，應用呼氣末正壓(PEEP)復張塌陷肺泡是ARDS常用的治療手段。7/29/202322PEEP在機械通氣中的

總結PEEP的雙刃劍效應PEEP選擇方法對ARDS預后的影響ARDS機械通氣中PEEP的選擇ARDS病理生理改變的基礎7/29/202323PEEP在機械通氣中的肺泡塌陷

維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量是維持肺功能的前提。1967年Ashbaugh首先提出ARDS概念時就觀察到，存在廣泛的肺泡和肺間質高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細胞浸潤，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫。1986年首次對ARDS患者行胸部CT掃描，結果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20％～30％，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺(babylung)。大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容積降低，主要表現(xiàn)為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量明顯低于正常，其中以功能殘氣量減少最為明顯，最終可導致嚴重的病理生理損害：(一)ARDS病理生理改變的基礎7/29/202324PEEP在機械通氣中的肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因

Cattionic等認為重度ARDS患者若不實施肺復張，當塌陷肺泡占到全肺組織的55．6％時，吸入氧濃度(FiO2)即使為100％，動脈血氧分壓(PaO2)也只有100mmHg(PaO2／FiO2=100)，實施肺復張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的11．7％，PaO2明顯升高。肺泡塌陷肺內(nèi)分流明顯增加頑固性低氧血癥肺復張手法復張塌陷肺泡降低肺內(nèi)分流改善低氧血癥7/29/202325PEEP在機械通氣中的肺泡塌陷導致肺泡表面活性物質丟失表面活性物質維持肺泡低表面張力保持肺泡處于膨脹狀態(tài)肺泡表面張力明顯增加肺泡塌陷ARDS肺毛細血管高通透性導致血漿樣物質滲出到肺泡腔內(nèi)表面活性物質直接滅活導致易發(fā)生7/29/202326PEEP在機械通氣中的

肺泡塌陷導致呼氣氣流受限

ARDS患者肺泡存在3種不同狀態(tài):膨脹的肺泡、周期性塌陷的肺泡和完全塌陷的肺泡。由于膨脹肺泡和周期性塌陷肺泡的時間常數(shù)不同，同時肺間質和細支氣管不同程度的水腫導致不同程度的小氣道狹窄，氣道水腫和狹窄的分布也不均一，呼氣后期出現(xiàn)肺泡呼氣尚未完成，已發(fā)生氣道閉陷，結果表現(xiàn)為呼氣氣流受限，進一步加重肺內(nèi)氣體分布異常，加重通氣／血流比例失調。7/29/202327PEEP在機械通氣中的周期性肺泡塌陷與復張導致去復張性肺損傷

塌陷的肺泡再次復張時，巨大的剪切力作用于細支氣管和肺泡，從而導致細支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重。

研究結果顯示周期性的塌陷和復張可導致肺組織炎性細胞活化，導致炎癥介質大量釋放。炎癥性損傷的加重最終導致肺損傷惡化，氧合指數(shù)明顯降低。損傷與反復的肺泡開放和塌陷有關，因此稱為去復張性肺損傷。應用適當?shù)腜EEP維持肺泡開放，可防止去復張性肺損傷7/29/202328PEEP在機械通氣中的肺泡塌陷可加重肺部感染

肺泡塌陷不僅有助于細菌等微生物在局部滋生，同時導致細支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染，而一旦發(fā)生感染時控制也較為困難。

積極使塌陷肺泡復張有可能降低肺部感染的發(fā)生率。肺不張的范圍越大，也越易發(fā)生肺部感染7/29/202329PEEP在機械通氣中的

(二)

ARDS機械通氣中PEEP的選擇

PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復張和維持復張肺泡保持開放的重要手段，從ARDS的病理生理特點和肺泡塌陷造成的嚴重后果來看，采取積極有效的措施使塌陷肺泡復張，并保持開放狀態(tài)尤為重要。

目前在臨床和實驗室具有很多PEEP的設置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機、對照研究，無統(tǒng)一標準。主要包括以下幾種方法：7/29/202330PEEP在機械通氣中的(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP遞增法(PaO2經(jīng)驗法)首先需設定機械通氣的氧合目標，一般為PaO255～8OmmHg，或動脈血氧飽和度(SaO2)88％～95％，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達到氧合目標的PEEP水平為適當?shù)腜EEP。在臨床上最為常用，但是該方法依賴氧合障礙的嚴重程度和維持氧合目標來設置PEEP，當患者所需FiO2越高，設置的PEEP水平也越高。7/29/202331PEEP在機械通氣中的(二)PEEP的選擇：

以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉折點壓力(Pinf)，以此作為設置PEEP的依據(jù)（Pinf+2cmH2O）。

但是部分ARDS患者肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線無低位轉折點，而且Pinf對應的壓力僅代表萎陷肺泡開始復張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復張仍在繼續(xù)，因此，不少學者認為以Pinf+2cmH2O選擇PEEP，并不能實現(xiàn)塌陷肺泡的充分復張。低位轉折點法根據(jù)肺的彈性力學特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復張的特征來指導PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。7/29/202332PEEP在機械通氣中的7/29/202333PEEP在機械通氣中的順應性法

