醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科臨床技能操作手冊實用手冊

XX醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)科臨床技能操作手冊病歷書寫的基本要求…………………完整病歷書寫的格式與內(nèi)容…………全身體格檢查順序及內(nèi)容……………體格檢查規(guī)范化操作要點……………心肺復(fù)蘇………胸膜腔穿刺術(shù)…………腹腔穿刺術(shù)……………骨髓穿刺術(shù)……………腰椎穿刺術(shù)……………心電圖檢查……………

病歷書寫的基本要求1、內(nèi)容應(yīng)真實、及時和完整。內(nèi)容的真實來源于認(rèn)真而仔細(xì)的問診，全面而細(xì)致的體檢，辨正而客觀地分析，和正確而科學(xué)地判斷。2、格式要規(guī)范，描述要精練，用詞要恰當(dāng)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用外文；患者訴及的既往疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號；各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“／”或“－”；每張記錄紙均須完整填寫楣欄及頁碼；雙位以上數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字用漢字書寫；各項記錄應(yīng)注明年、月、日，如2003年7月6日下午3點8分，可記成2003-07-06，15：08；若書寫出現(xiàn)錯字或錯句，應(yīng)在錯字或錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。3、遵守病歷規(guī)范管理制度。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辯，并注明修改時間。實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷僅供實習(xí)時練習(xí)和培訓(xùn)使用，不能作為患者診療和法律仲裁的依據(jù)。

完整病歷書寫的格式與內(nèi)容姓名：

性別：年齡：

籍貫：職業(yè)：婚姻：

民族：住址電話入院日期：

病史陳述者：可靠程度：主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主訴多于一項則按時間發(fā)生的先后順序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超過1～2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如白血病入院定期化療?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者患病后的全過程，包括疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：1．起病情況及患病的時間；2．主要癥狀特點；3．病因與誘因；4．病情的發(fā)展與演變；5．伴隨癥狀；6．診療經(jīng)過；7．病程中的一般情況。既往史：1、既往健康狀況；2、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史；3、預(yù)防接種史；4、手術(shù)、外傷史；5、中毒及輸血史；6、過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、胸悶、氣喘、憋氣、盜汗、結(jié)核病史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、紫紺、心前區(qū)痛、暈厥、下肢水腫、高血壓史及心臟病史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便、有無黃疽皮膚搔癢史。泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、尿路不暢、乳糜尿等，有無夜尿增多以及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血點，有無鼻衄、齒齦出血等出血傾向等。內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，巨人或矮小，性功能改變，第二性征變化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多尿、視野缺損等情況；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。運動骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動障礙，有無關(guān)節(jié)畸形、有無脊柱畸形，運動障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、抽搐，有無肢體痙攣，肌肉萎縮、癱瘓等，有無精神障礙史。個人史：1、出生地及居留地；2、工作性質(zhì)及有無毒物接觸史；3、煙酒嗜好史（有煙酒嗜好者應(yīng)記錄其具體情況）；4、有否冶游史。婚姻史：。間隔（天數(shù)）行經(jīng)（天數(shù)）月經(jīng)及生育史：

初潮年齡－－―――－－月經(jīng)時間（或絕經(jīng)期年齡間隔（天數(shù)）行經(jīng)（天數(shù)）并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。并記錄計劃生育措施。（對婦產(chǎn)科病人，應(yīng)按其?？埔笥浭鲋?。家族史：家族中有無同類病人；直系親屬健康狀況；已故直系親屬的死亡原因；有無遺傳傾向的疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常運動障礙及精神病等。體格檢查體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）一般情況：發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體型（肥胖或消瘦，如體型異常者應(yīng)測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），表情（焦慮、欣快、痛苦），面色（紅潤、晦暗等），神志（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），步態(tài)（正常、慌張、醉漢或拖曳），語言情況（潔晰、流利否或吟詩樣、失語），精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有慢性病容或惡病質(zhì)。皮膚、粘膜：色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染），是否有脫水、多汗、皮疹、出血點或丘斑疹，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。也要記錄毛發(fā)及必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，如有腫大應(yīng)注明部位（頸部頜下、耳后、鎖骨上凹、腋下、肘部及腹股溝部等），數(shù)量、大小、硬度、活動度及有無粘連及壓痛，局部皮膚有無紅、腫、熱、痛，瘺管或疤痕。頭部及其器官：頭顱：有無畸形、腫物、壓痛、頭發(fā)（疏密、色澤、分布），有無癬、疤痕。眼：眉毛（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜黃染，角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、兩側(cè)是否等大，等圓），對光反應(yīng)如何及。鼻淚管是否通暢。耳：耳廓形狀、外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛等。鼻：有無畸形、中膈偏曲或穿孔、有無鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通氣不順暢、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況等?？谇唬汉魵鈿馕叮诖剑伾?、皰疹、皸裂、潰瘍），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）。齒齦：（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、紅線、萎縮）。舌：形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮或震顫、伸舌居中或偏斜）?？谇徽衬ぃ挥袩o發(fā)疹、出血、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況。扁桃體：大小及有無充血和分泌物、假膜。咽：充血及反射；有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。喉：發(fā)音情況。頸部：是否對稱，有無抵抗強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張。氣管位置是否居中。甲狀腺（大小、如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及雜音）。胸部：胸廓：是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊等）。胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無怒張及回流方向異常。肺臟：望診：呼吸類型、胸式或胸腹式活動度（兩側(cè)對比是否對稱）、呼吸速度和特征、肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）。觸診：語顫、摩擦音、皮下氣腫、捻發(fā)音。叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應(yīng)注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）、強度（減低、增強、消失）、有無干濕性羅音，語音傳導(dǎo)異常。有無胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟：望診：心前區(qū)是否有異常搏動及隆起，心尖搏動位置和特點（范圍、強度）。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置（最強點），有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。如圖示：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距正中線厘米。聽診：心率、心律、心音（增強、減弱、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）。雜音的部位、性質(zhì)、心動期間的傳導(dǎo)方向何處最響、強度。心包摩擦音、心律不齊時應(yīng)比較心率和脈率。血管：撓動脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙），奇脈、左右，撓動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)、緊張度、硬度。股動脈及肱動脈有無槍擊音。周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征，射槍音、水沖脈、動脈異常搏動，Duroziez氏征（杜、羅氏征）。腹部：望診：對稱、大小、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與其血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時）。觸診：腹部柔軟、緊張、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位及程度），拒按或喜按，有無移動性濁音，包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。肝臟：大?。ㄓ胰~可在右鎖骨中線上，從肋緣至肝下緣之距離（以厘米cm表示之）、質(zhì)地（柔軟、中等、硬、堅硬）、邊緣鈍或銳、壓痛。表面光滑與否，有無結(jié)節(jié)，如有腹水捫診不滿意時，可用浮沉法探知其大小。膽囊：可否觸及大小、形態(tài)、壓痛。脾臟：可否觸及其大小、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，應(yīng)以圖示，并記錄以下三條線；第一AB線是左鎖骨中線與肋下緣之交點至脾下緣之垂直距離；第二線是AC線，是自鎖骨中線與肋下緣之交點至脾尖（最遠(yuǎn)的邊緣）之距離；第三線是DE，是脾的最右緣至臍（或正中線）之水平距離，脾右緣過臍者記為正數(shù)，未過臍者記為負(fù)數(shù)，尚需注意其硬度、表面光滑度及觸痛等。腎臟：雙手觸診腎的大小、硬度、壓痛、移動度。膀胱：膨脹者記其上界，輸尿管有無壓痛點。叩診：鼓音、肝脾濁音界（上界以肋間計、下界以厘米計），有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、濕疣等，必要時進(jìn)行直腸指檢（狹窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛），或肛門鏡檢查。外生殖器：根據(jù)病情需要檢查。脊柱：有無畸形，如側(cè)突、前突、后突、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形，如杵狀指，指或趾畸形，四肢肌力、肌張力如何？有無壓痛、有無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)有無紅腫、熱、痛、壓痛、積液、脫臼、活動度如何？有無畸形（強直），下肢有無水腫、靜脈曲張、潰瘍、斑痕、橡皮腿等。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：淺反射（腹壁反射、跖反射、提睪反射）

