【移植】腎移植麻醉的圍手術(shù)期管理

.【移植】腎移植麻醉的圍手術(shù)期管理最早記載的腎移植麻醉是19，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下完成的世界首例同卵雙胞胎的活體腎移植手術(shù)。迄今為止，腎移植手術(shù)麻醉已有近6年的歷史。隨著腎移植手術(shù)的廣泛開展，麻醉新技術(shù)、外科手術(shù)以及新藥物等也得到了發(fā)展與應(yīng)用，進(jìn)而推動了腎移植麻醉的發(fā)展。但由于供腎管理等三方面進(jìn)行討論。麻醉前的正確評估與準(zhǔn)備1終衰竭將引起全身臟器功能的改變。主要表現(xiàn)有：(血管系統(tǒng)疾?。河捎诟呷萘控?fù)荷、高壓力負(fù)荷和高濃度的腎素-血管緊張素，患者最終出現(xiàn)高血壓和心肌病，它是腎功能衰竭患者的重要死亡原因，約占5(液系統(tǒng)疾病：由于失，尿毒癥引起骨髓造血功能抑制以及鐵、葉酸、維生素B6和B乏等腎功能衰竭患者都會出現(xiàn)腎性貧血通常Hb..5～80，HCT～2血小板黏附功能下降，出血時間延長，但凝血酶原時間(P和部分凝血酶原時間(AP可T)以正常。(吸系統(tǒng)疾病：高容量負(fù)荷使患者出現(xiàn)肺充血，引起低氧血癥和低碳酸血癥。(和電解質(zhì)紊亂：由于腎排出水、電解質(zhì)和游離酸的能力下降，患者會出現(xiàn)代謝性酸中毒、低鈉血癥、高氯血癥和髙鉀血癥。(排空時間延長，胃酸分泌量增加p下降。此外，腎功能衰竭患者還存在中樞神經(jīng)病變、周圍神經(jīng)病變和骨質(zhì)疏松等。2腎移植麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備：充分的術(shù)前準(zhǔn)備對保障術(shù)中患者安全顯得非常重要，主要的措施有：(解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)、凝血機(jī)制的情況并盡可能糾正。是正常人的1～3倍[超過5透析患者死于心血管疾病[因此，術(shù)前對心功能的評估非常重要。對非糖尿病的年輕患者，術(shù)前檢查心電圖和常規(guī)的超聲心動圖即可；的成活率成負(fù)相關(guān)，因此，高血壓患者術(shù)前應(yīng)給予A制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物使血壓控制在140/90mm以下。高危心臟病患者圍手術(shù)期主張使用β受體阻斷藥；糖尿病患者手術(shù)當(dāng)日必須停用口服降糖藥，以免術(shù)中發(fā)生低血糖。(前24行血液透析，使血鉀降到正..常范圍(3～5.5m到60以下，血肌酐降到10m下，若血鉀濃度>6mm手術(shù)。(3)糾正酸中毒。(并高血壓、水鈉潴留及心功能不全患者，術(shù)前進(jìn)行飲食、藥物控制。例如，采取強(qiáng)心利尿、減輕前、后負(fù)荷等手段改善心功能。(有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、出血傾向給予促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血，使H達(dá)到120必要時輸血，應(yīng)輸注去白細(xì)胞的血制品。(并有不同程度感染者，應(yīng)注意控制和預(yù)防感染。除非緊急情況，通常都要在充分準(zhǔn)備后才能考慮手術(shù)和麻醉。麻醉方式的合理選擇腎移植手術(shù)的麻醉既要滿足手術(shù)操作腎復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境。同種異位腎移植可選用連續(xù)硬膜外、腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。國內(nèi)早期大宗病例報道中[持續(xù)硬膜外麻醉比例占7腰硬聯(lián)合麻醉(CS占A)24純?nèi)檎?.，持續(xù)硬膜外麻醉＋全麻占0.。%目前，國內(nèi)腎移植術(shù)多采用椎管麻醉硬膜外麻醉、CSA)醉。一椎管麻醉1硬膜外麻醉：硬膜外麻醉具有經(jīng)濟(jì)、簡便、可控性較強(qiáng)的特點(diǎn)，是以往國內(nèi)最常用的麻醉方法。..