依據(jù)床邊測定的肺順應性來設定PEEP，即獲得最大順應性所需的PEEP水平。

在充分肺復張的基礎上，首先設定較高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時觀察每次PEEP調整后的肺動態(tài)順應性變化，直到肺動態(tài)順應性突然下降，然后重新肺復張后將PEEP水平調至肺動態(tài)順應性突然下降前的水平。(二)PEEP的選擇：7/29/202334PEEP在機械通氣中的(二)PEEP的選擇：

是近年來提出的1項指標，取容量控制通氣恒流的壓力-時間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得肺牽張指數(shù)(b值)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著PEEP增加，肺泡是不斷復張還是過度膨脹。肺牽張指數(shù)(stressindex)法b<1時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡不斷復張，肺順應性持續(xù)增加b>1時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過度膨脹，肺順應性持續(xù)降低b=1時，肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復張和過度膨脹有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持萎陷肺泡復張的角度設置PEEP，但其臨床實用和可靠性需要循證醫(yī)學加以證實。7/29/202335PEEP在機械通氣中的胸部CT導向的PEEP遞減法胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復張最為可靠方法，根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認為是最佳PEEP選擇的金標準。

方法：先進行充分肺復張后，使塌陷肺泡充分復張(塌陷肺泡<5％)，然后將PEEP設置到較高水平(如20cmH2O)，每隔3—5min將PEEP遞減2cmH2O，每次PEEP水平均做胸部CT掃描，直至出現(xiàn)肺泡明顯塌陷(塌陷肺泡>5％)，此時PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該PEEP+2cmH2O，即為最佳PEEP。(二)PEEP的選擇：胸部CT法選擇最佳PEEP較客觀、準確，但在操作上需要反復進行胸部CT掃描，在臨床上缺乏可操作性，僅用于實驗和臨床研究。7/29/202336PEEP在機械通氣中的最佳氧合法以保持最佳氧合為導向的PEEP選擇方法

方法：首先實施充分的肺復張，肺復張充分的標準是實施肺復張手法后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)>400mmHg，或2次肺復張后PaO2／FiO2的變化<5％。肺復張后直接將PEEP設置到較高的水平(如20cmH2O)，然后每3—5min將PEEP降低2cmH2O，直至PaO2／FiO2降低>5％(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺復張后將PEEP水平調至PaO2／FiO2<400mmHg后降低>5％，此時PEEP+2cmH2O即為最佳PEEP。(二)PEEP的選擇：氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡單，但在臨床操作上需要反復進行血氣分析，可行性受到一定限制。7/29/202337PEEP在機械通氣中的(三)PEEP選擇方法對ARDS預后的影響

采用何種方法選擇PEEP能夠改善ARDS患者的預后尚存在爭議。分析比較了不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，研究結果表明ARDS早期采用PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。2004年美國國立衛(wèi)生研究院資助的高PEEP對ARDS預后影響的研究(ALVEOLI)試圖弄清PEEP水平對ARDS患者預后的影響，該研究以FiO2-PEEP遞增法選擇PEEP，盡管高PEEP組的PEEP水平明顯高于常規(guī)組，但與常規(guī)PEEP組比較，高水平PEEP對預后并無影響。2007年Amato對ALVEOLI研究進行亞組分析研究結果顯示隨著PEEP的升高，ARDS患者死亡危險性明顯降低，而且若去除氣道開放壓(即氣道開放壓=氣道平臺壓力一PEEP)的影響(以氣道開放壓進行調整)，則PEEP增加對預后的積極影響更為明顯。7/29/202338PEEP在機械通氣中的(三)PEEP選擇方法對ARDS預后的影響

盡管PEEP選擇的方法很多，但從對ARDS患者預后的影響角度來看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉折點壓力選擇PEEP是值得推薦的。早在1998年Amato等研究結果就顯示肺保護性通氣可降低ARDS患者的病死率，肺保護性通氣策略除了小潮氣量外，還包含了以低位轉折點法選擇PEEP。

Ranieri等研究結果也顯示以低位轉折點法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細胞的激活，遏制炎癥介質的釋放。唉，可惜我還未被重視！7/29/202339PEEP在機械通氣中的(三)PEEP選擇方法對ARDS預后的影響

直到2006年Villar等在多中心隨機對照研究中，在保護性通氣的前提下，比較了低位轉折點法與FiO2-PEEP遞增法選擇PEEP對預后的影響，研究結果表明常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病死率為55．5％，低位轉折點法組的病死率明顯降低到34．0％(P<0．05)。提示以低位轉折點法選擇PEEP可能是最為恰當?shù)摹Ｓ袟l件就用我好了！7/29/202340PEEP在機械通氣中的(四)PEEP的雙刃劍效應

塌陷肺泡的復張是壓力依賴性。PEEP水平不足可導致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導致頑固性低氧血癥，而且部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導致或加重呼吸機相關性肺損傷。

由此可見，PEEP水平不足將無法使塌陷的肺泡復張。另外，在充分復張塌陷肺泡后應用適當水平的PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥并避免剪切力，減輕呼吸機相關性肺損傷。表明PEEP水平不足具有嚴重病理生理和臨床后果，應避免PEEP水平不足。有研究表明，應用5cmH2O的PEEP時，ARDS患者有69．2％的肺組織處于塌陷狀態(tài)，PEEP增加到23cmH2O時，塌陷肺組織的含量降低到1．8％7/2