深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射、膝踺反射及跟踺反射）病理反射：Hoffmonn氏征、Babinski氏征、Gordon氏征、Chaddock氏征。腦膜刺激征：頸項強直、Kemig氏征、Brudzinski征。Lasaque氏征?？茩z查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫?？茩z查。主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫，只寫“見ⅹⅹ?？魄闆r”。實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期。1、血、尿、糞三大常規(guī)及其他實驗室檢查結(jié)果。2、各?？茖２〖案鞣N術(shù)前常規(guī)檢查項目等3、如果系其他醫(yī)院所作檢查，應(yīng)注明醫(yī)院名稱及檢查日期。病歷摘要簡明扼要、高度概括病史要點，體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以300～500為宜。基本內(nèi)容:（1）患者姓名,性別,年齡,職業(yè)。（2）主訴及入院時間和方式。（3）現(xiàn)病史概括（包括主要癥狀特點，疾病發(fā)展經(jīng)過，有鑒別意義的陰性癥狀。（4）簡介既往史、個人史、家族史（無特殊）。（5）主要體征項目應(yīng)該有生命征，心、肺、腹部檢查中的望、觸、扣、聽診內(nèi)容，全部陽性體征及有重要鑒別意義的陰性體征）。（6）實驗室檢查及器械檢查主要報告陽性結(jié)果。診斷診斷名稱正確，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和功能診斷，對一時難以肯定的診斷，可以在病名后加“？”?；蛟凇按椤焙竺姘凑赵\斷可能性大小提出幾個疾病，例如：腹水原因待查：1、結(jié)核性腹膜炎？2、肝硬化？。完整大病歷由實習(xí)生完成，診斷一律寫“初步診斷”。住院醫(yī)師簽名/實習(xí)醫(yī)師簽名記錄日期：200Ⅹ－ⅩⅩ－ⅩⅩ，ⅩⅩ：

全身體格檢查順序及內(nèi)容（一）全身體格檢查遵循的基本原則如下：1、全身體格檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)。2、全身體格檢查的順序應(yīng)是從頭到足分段進(jìn)行。3、遵循全身檢查內(nèi)容和順序的基本原則。4、體格檢查應(yīng)適應(yīng)特殊情景的需要，面對具體病例應(yīng)特別注意原則的靈活性。5、全身體格檢查的順序：以臥位患者為例：一般狀況和生命體征→頭頸部→前、側(cè)胸部（心肺）后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）腹部→四肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后站位）。6、強調(diào)邊查邊想，正確評價，邊問邊查，核實補充。7、掌握檢查的進(jìn)度和時間，一般應(yīng)盡量在30～40分鐘內(nèi)完成。（二）全身體格檢查的基本項目及順序1、一般檢查及生命體征（1）準(zhǔn)備和清點器械（聽診器、血壓計、叩診錘、體溫計、手電筒、壓舌板、棉簽、直尺、卷尺等）（2）自我介紹（說明職務(wù)、姓名，并進(jìn)行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）（3）觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識等一般狀態(tài)（4）當(dāng)受檢者在場時洗手（5）測量體溫（腋溫，10分鐘）（6）用雙手同時觸診雙側(cè)橈動脈，檢查其對稱性，觸診橈動脈至少1分鐘（7）計數(shù)呼吸頻率至少30秒（8）測右上肢血壓二次

