兒童消化系統(tǒng)疾病-腹瀉病的診療（兒科學課件）

腹瀉病2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.總論病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療1、掌握小兒腹瀉病的病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)2、掌握腹瀉病的診斷與治療3、熟悉不同類型腹瀉的特點及重型腹瀉的判定總論病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療一、

總論概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的臨床綜合征，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（“小兒四病”之一）年齡：6個月~2歲＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病病毒性—秋末、春初

細菌性—夏季非感染性腹瀉—各季節(jié)。食物液體營養(yǎng)不良死亡腹瀉病的主要危險脫水感染觀看視頻21、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：①胃酸和消化酶分泌少，酶活性低②生長發(fā)育快，胃腸道負擔重③神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差2、機體防御功能差：①胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱②血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低③正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)3、容易失水：對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂4、人工喂養(yǎng)：①缺乏母乳中抗感染物質(zhì)②污染消化道有三個防御系統(tǒng)腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染1、腸道內(nèi)感染——病毒、細菌、真菌、寄生蟲等感染的動物感染的人水易感人群食物病從口入，注意衛(wèi)生1、腸道內(nèi)感染——①病毒80%

輪狀病毒

星狀、杯狀病毒腸道病毒等

PhotoCredit:F.P.Williams,U.S.EnvironmentalProtectionAgency;AdaptedfromParasharetal,EmergInftDis199814(4)561–570糞便中的輪狀病毒顆粒FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達國家細菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達國家0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5440,000例死亡210萬人次住院2千5百萬人次門診就診1.11億次感染發(fā)生1:2931:601:51:1危險率事件Parasharet.al.,EmergInfectDis,2002所有5歲以下死亡兒童中5%是由于輪狀病毒感染美國每年輪狀病毒感染狀況3-3.5百萬次感染發(fā)生1:1500,000門診患者1:755~60,000例住院1:7220~40例死亡危險率事件4億美元直接花費>10億美元社會消耗經(jīng)濟消耗<1:100,0001、腸道內(nèi)感染——②細菌致腹瀉大腸桿菌：

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產(chǎn)毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC其他：空腸彎曲菌、耶爾森、沙門菌、金葡菌等③真菌和寄生蟲：白色念珠菌、曲菌、隱孢子蟲、阿米巴原蟲等2、腸道外感染 發(fā)熱及毒素→消化功能紊亂、腸蠕動增加3、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）腸道菌群失調(diào)金葡菌、艱難梭菌、真菌大量繁殖1、飲食因素：喂養(yǎng)不當(食餌性腹瀉)原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏2、氣候因素冷→腸蠕動↑，消化酶↓熱→渴→多食，消化不良?

腹瀉并非單一機制引起，往往有多種機制的共同作用滲透性腹瀉：腸內(nèi)高滲狀態(tài)(eg.乳糖不耐受)分泌性腹瀉：腸液分泌增加(eg.霍亂)滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性(eg.侵襲性細菌感染)動力性腹瀉：胃腸蠕動增加(eg.腸易激綜合征)輪狀病毒入侵細胞內(nèi)復制雙糖酶活性下降腸上皮細胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓↑腸液大量積聚水樣便滲透性腹瀉輪狀病毒入侵細胞內(nèi)復制雙糖酶活性下降腸上皮細胞變性、壞死腸上皮絨毛破壞雙糖吸收減少短鏈有機酸↑吸收面積減少、功能障礙滲透性腹瀉腸腔內(nèi)滲透壓↑腸液大量積聚水樣便21-感染的吸收性腸上皮細胞死亡導致區(qū)域性上皮細胞破壞及絨毛變短2-被破壞的吸收性上皮細胞很快被來自于隱窩的細胞所替代由不成熟的非吸收性的分泌性細胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)：-無刷狀緣-無刷狀緣產(chǎn)生的酶1冬秋季多發(fā)（秋季腹瀉）多見6-24個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花湯樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀不同病原所致腹瀉的臨床特點輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉重點觀看視頻1產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例分泌性腹瀉夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細菌不同病原所致腹瀉的臨床特點直接侵襲小腸結(jié)腸腸壁

