原發(fā)性肝癌介入治療（TACE）臨床路徑說明

C22.900肝惡性腫瘤行38.86007肝動(dòng)脈栓塞術(shù)臨床路徑一、C22.900肝惡性腫瘤行38.86007肝動(dòng)脈栓塞術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為C22.900肝惡性腫瘤，行38.86007肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。（二）診斷依據(jù)。1.臨床癥狀：肝區(qū)疼痛、食欲減退、上腹飽脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉、消瘦、乏力、發(fā)熱。晚期常出現(xiàn)黃疸、出血傾向。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀及肝外非特異性表現(xiàn)等?；颊叱Ｓ新愿尾〔∈?。2.體征：肝臟腫大、血管雜音、黃疸、門靜脈高壓征象，浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和合并癥引起的體征。3.輔助檢查：血清AFP等腫瘤標(biāo)志物；肝臟影像學(xué)（腹部超聲檢查、CT），選擇性肝動(dòng)脈造影。4．病理學(xué)診斷明確：術(shù)后病理、經(jīng)皮肝穿刺活檢或淋巴結(jié)穿刺活檢。5.HCC的臨床診斷：建議盡可能取得病理診斷。對(duì)于無法獲得病理學(xué)診斷的肝細(xì)胞癌，2011年中國《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》建議如下，1+2a兩項(xiàng)或者1+2b+3三項(xiàng)時(shí)，可確定HCC的臨床診斷。（1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染的證據(jù)。（2）典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和（或）動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期快速洗脫。（2a）如果肝臟占位直徑2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC。（2b）如果肝臟占位直徑在1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。6、臨床分期：建議用巴賽羅那（BCLC）分期標(biāo)準(zhǔn)，也可參照中國分期標(biāo)準(zhǔn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1、第一診斷為C22.900肝惡性腫瘤。2.需行38.86007肝動(dòng)脈栓塞術(shù)，但無禁忌的患者。3.肝功能分級(jí)（Child-Pugh）A或B級(jí)。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。5-7日。（五）住院期間檢查項(xiàng)目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)篩查；（3）腹部超聲、腹部增強(qiáng)CT，胸片；（4）心電圖（六）治療前準(zhǔn)備。1.體格檢查、體力狀況評(píng)分。2.排除化療禁忌。3.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。（七）治療方案與藥物選擇。1.藥物選擇常用化療藥物有表多柔比星、順鉑。2.栓塞劑選擇：肝動(dòng)脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動(dòng)脈。（八）TACE治療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝功能：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療用藥、血像及肝功能變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.腎功能：每周期復(fù)查1次。3.肝臟CT。（九）TACE治療期間的治療。TACE治療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、止痛、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。合并病毒性肝炎患者，需要接受抗病毒治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.完成既定治療流程。2.無發(fā)熱等感染表現(xiàn)。3.無Ⅲ度惡心、嘔吐、高熱及腹瀉（NCI分級(jí)）。4.無未控制的癌痛。5.肝功能指標(biāo)大致正常范圍，若行化驗(yàn)，無需干預(yù)的異常結(jié)果。6.無需干預(yù)的其他并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.入院檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血供缺乏、ChildC級(jí)肝硬化、膽道梗阻、肝性腦病者不適宜行TACE，退出路徑。2.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙等均屬高?；颊?，不宜行TACE術(shù)。3.出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如曲張靜脈破裂出血、肺栓塞及腦血管意外，退出路徑，進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.治療前、中、后有骨髓抑制、感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時(shí)間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。5.治療后出現(xiàn)骨髓抑制，需