2、頭頸部（9）觀察頭部外形、毛發(fā)分布、異常運動等（10）觸診頭顱（11）視診雙眼及眉毛（12）檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜（13）檢查眼球運動（檢查六個方位），檢查眼球震顫（14）檢查瞳孔直接對光反射（15）檢查瞳孔間接對光反射（16）檢查集合反射（17）觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)，檢查乳突壓痛（18）檢查鼻外形及鼻腔（19）檢查額竇，注意壓痛（20）檢查篩竇，注意壓痛（21）檢查上頜竇，注意壓痛（22）觀察口唇、牙齒、上腭、舌質(zhì)和舌苔（23）借助壓舌板檢查頰粘膜、牙齒、牙齦、口底（24）借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體（25）暴露頸部，檢查頸椎活動度（26）觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況（27）觸診甲狀腺峽部（配合吞咽）、觸診甲狀腺側(cè)葉（配合吞咽）。（28）觸診氣管位置（29）分別觸診左右頸動脈。（30）觸診耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)淺組、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)。3、前、側(cè)胸部（31）暴露胸部（32）觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動等（33）用右手觸診左側(cè)腋窩淋巴結(jié)、用左手觸診右側(cè)腋窩淋巴結(jié)（34）觸診胸壁彈性、有無壓痛肺臟（35）檢查雙側(cè)呼吸運動度（36）檢查有無胸膜摩擦感（37）檢查雙側(cè)語音震顫（上、中、下，雙側(cè)對比）（38）叩診雙側(cè)肺尖（39）叩診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對比）及肺下界（40）聽診雙側(cè)肺尖（41）聽診雙側(cè)前胸和側(cè)胸（自上而下，由外向內(nèi)，雙側(cè)對比），于側(cè)胸部聽診胸膜摩擦音（42）檢查雙側(cè)語音共振（上、中、下，雙側(cè)對比）心臟（43）觀察心尖、心前區(qū)搏動（正面與切線方向觀察）（44）觸診心尖搏動（兩步法：手掌及手指）（45）觸診心前區(qū)（46）叩診左側(cè)心臟相對濁音界，叩診右側(cè)心臟相對濁音界（47）測量左鎖骨中線至前正中線距離和心緣至前正中線距離（48）聽診二尖瓣區(qū)（頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音）（49）聽診肺動脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（50）聽診主動脈瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（51）聽診主動脈瓣第二聽診區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（52）聽診三尖瓣區(qū)（心音、雜音、摩擦音）（53）檢查奇脈，水沖脈、毛細(xì)血管搏動征4、背部 （54）請受檢者坐起、充分暴露背部、請受檢者雙上肢交叉（55）觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運動，檢查胸廓活動度及其對稱性（56）觸診雙側(cè)語音震顫（57）觸診有無胸膜摩擦感（58）叩診雙側(cè)后胸部（59）叩診雙側(cè)肺下界（60）叩診雙側(cè)肺下界移動度（肩胛線）（61）聽診雙側(cè)后胸部（62）聽診有無胸膜摩擦音（63）聽診雙側(cè)語音共振（64）檢查雙側(cè)肋脊點和肋腰點有無壓痛（65）檢查雙側(cè)肋脊角有無叩擊痛（66）觸診脊柱有無畸形、壓痛（67）直接叩診法檢查脊椎有無叩擊痛，間接叩擊法檢查脊椎有無叩擊痛5、腹部（68）正確暴露腹部（69）請受檢者屈膝、放松腹肌、雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸（70）觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等（71）聽診腸鳴音至少1分鐘（72）聽診腹部有無血管雜音（73）叩診全腹（74）右鎖骨中線上叩診肝上界，右鎖骨中線上叩診肝下界（75）左腋中線上叩診睥下界及前界（76）檢查移動性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）（77）檢查有無肝膽扣擊痛（78）觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結(jié)束）（79）檢查上腹部有無壓痛和反跳痛，檢查麥?zhǔn)宵c有無壓痛和反跳痛（80）在右鎖骨中線上單、雙手法觸診肝臟（81）在前正中線上單、雙手法觸診肝臟（82）檢查肝頸靜脈回流征（83）檢查膽囊觸痛征（84）雙手法觸診脾臟（85）如未能觸及脾臟，囑受檢者右側(cè)臥位，再觸診脾臟（86）雙手法觸診腎臟（87）檢查季肋點、上輸尿管點及中輸尿管點壓痛（88）檢查振水音（89）檢查液波震顫（90）檢查腹壁反射（91）觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組、觸診腹股溝淋巴結(jié)縱組（92）觸診股動脈搏動6、上肢（93）暴露上肢（94）觸診滑車上淋巴結(jié)（95）檢查肱二頭肌反射（96）檢查肱三頭肌反射（97）檢查橈骨骨膜反射（98）檢查Hoffmann征7、下肢（99）暴露下肢（100）檢查腘窩淋巴結(jié)（101）檢查有無凹陷性水腫（102）觸診雙足背動脈（103）檢查跖反射（104）檢查膝反射（105）檢查跟腱（踝）反射（106）檢查髕陣攣（107）檢查踝陣攣（108）檢查Babinski征（109）檢查Chaddock征（110）檢查Oppenheim征（111）檢查Gordon征8、去枕（112）檢查頸強直（113）檢查Brudzinski征（114）檢查Kernig征（115）檢查Lasegue征9、站立（116）檢查腰椎活動度