可根據(jù)腎臟移植患者脊柱長度選用單管法(T～L或L～2或雙管法(T～1、L～3，分次小劑量給藥，控制麻醉阻滯范圍在T至腰骶段。硬膜外麻醉對呼吸、代謝等生理功能影響較小。同時，還能阻斷腎交感神經(jīng)，減弱腎皮質(zhì)反蒂的牽拉反應(yīng)。盡管硬膜外阻滯可完成大部分腎移植手術(shù)，但仍存在以下幾個明顯不足：(醉效果不佳、肌松不完善。這主要是因為腎功能衰竭患者常伴有的代謝性酸中毒，使局麻藥效能降低。(引起局麻藥中毒反應(yīng)。由于阻滯平面廣且局麻藥效能下降其用藥量比一般患者高出2%3且酸性環(huán)境又增加局麻藥的毒性，故單純硬膜外麻醉，尤其是單管法易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)。(中患者容易發(fā)生躁動。國內(nèi)王長希等[道16硬膜外麻醉下實施腎移植手術(shù)，術(shù)中發(fā)生躁動的比例為1其原因與麻醉阻滯神經(jīng)系統(tǒng)的改變等因素有關(guān)。(中低血壓發(fā)生率高。腎移植術(shù)中低血壓發(fā)生率可高達(dá)49中硬膜外麻醉較全麻更易出現(xiàn)低血壓。(發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險。由于術(shù)前血液透析帶來的肝素化問題，以及自身凝血功能障礙，腎移植患者具有出血傾向。在硬膜外腔穿刺、置管，易導(dǎo)致出..血，增加硬膜外血腫的風(fēng)險。國內(nèi)郭志榮等[道的1876例硬膜外麻醉腎移植患者中，有1例出現(xiàn)了硬膜外腔出血，發(fā)生率為0.發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)等待出血傾向矯正后再拔硬膜外導(dǎo)管。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制硬膜外麻醉的適應(yīng)證，有凝血素應(yīng)慎重，對腎功能衰竭患者應(yīng)禁忌。2CS：AS腰麻的可靠性和硬膜外的靈活性完美結(jié)合。CS發(fā)揮了腰麻作用迅速肌松完善的特點(diǎn)又增加麻醉時間的可控性，且便于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的實施。此外，CSEA毒的發(fā)生率。麻醉阻滯平面與術(shù)中血壓波動的幅度直接相關(guān)，將麻醉阻滯上平面控制在T～時，既能達(dá)到較好的麻醉效果，又能減少不良反應(yīng)。阻滯平面過高時能引起血壓下降，在低血容量時更不易維持血壓平穩(wěn)。患者精神緊張、牽拉反應(yīng)阻滯平面太高靜脈輔助藥物等原因影響患者呼吸，不能保證充分的氧供CS目前國內(nèi)腎移植手術(shù)常見的麻醉方法，逐漸取代硬膜外麻醉。3蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：由于腎移植手術(shù)時間較長、術(shù)中血流動力變化較大二全身麻醉全身麻醉能提供滿意、無痛的手術(shù)條件，良好的肌肉松弛，并能保證呼吸道通暢和充分供氧，易于維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)，同時避免了硬膜外血腫、術(shù)中躁動等并發(fā)..未經(jīng)透析治療或過度緊張而不合作患者宜選用全身麻醉。明顯差異[但全身麻醉對全身生理影響較為復(fù)雜，插管反應(yīng)易致血流動力學(xué)的波動，且肺部并發(fā)癥增加。此外，全身麻醉藥物大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄，容易引起蘇醒延遲，因此在麻醉藥物的選擇和使用上都要慎重考慮。腎移植患者的麻醉管理一麻醉誘導(dǎo)期的管理腎移植患者在麻醉誘導(dǎo)時主要考慮兩個問題，首先是保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。尤其是伴高血壓的患者，易在誘導(dǎo)插管期出現(xiàn)顯著的血流動力學(xué)波動?？梢酝ㄟ^增大芬太尼的用量來降低窺喉的刺激，輸注瑞芬太尼增加對心率的控制；心功能好的患者，也可采用短效β受體阻滯劑艾司洛爾0mg/來控)血壓。同時也給予抗酸制劑枸櫞酸鈉升高胃液p值、行環(huán)狀軟骨按壓等措施來預(yù)防誤吸的發(fā)生[二麻醉藥物選擇麻醉藥物..