粘膜充血、水腫、滲出、潰瘍、出血膿血便，里急后重紅細胞，白細胞膿細胞，吞噬細胞夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重，腥臭味大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細菌滲出性腹瀉不同病原所致腹瀉的臨床特點腸淋巴系統(tǒng)高敏反應腸上皮免疫性損傷消化酶↓繼發(fā)雙糖酶缺乏腸吸收分泌障礙消化功能障礙，食物瘀滯食餌不當腸道下部細菌上移并繁殖有機酸分解食物，發(fā)酵、腐敗胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒,營養(yǎng)不良肝解毒功能不全毒血癥癥狀原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏雙糖（乳糖）不能分解吸收食物過敏/食物不耐受復雜變態(tài)反應按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：<2周遷延性：2周2月慢性：>2月輕型腹瀉重型腹瀉脫水代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂胃腸道癥狀水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腹瀉嘔吐腹痛發(fā)熱神萎意識障礙多臟器損害全身癥狀輕型腹瀉重型腹瀉臨床表現(xiàn)--急性腹瀉輕型：胃腸道癥狀：腹瀉、嘔吐、腹痛重型：胃腸道癥狀（重）

脫水：不同程度、不同性質(zhì)代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克脫水（dehydration）由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

黏膜唇黏膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷脈弱休克課本40頁表2-5冬秋季多發(fā)（秋季腹瀉）多見6-24個月嬰幼兒常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病吐先于瀉便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花湯樣便自限性疾病，病程3-8天便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性可有全身癥狀五、不同病原所致腹瀉的臨床特點輪狀病毒腸炎滲透性腹瀉分泌性腹瀉重點夏季多發(fā)嘔吐、腹瀉大便水樣或蛋花樣，混有粘液鏡檢無白細胞多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂自限性疾病，病程3~7天產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎分泌性腹瀉非侵襲性細菌五、不同病原所致腹瀉的臨床特點夏季多發(fā)高熱粘液膿血便，伴里急后重大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞嚴重者：感染中毒癥狀、休克侵襲性大腸桿菌腸炎侵襲性細菌滲出性腹瀉五、不同病原所致腹瀉的臨床特點多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便便檢：真菌孢子和菌絲免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者真菌性腸炎五、不同病原所致腹瀉的臨床特點疾病名稱發(fā)病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6～24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數(shù)次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾如病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎5～8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質(zhì)平衡紊亂?？漳c彎曲菌腸炎（產(chǎn)毒菌株感染）全年。夏季多見6月～2歲嬰幼兒發(fā)熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結(jié)腸炎冬春季節(jié)嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4～9月2歲以下大便次數(shù)可達30次以上，水樣便、粘液便或膿血便六、遷延性、慢性腹瀉尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良營養(yǎng)不良腹瀉如果腹瀉+營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的：4倍診斷不困難根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、大便的性狀及實驗室檢查判斷感染性非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂臨床診斷：

根據(jù)病程---

根據(jù)病情---

實驗室檢查：

白細胞：病毒降低細菌升高

便常規(guī)、便培養(yǎng):明確致病菌

血氣分析、生化：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測診斷腹瀉大便白細胞無/少大便白細胞多膿血便水樣便侵襲性細菌非感染感染侵襲性大腸桿菌鼠傷寒沙門氏菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌食餌性癥狀性過敏性其他鑒別診斷便中無或有少量白細胞：

生理性腹瀉：多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除大便次數(shù)增多外，食欲好，生長發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型便中有較多量白細胞

1、細菌性痢疾流行病史，夏季起病，全身癥狀重，粘液膿血便，里急后重明顯

2、壞死性腸炎：

中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤豆湯樣血便、常伴休克，腹部平片示氣液平面

阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體

預防、糾正脫水，繼續(xù)飲食合理用藥、加強護理、預防并發(fā)癥原則：不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重治療--措施飲食療法藥物治療護理、對癥治療液體療法遷延性和慢性腹瀉的治療繼續(xù)喂養(yǎng)Verycorrect禁食母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)哺乳；人工喂養(yǎng)兒：6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物；鼓勵進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次；嚴重嘔吐者可暫禁食4~6小時（不禁水）避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物；病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶；腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。飲食療法---飲食調(diào)整不要隨便對我們使用抗生素哦

1、抗生素療法指征—