體格檢查規(guī)范化操作要點步驟操作內(nèi)容操作要點1器材準(zhǔn)備醫(yī)生要熟悉器材的存放地點，親自準(zhǔn)備，體檢器材包括：聽診器、體溫計、壓舌板、手電筒、棉簽、軟尺、直尺、血壓計、叩診錘、筆、記錄紙、手表或時鐘，所用工具放于治療盤中（須鋪治療巾）。2觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、意識。面容、表情、皮膚以望診為主、營養(yǎng)狀態(tài)需觀察皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉充實情況，判斷意識狀態(tài)需要與病人交談，可在整個問診和體檢過程中貫徹。3測量體溫①手持體溫計的上中部，將汞柱甩到36℃以下；②將體溫計頭端置于患者腋窩深處，囑患者用上臂將體溫計夾緊；③問診或體檢開始便測體溫，10分鐘后讀數(shù)。4呼吸計數(shù)以胸廓或腹部起伏為準(zhǔn)，計數(shù)1分鐘。5脈搏計數(shù)示指、中指、無名指同時觸診橈動脈30秒，如心律不齊則需計數(shù)1分鐘。6測血壓①仰臥位或坐位，測右上肢，前臂外展45°；②袖帶與右心房同一水平即位于第四肋軟骨、臥位放在腋中線水平；③氣袖中央位于肱動脈表面，且袖帶下緣在肘橫紋之上2-3cm；=4\*GB3④聽診或觸診肱動脈同時給氣袖充氣確定收縮壓的大致水平后，再將汞柱升高２0-30mmHg才開始緩慢放氣,每秒速度2-3mmHg；⑤視線與水銀柱表面保持水平讀取血壓值；⑥完全放氣，至少2分鐘后重復(fù)一次。7頭顱檢查望診為主，特別注意毛發(fā)和眉毛有無稀疏、有無眼瞼水腫、眼裂對不對稱、突眼；觸診有否包塊。8檢查上下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜、角膜先翻轉(zhuǎn)下眼瞼（同時囑病人往上看），然后翻轉(zhuǎn)上眼瞼，方法：用示指、拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑被檢者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。動作要輕巧、柔和，以免引起受檢者的痛苦和流淚。9檢查眼球運動檢查者在病人的對面（坐位）或右側(cè)（臥位），用右手示指置于受檢者前30～40cm處，囑病人固定頭位或用左手拇指按壓其額部予以限制，眼睛跟隨檢查者的右手移動，先左眼后右眼。一般按左→左上→左下，右→右上→右下6個方向的順序，檢查每個方向都要從中位開始，不能將各方向連起來畫圓圈。觀察雙側(cè)眼球運動在個方向是否受限和對稱。囑被檢查者眼球隨檢查者手指在水平和垂直方向運動數(shù)次，觀察有否眼球震顫。10瞳孔用手電光檢查瞳孔形態(tài)、大小，雙側(cè)是否等大等圓，直接和間接對光反射（后者注意用手隔開雙眼）。集合反射：囑病人注視1m以外的目標(biāo)（檢查者右示指），然后將目標(biāo)迅速移近眼球距眼球約20cm處），觀察瞳孔縮小和眼球內(nèi)聚的情況。在檢查前者時，手的移動較后者的移動稍快。檢查時應(yīng)各做一次。11鼻、耳望診觀察鼻的外形、鼻腔粘膜情況、外耳及外耳道（必要時可用手電光）。12鼻旁竇（上頜竇、額竇、篩竇）壓痛檢查者用雙手拇指分別按在兩側(cè)鼻旁竇區(qū)，其余四指置于兩側(cè)固定頭部。具體方法是：①額竇：檢查者雙手置于兩側(cè)顳部，雙手拇指分別置于病人左右眼眶上方稍內(nèi)，用力向后方按壓；②篩竇：檢查者雙手置于顳部耳廓部，雙手拇指分別置于病人鼻根部與眼內(nèi)眥處向內(nèi)后方按壓；③上頜竇：檢查者雙手置于病人兩側(cè)耳后，雙手拇指分別于左右眼眶下向后按壓。13口腔、咽部和扁桃體望診口唇（顏色、濕度）、舌質(zhì)、舌苔、口腔粘膜（用電筒和壓舌板觀察）、牙齒。用壓舌板將舌的前2/3與后1/3交界處迅速壓下，同時矚病人發(fā)“啊”，此時軟腭上抬，在手電照明的配合下觀察軟腭、扁桃體，咽后壁等。特別注意粘膜有無濾泡、充血、水腫、分泌物和扁桃體腫大的情況。腫大的扁桃體可分可分三度。14頸強運動頸強直：病人去枕平臥，兩下肢伸直、檢查者一手輕壓胸部以固定身體，另一手輕輕托起其枕部，使頸部向前屈曲，正常人下頦可與前胸部接觸。注意頸部屈曲同時是否有抵抗和頸后疼痛。15頸靜脈充盈和怒張檢查者在病人的右側(cè)，充分暴露頸部，讓患者取30°～45°的半臥位，頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)，醫(yī)生從正面或側(cè)面觀察右頸內(nèi)靜脈充盈的高度和搏動情況，必要時可用手觸診頸靜脈的張力。正常人在上述體位時頸靜脈的充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。16頭頸部淋巴結(jié)群檢查觸診順序：耳前→耳后→枕后→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上區(qū)→腋窩→滑車上。用淺部觸診法,具體方法是：①

頸部淋巴觸診時被檢者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，使皮膚、肌肉放松；②

鎖骨上淋巴結(jié)觸診：患者坐位或臥位，頭稍向前屈，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)；③