的選擇原則上應(yīng)有利于移植腎的功能恢復(fù)且無腎毒性。原有腎功能嚴(yán)重受損，喪失了對麻醉藥物的排除能力，且早期移的藥物。此外，腎功能衰竭還可通過對肝臟血流、肝臟代謝酶活性以及藥物與蛋白結(jié)合等的影響而改變藥物的分布與代謝因此在使用通過肝臟代謝的藥物時也應(yīng)慎重1鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚和依托咪酯均是常用的誘導(dǎo)藥物。46%移植患者丙泊酚的鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)劑量(BIS明顯高于正?；颊撸糠衷谟谪氀碌母邉恿ρh(huán)、高血容量抵消了低蛋白結(jié)合率的作用。依托咪酯具有血流動力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，其腎上腺的抑制作用與腎移植患者接受氫化可的松類藥物或功能衰竭患者無顯著變化，但其具有升壓的作用，對伴有高血壓的腎功能衰竭患者不適合。2吸入麻醉藥：地氟醚不被生物降解，對腎功能衰竭患者腎功能沒有影響，可以作為首選的吸入麻醉藥。七氟烷和安氟烷經(jīng)生物降解為無機(jī)氟化物，當(dāng)血漿氟化物峰濃度>50mmo致腎毒性但可以通過加大新鮮氣流量的方法來降低血漿中的氟化物濃度。當(dāng)新鮮氣流量>L/未發(fā)和氟烷降解產(chǎn)生的氟化物濃度較低，其產(chǎn)生腎毒性的可能小，相對安全。..3阿片類鎮(zhèn)痛藥：首選短效阿片鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，其清除不依賴于肝、腎功能，主要經(jīng)血和組織中的酯酶所代謝。盡管9代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排出，但其代謝產(chǎn)物只有母體化合物效力的1/4瑞芬太尼用于腎移植患者明顯優(yōu)于芬太尼、舒芬太尼等其他阿片類鎮(zhèn)痛藥。但患者在蘇醒期間的躁動發(fā)生率較高，在關(guān)腹前靜脈注射小劑量的布托啡諾(0～0.4躁動的發(fā)生很有幫助[舒芬太尼的清除半衰期在腎功能不全的患者中沒有顯著不同，可安全使用。芬太尼主要經(jīng)肝臟代謝，有7原形通過腎臟排出，長時間使用可能有蓄積。嗎啡、哌替啶主要經(jīng)肝臟代謝，活性代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，在體內(nèi)可以會有蓄積，可致神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸的抑制，對此類患者應(yīng)避免使用。4肌肉松弛劑：首選阿曲庫銨和順式阿曲庫銨，其依靠Hof血漿膽堿酯酶消除，不依賴肝、腎代謝，其曲庫銨的倍，其用量小，無劑量相關(guān)的組胺釋放效應(yīng)，無..鉀升高，如腎移植患者其血鉀三術(shù)中監(jiān)測對于所有患者均需要提供常規(guī)監(jiān)測，如無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(Sp、呼末二氧化碳分壓(PET、體溫等。若腎移植(C有研究表明這類患者術(shù)中低血壓的發(fā)生率為496%高血壓事件發(fā)生率為26.8狀的冠心病和充血性心力衰竭患者，還應(yīng)監(jiān)測肺動脈壓或經(jīng)食管超聲心動圖(T外還可根據(jù)需要行血球壓積檢測和血?dú)夥治鏊?可發(fā)生心臟停搏；容量過多會發(fā)生左心衰，國內(nèi)26病例報道中急性左心衰發(fā)生率為0.19注的液體中正確的液體選擇和容量管理對患者圍手術(shù)期的安全及移植腎的功能恢復(fù)都至關(guān)重要。1液體選擇：常用的晶體液有生理鹽水、乳酸林格液和醋酸林格液。生理鹽水不含鉀離子，在腎移植患者中常規(guī)使用。但由于其含有較高濃度的氯離子，因此大量使用后易引起代謝性酸中毒和高鉀血癥[10林格液和醋酸林格液中含有一定的鉀離子，在血鉀較高的患者大量輸注時可以造成高鉀血癥，因此在髙..[1。這三種晶體液均可應(yīng)用于腎移植患者術(shù)中的液體治療，其中生理鹽水應(yīng)用最廣泛，但仍應(yīng)根據(jù)患者當(dāng)時的血鉀水平、酸堿代謝等具體情況來選擇晶體液。