PDCA案例實(shí)用模板護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

.護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率項(xiàng)景對醫(yī)作對實(shí)醫(yī)更款。2016年第二件23例，給藥類良事件3例比2%護(hù)在生率？圍繞這些問題錯(cuò)。劃段一狀查.我院2016年第二季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不件3錯(cuò)0例占18.9誤9例占17.0%滲漏9例占17.0%差錯(cuò)7例，占15.1%醫(yī)藥6例占11.3%錯(cuò)4占7.5%錯(cuò)2，占3.8%錯(cuò)2占3.8%錯(cuò)2例，占3.8%；抄錯(cuò)1例，占1.9%。見：2016年4月 2016年5月 2016年6月 26度指給標(biāo)藥名錯(cuò)稱誤例數(shù)給藥錯(cuò)誤 8發(fā)生率

院床數(shù)5563

給藥藥誤錯(cuò)生誤（%）例數(shù)0.1816

院床數(shù)5754

給藥藥誤錯(cuò)生誤（）例0.0319

院床數(shù)5160

給藥藥誤錯(cuò)總生誤數(shù)（%）例03785315977

給藥錯(cuò)誤發(fā)生率（%）0.332.輯..給藥錯(cuò)誤時(shí)間分布5005 給藥錯(cuò)誤例數(shù)5006520班 班 班 查 午給藥錯(cuò)誤科室分布65 給藥錯(cuò)誤4 例數(shù)3210科室 給藥錯(cuò)誤例數(shù)科 5吸科 5科診 4腎病科 3消化科B 2科 2神經(jīng)科A 2.輯..科 2產(chǎn)科B 2科C 2科 2腫瘤液A 2腫瘤液B 2神經(jīng)科C 1神經(jīng)科B 1神經(jīng)科NCU 1經(jīng)科 1產(chǎn)科A 1科A 1科B 1胸科 1U 1術(shù)室 1兒科A 1科B 1科U 1消化科A 1科 1科 1科 1室 1以人藥室、。.根具體下圖：121086420錯(cuò)

身份識(shí)別錯(cuò)誤

液體滲漏

配制差錯(cuò)

未劑用遵量藥醫(yī)差囑錯(cuò)錯(cuò)型

速率差錯(cuò)

處方差錯(cuò)

途徑差錯(cuò)

抄寫差錯(cuò).輯...根制問：圖表標(biāo)題2086420

%%%%%%%%%%%數(shù) 累計(jì)百分比4.圖人 機(jī)督導(dǎo)位程 長 息統(tǒng)識(shí)乏 規(guī)撐到醫(yī)生無PA護(hù)士 位 別統(tǒng)強(qiáng) 性維目 ，工量大佩戴依差 界擾.確定法 料 環(huán).輯..系列1642086420系列1要。二）標(biāo)設(shè)定給藥錯(cuò)誤發(fā)生率下降至0.%（）計(jì)劃1.制度者法。識(shí)查。院各品。.培訓(xùn)①各科室加強(qiáng)培訓(xùn)與考核使份確。②護(hù)理部組織對全律。.質(zhì)量理分普吸進(jìn)事。②加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)室。查。施段.進(jìn)。.輯..圖 片.制身。圖片.全區(qū)施的。圖片.依化流?？诜幦斯づ渌?智能化擺藥機(jī)配藥5.依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制。在HS系統(tǒng)對囑免。圖 片6.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的片討關(guān)求科成例。效成析指 2016年7月 2016年8月 2016年9月 6度.輯..標(biāo) 給名 藥稱 錯(cuò)誤例數(shù)發(fā)生 8率

院床數(shù)8936

給藥藥誤錯(cuò)生誤（%）例數(shù)0.2710

院床數(shù)5560

給藥藥誤錯(cuò)生誤（%）例019312

院床數(shù)5645

給藥藥誤錯(cuò)生誤（%）例023240

藥總誤數(shù)生（%）181410.231.院2016年第三季度全院各臨床科室共上報(bào)給藥類不良件0給藥錯(cuò)誤發(fā)生率見下圖：給藥錯(cuò)誤發(fā)生率2016年7月 2016年8月 2016年9月 216度指給標(biāo)藥名錯(cuò)稱誤例數(shù)發(fā)生 8率

院床數(shù)8936

給藥藥誤錯(cuò)生誤（%）例數(shù)0.2710

院床數(shù)5560

給藥藥誤錯(cuò)生誤（%）例019312

院床數(shù)5645

給藥藥誤錯(cuò)生誤（%）例023240

藥總錯(cuò)誤數(shù)發(fā)生（%）181410.23給藥錯(cuò)誤科室分布科室 給藥神經(jīng)科A4形科4產(chǎn)科B3科A2科2科2腫瘤液B2.輯..神經(jīng)科B 2科 1科 1經(jīng)科 1診科 1消化科B 1神經(jīng)科C 1科U 1鼻科 1心科C 1科B 1科B 1科診 1兒科A 1科C 1科 1科 1科 1給藥5453525150神整產(chǎn)心眼疼腫神普肛神急消經(jīng)形科內(nèi)科痛瘤經(jīng)外腸經(jīng)診化內(nèi)外B科 科科內(nèi)科科外科科科科 A血科 科 BA 液BB

藥神兒耳心心兒兒兒兒內(nèi)綜婦經(jīng)科鼻內(nèi)內(nèi)科科科科分合科內(nèi)I 喉科科B門A C泌內(nèi)科C科C B 診 科科C U.檢查前后對比見下圖：.輯..二季度與三季度給藥錯(cuò)誤例數(shù)對比0000000 度 度數(shù)30二季度與三季度給藥錯(cuò)誤率對比0.50.30.50.20.50.10.50 二度 三度給藥錯(cuò)率率%0332.13.輯..6543210 診 科 科度455度1