腋窩：應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時由淺及深至腋窩頂部，依次觸診腋尖→中央→胸肌→肩胛下→外側(cè)淋巴群。右手觸左側(cè)。④滑車上：檢查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨內(nèi)上髁，無名指、中指、示指并攏在肱二頭肌與肱三頭肌溝縱行、橫行滑動觸摸。右手觸左側(cè)。17甲狀腺檢查先望診甲狀腺有否腫大而后觸診。甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面，觸診時檢查者于受檢者前面用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，判斷有無增厚，請受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動。甲狀腺側(cè)葉：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作，重復(fù)檢查可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。18氣管位置使頸部處于自然正中位置，醫(yī)生示指、環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管上，觀察中指是否在示指與環(huán)指的中間，或以中指置于兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，根據(jù)兩側(cè)是否等寬來判斷有無氣管偏移。19胸部和肺部望診注意觀察：①胸壁：胸壁靜脈、胸壁壓痛、肋間隙；②胸廓：從幾個角度觀察，注意正常形態(tài)及幾種常見的病理改變；③呼吸運動形式（腹式呼吸或胸式呼吸）、兩側(cè)否對稱、呼氣與吸氣時相比；④呼吸頻率、深度和節(jié)律。20肺部和胸部的觸診①胸廓擴張度（呼吸運動度）檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的運動度是否一致；②語音震顫：左右手掌的尺側(cè)緣或手掌輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度發(fā)“yi”長音，自上而下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫異同，注意有無增強或減弱;③檢查者雙手放于雙側(cè)前下側(cè)胸部（腋前線），囑被檢查者深呼吸，檢查有否胸膜摩擦感。21肺部叩診雙肺下界和肺下界移動度的叩診方法：=1\*GB3①平靜呼吸；=2\*GB3②分別在鎖骨中線、腋中線自上而下叩診至濁音界，作標(biāo)記；③肺下界移動度只需叩出病人深呼氣和深吸氣時在肩胛下角線上的肺下界并測量其距離；④胸部叩診音：被檢者坐位或臥位、放松肌肉、兩臂垂放、平靜呼吸。先檢查前胸：胸部稍向前挺，叩診從由鎖骨上窩開始，自第一肋間從上至下逐一肋間進(jìn)行。然后檢查側(cè)胸壁，囑被檢者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始叩診。板指應(yīng)平貼于肋間隙并與肋間平行。特別注意左右、上下、內(nèi)外對比。22肺部聽診聽診順序同叩診，從上到下、從前胸到側(cè)胸，由健側(cè)到患側(cè)，注意左右、上下及內(nèi)外的對比，必要時做深呼吸和咳嗽動作再聽。聽診語音共振時囑病人用平時說話的低音重復(fù)說“yi”，用聽診器重復(fù)聽診；聽耳語音時則用很低的聲音說“一、二、三”，再重復(fù)聽診。檢查者放聽診器于雙側(cè)前下側(cè)胸部（腋前線），囑被檢查者深呼吸，檢查有否胸膜摩擦音。23觀察心前區(qū)隆起和心尖搏動受檢者站在病人的右側(cè)，視線與心前區(qū)形成切線方向,仔細(xì)觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動、心尖搏動的位置與范圍。24心臟觸診檢查心尖搏動和心前區(qū)異常搏動、震顫及心包摩擦感。先用右手全手掌置于心前區(qū)感覺整個心臟搏動的情況，再用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指并攏同時觸診，確定心臟搏動的準(zhǔn)確位置、強度、有無抬舉性搏動、震顫的部位和時相。檢查者放手掌或尺側(cè)緣于胸骨左緣第3、4肋間，感覺有否心包摩擦感。25心界叩診要求叩出心臟的相對濁音界以反映心臟的實際大小。叩診方法用間接叩診法。叩診順序是：先叩左界、后叩右界、由下而上、由外向內(nèi)。左界由心尖搏動最強點外2～3cm處開始沿肋間叩診（心尖搏動不清楚時，可第五肋間鎖骨中線稍外開始），清音變濁音時做好標(biāo)記，直至第二肋間。右界叩診則先需叩出肝上界，再于其上一肋間開始叩診。用直尺測量前正中線至各標(biāo)記點的垂直距離。26心臟聽診①聽診順序：從心尖部開始逆時鐘方向即心尖部（二尖瓣區(qū)）→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)，每個部位至少聽診15個以上的心動周期；②聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音。27背部檢查=1\*GB3①請患者坐起、雙上肢交叉抱肩，充分暴露背部；②觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運動否對稱；③檢查雙側(cè)的觸覺語顫④先用直接后用間接叩診進(jìn)行雙側(cè)后胸部的對照叩診；④、在肩胛線上叩兩肺下界和肺下界移動度；⑤雙側(cè)后胸部聽診，內(nèi)容包括呼吸音、羅音、語音共振和胸膜摩擦音；28①脊柱檢查；②肋脊點和肋腰點的壓痛①從后面觀察脊柱的側(cè)彎情況：檢查者用手指沿脊椎的脊突尖以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐?。劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。②脊柱壓痛與叩擊痛：病人取端坐位、身體稍向前傾，以第七頸椎棘突骨性標(biāo)志記數(shù)病變椎體位置。叩痛可用直接叩診法：用中指或叩診錘叩擊各椎體的脊突有否疼痛或用間接叩診法：病人取坐位，檢查者將左手置于病人的頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，同時詢問病人脊柱有否疼痛及其部位。③用拇指按壓肋脊點和肋腰點觀察壓痛情況。29腹部望診①請患者平臥，雙手自然放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲，腹肌放松，充分暴露腹部，上至劍突，下至雙側(cè)腹股溝。②觀察腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波等。如見腹壁靜脈顯露應(yīng)檢查其血流方向：檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。30腹部淺部觸診和深壓觸診①用淺部觸診法檢查腹壁的緊張度，原則上應(yīng)左下腹或健康的部位開始，逆時鐘方向進(jìn)行檢查；②四指并攏按上述順序進(jìn)行深部滑行觸診檢查全腹有否腫塊；③檢查壓痛及反跳痛：采用深壓觸診法：以拇指或并攏的2～3個手指逐漸深壓有壓痛部位1秒鐘左右，以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點。在深壓痛的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問患者是否瞬時感覺疼痛加重或出現(xiàn)痛苦表情。31肝臟檢查肝臟觸診：單手觸診法，病人放松腹部，訓(xùn)練腹式呼吸，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行（或指尖指向肋緣）地放在右下腹部。使用示指前外側(cè)指腹或指尖觸診肝臟，注意與吸氣、呼氣的配合，患者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝下緣。在右鎖骨中線上和腹中線上觸診并測量肝下緣與肋緣及劍突根部的距離，以厘米表示；雙手觸診時：左手托住右后腰部左拇指頂壓住右肋弓，右手手法操作同單手法。肝臟觸診還應(yīng)注意肝質(zhì)地、表面狀態(tài)與邊緣、壓痛、搏動等；②肝頸靜脈回流征：如有肝腫大，右手掌按壓右上腹或腫大的肝臟時（約30秒），觀察頸內(nèi)靜脈充盈有否加重；③肝臟叩痛：左手掌平放在右季肋部，右手握拳，以尺側(cè)緣輕到中度的力量叩擊左手背。32膽囊點觸痛征Murphy氏征：檢查者左手掌平放于患者右季肋部，左手掌與右肋緣垂直，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處，囑病人深吸氣，注意觀察病人有否膽囊點疼痛及呼吸被迫終止。33脾臟檢查脾臟觸診：單手或雙手觸診，病人平臥或右側(cè)臥位，放松腹部，訓(xùn)練腹式呼吸，左手置于左腰部7～10肋，右手與肋弓成垂直方向配合呼吸觸診（類似肝臟觸診），注意脾臟大小的描述方法。深吸氣脾下緣不超過肋下2cm者為輕度腫大,超過2cm至臍水平線以上為中度腫大,而超過臍水平或前正中線則為高度腫大即巨脾。有時需要測量三條線來表示。輕度脾大需右側(cè)臥位進(jìn)行觸診：右腿伸直、左腿屈髖、屈膝，醫(yī)生以左手掌置于病人左胸壁外側(cè)7-10肋骨處使胸廓固定，右手平放于與左肋弓成垂直方向，以稍彎曲的手指末端壓向腹部深處，并隨呼吸運動逐漸由下向上接近左肋弓。34腎臟檢查①雙手觸診法觸診腎臟：觸診右腎時，醫(yī)生以左手平放于病人右側(cè)后腰腎區(qū)將右腎向上托起，右手掌平放在右側(cè)腹部，手指微彎，指端恰放于肋弓的下方，隨病人的腹式呼吸逐漸將右手壓向腹腔深部并試圖與左手相接近。必要時取右側(cè)臥位或坐位進(jìn)行檢查。觸左腎時，檢查者左手自病人前方繞過，左手掌面托住病人左側(cè)后腰部，右手掌平放于左上腹部，用觸診右腎的方法進(jìn)行檢查；②腎與輸尿管壓痛點：在腹部的泌尿系統(tǒng)`的壓痛點有：季肋點（第10肋的前端，相當(dāng)于腎盂部位）、上輸尿管點（腹直肌外側(cè)緣平臍處）、中輸尿管點（兩髂前上棘連線與腹直肌外側(cè)緣的交叉點）。35振水音檢查振水音檢查：患者仰臥，醫(yī)生以一耳湊近上腹部(或用聽診器置于上腹部)，同時以右手四指并攏連續(xù)數(shù)次沖擊振動胃部，即可聽到氣、液撞擊的聲音。36腹水檢查①腹部明顯膨隆疑有大量腹水可做液波震顫：患者平臥位；醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁（或以指端沖擊式觸診）；另一人（或病人）將手掌尺側(cè)壓于臍部腹中線上，可阻止腹壁震動傳至對側(cè)，同時需測病人腹圍；②中等量腹水通過叩診移動性濁音來判斷：患者仰臥，先叩臍部（臍周），向左側(cè)腹叩診達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，若遇濁音時，板指不動，囑病人向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。然后患者轉(zhuǎn)仰臥再由臍部（臍周）叩向右側(cè)腹叩診達(dá)右側(cè)髂腰肌邊緣，若遇濁音時，板指不動，囑病人向左側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化。37腹部聽診聽腸鳴音須一分鐘以上，還應(yīng)注意有否血管雜音。38上肢檢查望診：檢查皮膚彈性、指端有否紫紺、杵狀指、梭形指等畸形。檢查皮膚彈性：用示指和拇指將手背或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚捏起后立即放松觀察皮膚皺褶恢復(fù)的速度。39下肢檢查①充分暴露下肢至腹股溝；②觀察下肢關(guān)節(jié)形態(tài)、運動、腹股溝情況及有否水腫、靜脈曲張；③觸診腹股溝淋巴結(jié)；④拇指按壓踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或脛骨下端前緣5秒鐘觀察有否凹陷性水腫。40上肢神經(jīng)反射1、上肢的生理反射和檢查方法有：①肱二頭肌反射：病人前臂屈曲90°，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲。肱二頭肌收縮引起曲肘動作。反射中樞為頸髓5-6節(jié)；②肱三頭肌反射：被檢者外展上臂，半曲肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩診鷹嘴上方的肱三頭肌腱引起肱三頭肌收縮，前臂伸展。反射中樞位于頸髓6～7節(jié)。③橈骨膜反射：被檢查者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起曲肘和前臂旋前動作，反射中樞在頸髓5-6節(jié);2．病理反射有：Hoffmann征：檢查者左手持病人腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持病人的中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮病人的中指指甲，陽性者可出現(xiàn)其余四指輕微掌屈反應(yīng)。41下肢生理反射下肢生理反射有：①膝反射：坐位時，患者小腿完全松弛下垂或仰臥時，醫(yī)師以左手托其膝關(guān)節(jié)使之屈曲成120℃，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在骶髓2～4節(jié)；②跟腱反射：患者仰臥、曲髖、曲膝，下肢外旋、外展；醫(yī)師左手將患者足背曲成直角，以叩診錘叩擊跟鍵，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足背跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。42下肢病理反射下肢病理反射有：①Babinski征：患者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者的踝部，用鈍頭棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向踇趾側(cè)，正常反應(yīng)是足屈跖曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開；②Chaddock征：用棉簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性反應(yīng)同Ｂabinski征；③Oppenheim征：檢查者用拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑動陽性表現(xiàn)同上；④Gordon征：用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適當(dāng)?shù)牧α磕髩?，陽性反?yīng)同上；=5\*GB3⑤陣攣：實際上是一種亢進(jìn)的深反射。陽性意義同病理征。踝陣攣：病人仰臥，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持病人的小腿，一手持病人的足掌前端，用力使踝關(guān)節(jié)背屈。陽性反應(yīng)為比目魚肌和腓腸肌發(fā)生節(jié)律性收縮。臏陣攣：囑病人下肢垂直，檢查者用拇指和示指捏住臏骨上緣用力向遠(yuǎn)端方向快速推動數(shù)次，然后保持適度的推力。陽性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使臏骨上下移動。43腦膜刺激征腦膜刺激征除頸強直外還應(yīng)包括：=1\*GB3①Kering：病人仰臥，先將一側(cè)髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，再用力抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痙攣；=2\*GB3②Brudzinski征：病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人的枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。44Lasegue征檢查方法：病人仰臥，兩下肢伸直、醫(yī)生輕壓膝部以免屈曲，右手托住其踝部，于伸直位徐徐抬起該下肢，正常人可抬離床面70°以上。陽性反應(yīng)為下肢上抬達(dá)不到70°伴下肢疼痛，為坐骨神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。