膠體只用于患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的血管內(nèi)容量不足而需要大量容量恢復(fù)時才考慮使用。不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B性膠體液如明自由基和抑制細(xì)胞凋亡，因此白蛋白是最為理想的膠體溶液。明膠和葡聚糖已被證明具有腎毒性，因此要慎用。羥乙基淀粉現(xiàn)已逐漸替代白蛋白應(yīng)用腎移植患者的容量治療，當(dāng)其用量不超過15－·－時對內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)和腎功能并無明顯的副作用。因此，在輸入足夠量晶體溶液的同活率的影響并沒有定論，而且腎移植術(shù)中出血量少，通常1000或ml蛋白2容量管理：腎移植術(shù)中麻醉管理關(guān)鍵在于維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，防止各種原因造成的血壓波動，確保移植腎的有效血流灌注。其中容量管理非常重要，過度限制容量補(bǔ)充或過度追求足量甚至超量都是很危險的。因此，對容量的管理應(yīng)把握一個度，在積極處理低血容量、低血壓和補(bǔ)充血容量的..同時，又要防止容量過度。麻醉前應(yīng)根據(jù)目前患者體重與其干重(dryw進(jìn)行比ht)較，判斷患者是否有水鈉潴留或存在透析后的低血容量，并估算一下大致的量。心功能正常的患者，麻醉前的C末量≥3k患者常伴不同程度的脫水。對于心功能不全的患能情況。通常情況下患者術(shù)中補(bǔ)液應(yīng)控制輸液量4～60ml時根據(jù)患者的CB及心功能情況來進(jìn)行調(diào)整，維持CVP1～15m范圍[1。]CVP1～15m范，同時還應(yīng)維持血容量>70ml漿容量>45壓>20如g有腎性高血壓血壓下降一般不應(yīng)超過>2動脈開放時，..時輔以適量平衡液。3術(shù)中低血壓的防治：腎移植術(shù)中低血壓發(fā)生率高達(dá)49且會嚴(yán)重影響移植腎功能。因此一定要積極有效地防治術(shù)中低血壓。低血壓發(fā)生的原因主要有：(前血液透析的患者血容量不足如伴有嚴(yán)重貧血者更常見(2)椎管麻醉時，阻滯平面過廣；(身麻醉時，尤其是麻醉誘導(dǎo)后麻醉藥物對心血管功能產(chǎn)生的抑制作用；(植腎血管開放后，血液的重新分布，酸性代謝產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致血管擴(kuò)張；(放吻合血管時使用了利尿劑等。因此，在易于發(fā)生低血壓的各個階段采取相應(yīng)的防治措施，如：適當(dāng)加快輸液速度，以平衡鹽、林格液為主，必要時給予少量血漿代用品或人體白蛋白；CS、硬膜外腔給藥時，應(yīng)避開移植腎血流開放前后3m腎動脈開放后，注意及時糾正代α受體激動的血管收縮藥。因為移植腎血管對血管收縮藥的反應(yīng)發(fā)生了改變，使用α受體激動藥可引起移植腎血管收縮，減少腎臟灌注，影響移植腎功能[1。]4術(shù)中急性左心衰、肺水腫的防治：急性左心衰是腎移植麻醉中常見的并發(fā)癥之一。國內(nèi)26病例報道中，急性..左心衰發(fā)生率為0.19。[3]速輸血、輸液，以及超量血功能顯著下降也是術(shù)中發(fā)生左心衰的重要原因。充血性心衰一旦發(fā)生處理起來非常棘手容易危及患者生命因此，急性左心衰重在預(yù)防。預(yù)防措施主要有：術(shù)前對有心肺疾病的患者盡量糾正，充分透析；術(shù)中監(jiān)測C及時調(diào)整輸液量及速度，防止過度輸液；術(shù)中加強(qiáng)心臟功能的保護(hù)，在拔出氣管導(dǎo)管過程中避免衰還要早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、降壓、正壓通氣、利尿等處理，可及時控制心衰。5關(guān)于幾個特殊藥物的應(yīng)用：(中關(guān)于預(yù)防排異反應(yīng)的免疫抑制劑，可能每個單位的用藥有所不同。通常是分別在移植腎靜脈和動脈吻合結(jié)束前，分別給予甲潑尼龍500，mg以防止排斥反應(yīng)。(植腎血管吻合完畢開放循環(huán)時，還可以使用