心肺復(fù)蘇【適應(yīng)證】因各種原因所造成的循環(huán)驟停(包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱)?！窘勺C】1、胸壁開放性損傷。2、肋骨骨折。3、胸廓畸形或心包填塞。4、凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等?！静僮鞣椒ā啃姆螐?fù)蘇(CPR)是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進(jìn)行。現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)的步驟如下：1、判定患者有無意識方法：目擊有人倒地，可重呼輕拍患者，可呼喊患者，輕輕搖動患者肩部，高聲喊叫：“同志，你怎么啦？”。報告：“病人無反應(yīng)！”2、判斷是否需要復(fù)蘇（一聽二看三感覺）（1）呼吸：面部、耳部對著病人的口鼻腔，聽有無氣流聲，看胸廓無起伏現(xiàn)象。（2）心跳：觸摸頸A感覺有無搏動——病人喉結(jié)再滑向一側(cè)2cm，頸動脈搏動點即在此水平面的胸鎖乳突肌前緣的凹陷處。報告：“病人無心跳呼吸！”。3、緊急呼叫方法：大叫“來人啊！救命?。　保煌瑫r將病人去枕平臥于硬板床或地上，擺成復(fù)蘇體位（俯臥病人要翻身），打開上衣、松開褲帶。4、心前區(qū)叩擊右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向左手掌指墊住的患者胸骨下1/3，以距胸壁20～30cm高度，中等力度，垂直向下叩擊2次。嬰幼兒禁用。5、清理呼吸道頭向一側(cè)(頭頸外傷者不做)，取下活動性假牙，清除口鼻異物及分泌物。6、打開氣道（1）仰頭抬頦/頜法：搶救者一手掌（小魚?。┌从诨颊咔邦~，使病人頭后仰，另一手中指和食指抬起下頦/頜。（2）仰面托頸法：搶救者一手掌（小魚?。┌从诨颊咔邦~，一手托起患者頸部。對疑有頭、頸部外傷者不宜使用。（3）托頜法：頭、頸部外傷者，搶救者站在病人頭后，雙手中指和食指輕輕托起下頜。7、口對口呼吸吹氣兩次，吹2s，停3s。術(shù)者用按于前額一手的拇指與食指捏閉患者鼻翼下端，深吸一口氣，將口緊貼患者口唇，深而慢地用力吹氣，直至患者胸廓抬起。術(shù)者口離開，手松開鼻。8、胸外按壓：（1）部位：胸骨中下1/3（以一手食指和中指沿患者肋弓往上滑至劍突下，即為定位點，上兩橫指，即為按壓區(qū)）。（2）方法：以一手的掌根放于按壓部，另一手掌根重疊于下一手背上，兩手手指交叉翹起（上手指緊扣下手指防止移位），使手指離開胸壁，術(shù)者的雙臂與病人胸骨垂直，向下用力按壓，使胸骨明顯地壓下4～5cm。小兒2～3cm。（3）按壓頻率：成人：100次/分兒童：>100次/分（4）人工呼吸與心臟按壓比例：成人：2/30兒童：2/159、評估：連續(xù)5個周期后檢查復(fù)蘇有效指征(1)能捫及頸A搏動；(2)患者顏面、口唇、皮膚、指端顏色由紫轉(zhuǎn)紅；(3)散大的瞳孔縮小；(4)呼吸改善或自主呼吸恢復(fù)。報告：“復(fù)蘇成功！”溫漢春、李其斌

胸膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、診斷性穿刺，確定積液性質(zhì)。2、穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3、胸腔內(nèi)注射藥物?！窘勺C】出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：胸腔穿剌包、無菌手套、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、椅子，盛放胸水的容器、試管、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉置于枕部。2、穿刺點定位：（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位。常選：①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線7～8肋間；③腋中線6～7肋間；④腋前線5～6肋間。（2）包裹性胸腔積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側(cè)鎖骨中線2～3肋間或腋前線4～5肋間。定位后在皮膚做標(biāo)記3、消毒：用消毒液在穿刺部位自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。打開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。4、局部麻醉：用局部麻醉藥在穿刺點下一肋骨上緣的自皮膚向胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。5、穿刺：術(shù)者左手食指與中指固定穿刺局部皮膚，右手持穿刺針在麻醉處緩緩刺入（與針?biāo)ㄏ噙B的乳膠管應(yīng)先用止血鉗夾閉），當(dāng)針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進(jìn)入。將抽取液體注入盛液容器中，計量并送檢。抽液畢如需注藥，則將藥物經(jīng)穿刺針注入。6、術(shù)后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。【注意事項】1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術(shù)前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并做相應(yīng)處理。3、一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50～100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應(yīng)盡量抽盡。做細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)立即送檢。4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5、局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。

腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、抽取腹腔積液進(jìn)行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。2、大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促者，適量放液以緩解癥狀。3、腹腔內(nèi)注射藥物，協(xié)助治療疾病。4、人工氣腹作為診斷和治療手段。5、進(jìn)行診斷性穿刺。【禁忌證】1、嚴(yán)重腸脹氣。2、妊娠或巨大卵巢囊腫。3、腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4、躁動、不能合作或肝性腦病先兆。【準(zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，盛放腹水的容器等，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2、放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。3、患者取平臥位、側(cè)臥位、半臥位或坐位。4、穿刺點：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點；②臍與恥骨聯(lián)合中點上方lcm，偏左或偏右1.5cm；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線相交處。少量或包裹性腹水，須B超指導(dǎo)下定位。5、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，自穿刺點皮膚向腹膜壁層用局部麻醉藥逐層局部浸潤麻醉。6、術(shù)者左手固定穿刺處皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處逐步刺入腹壁，當(dāng)針體抵抗感突然消失時即可抽取腹水，將腹水置于無菌試管中以備檢查，并記錄抽取的腹水量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。需腹腔內(nèi)注藥者，待抽腹水后將藥液注入腹腔。7、術(shù)畢拔針，覆蓋無菌紗布，壓迫片刻，膠布固定。如大量放液則需束多頭腹帶?！咀⒁馐马棥?、術(shù)中密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)頭暈、惡心、心悸、脈速等應(yīng)停止操作，做相應(yīng)處理。2、放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml。3、嚴(yán)格無菌操作，防止腹腔感染。4、局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。

骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、各種白血病診斷。2、有助于缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等血液病診斷。3、診斷部分惡性腫瘤，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤等。4、寄生蟲病檢查，如找瘧原蟲、黑熱病病原體等。5、骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)?！窘勺C】血友病患者禁做骨髓穿刺。有出血傾向患者，操作時應(yīng)謹(jǐn)慎?！緶?zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：骨髓穿刺包、無菌手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、玻片及推片、需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基?！静僮鞣椒ā?、穿刺部位：①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1～2cm處；②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出處；③胸骨穿刺點，位于胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1～2肋間處；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。2、胸骨或骼前上棘穿刺時，患者取仰臥位；腰椎棘突穿刺時，取坐位或俯臥位；髂后上棘穿刺取俯臥位或側(cè)臥位。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到骨膜做局部浸潤麻醉。4、將骨穿針固定器固定在距針頭1～1.5cm處，左手將穿刺部位的皮膚拉緊并固定，右手持針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～40度角刺入，當(dāng)穿刺針頭接觸骨質(zhì)后，旋轉(zhuǎn)針體并向前推進(jìn)，當(dāng)穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示針尖進(jìn)人骨髓腔。5、拔出針芯，接5～l0mL干燥注射器，抽吸骨髓液0.1～0.2mL，滴在載玻片上，快速推片，制作骨髓液涂片。如做骨髓培養(yǎng)，需在留取骨髓涂片標(biāo)本后再抽1～2mL，兩者不可并作一次抽取。6、術(shù)畢插上針芯一起拔針，覆蓋消毒紗布，并按壓1～2min，用膠布固定?！咀⒁馐马棥?、術(shù)前做出血時間和凝血時間測定，有出血傾向時應(yīng)特別注意。2、穿刺針和注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針頭進(jìn)人骨質(zhì)后避免大擺動，以免折斷穿刺針。4、骨髓液抽出后立即涂片，避免凝固。5、局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。

腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1、腦和脊髓炎癥性病變的診斷。2、腦和脊髓血管性病變的診斷。3、區(qū)別阻塞性和非阻塞性脊髓病變。4、氣腦造影和脊髓碘油造影。5、早期顱內(nèi)高壓的診斷性穿刺。6、鞘內(nèi)給藥。7、腰椎麻醉?！窘砂Y】1、顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變。2、腦疝或疑有腦疝者。3、腰椎穿刺處局部感染或脊柱病變。4、休克、衰竭或瀕危狀態(tài)。【準(zhǔn)備工作】器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無菌手套、閉式測壓管或玻璃測壓管、治療盤（消毒液、棉簽、膠布、局部麻醉藥等）、試管，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備培養(yǎng)基、酒精燈。如需鞘內(nèi)給藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品?！静僮鞣椒ā?、囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床板垂直，頭屈伏，屈髖抱膝，使脊柱盡量后凸，以增寬椎間隙。2、常選髂后上棘連線與后正中線的交匯處，相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%利多卡因自穿刺點皮膚到椎間韌帶做局部麻醉。4、術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進(jìn)針4～6cm，兒童2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失。緩慢拔出針芯，可見腦脊液流出。5、接測壓表（或測壓管），測量腦脊液壓力（正常70～180mmH2O或40～50滴/min)。移去測壓器，分管收集腦脊液2～5mL送檢。6、術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，用膠布固定。囑患者去枕平臥4～6h。【注意事項】1、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并做相應(yīng)處理。2、Queckenstedt試驗可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，即在初測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約l0s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常壓迫頸靜脈后，壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原水平，為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓不升高，為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示不完全阻塞。顱壓增高者禁做此項試驗。3、鞘內(nèi)給藥時，先放出等量腦脊液，再注入藥物。4、局部麻醉藥一般使用2%利多卡因；如需使用普魯卡因時，術(shù)前應(yīng)皮試。

心電圖檢查【適應(yīng)證】1、對各種心血管疾病、特別是對心律失常和心肌梗死的診斷和鑒別診斷。2、幫助了解某些藥物（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)紊亂對心肌的作用。3、心電監(jiān)護(hù)用于危重病人的搶救。4、手術(shù)前的常規(guī)檢查。5、一般健康體檢。【禁忌癥】無禁忌癥?！緶?zhǔn)備工作】1、向患者說明檢查目的。2、器械準(zhǔn)備：心電圖機、心電圖記錄紙、檢查床、、酒精棉球、夾酒精棉球用的止血鉗?！静僮鞣椒ā?、體位：囑患者平靜仰臥床上，暴露小腿和前臂。2、導(dǎo)聯(lián)連接：（1）用酒精棉球消毒、濕潤安放電極的部位。（2）正確連接各導(dǎo)聯(lián)。3、心電圖描記：輸入病人性別、年齡等。觀察心電圖波形是否平穩(wěn)，有無干擾。待波形穩(wěn)定后即可記錄。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)應(yīng)包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6共12個導(dǎo)聯(lián)。還應(yīng)根據(jù)臨床需要和心電圖變化決定描記時間的長短和是否加做導(dǎo)聯(lián)。4、描記完畢后：應(yīng)馬上在心電圖記錄紙上注明姓名、科室等。然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，出具檢查報告結(jié)果。

【注意事項】1、必須用校檢合格、性能良好的心電圖機進(jìn)行檢查。2、為避免交流電和外來電的干擾，心電圖機附近不宜有大型的帶電設(shè)備。3、尊重病人的隱私，保證檢查環(huán)境的私密性。4、室內(nèi)溫度適中，以避免肌肉震顫而引起偽差。為避免基線漂移，描圖時，病人不宜說話、移動肢體及過度呼吸。目錄目錄TOC\o"1-2"\h\z\u66441.概述 2310191.1項目名稱 28181.2項目建設(shè)單位 3177371.3項目性質(zhì) 363851.4項目產(chǎn)生背景 3248041.5建設(shè)地點 4200261.6工期 5196711.7項目內(nèi)容與規(guī)模 5313751.8項目主要技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo) 5154692.編制原則及依據(jù) 6324332.1編制原則 695902.2編制范圍 763712.3編制依據(jù) 8138493.項目現(xiàn)狀與必要性分析 9112513.1項目所在地社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展概況 915713.2項目現(xiàn)狀 1460903.3項目建設(shè)必要性分析 15184024.項目選址及合理性分析 17305574.1項目選址 1773804.2選址合理性分析 18305075.項目建設(shè)方案 1952835.1建設(shè)依據(jù) 19206575.2設(shè)計規(guī)范要求 20208195.3建設(shè)內(nèi)容 2467805.4建筑結(jié)構(gòu)設(shè)計 24249685.5建筑電氣設(shè)計 26229725.6弱電系統(tǒng)設(shè)計 27108276.投資估算與資金籌措 29270166.1編制依據(jù) 29173466.2建設(shè)內(nèi)容 30115746.3總投資估算