硝酸酯類藥物在抗心肌缺血方面的應(yīng)用

關(guān)于硝酸酯類藥物在抗心肌缺血方面的應(yīng)用第1頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三心室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌收縮力心率心室壁張力O2

耗O2供冠脈灌注壓心肌耗氧量心絞痛的發(fā)生機制及影響因素心動周期室壁厚度氧供求失衡求＞供冠脈血流量第2頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三抗心肌缺血藥硝酸酯類：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯-受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等鈣通道阻滯藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等ACE抑制劑：藥理性預(yù)實驗保護(hù)作用中草藥成分：丹參、葛根、人參、三七等第3頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三舒張靜脈回心血量前負(fù)荷室壁張力心肌耗氧量舒張動脈心臟射血阻力后負(fù)荷舒張冠脈解除痙攣/改變血流分布缺血區(qū)冠脈血流量心內(nèi)膜供血心肌供氧側(cè)枝循環(huán)硝酸酯類抗心絞痛機制心肌缺血時氧供求失衡心肌缺血得到緩解第4頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三硝酸酯類舒張血管機制——NO供體藥物R-ONO2+-SH亞硝基硫醇類NO鳥苷苷酸環(huán)化酶GPTcGMP血管平滑肌中Ca2+血管舒張第5頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三硝酸酯類藥物的藥代動力學(xué)第6頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三臨床應(yīng)用心肌缺血的臨床表現(xiàn)差異很大，可表現(xiàn)為：無癥狀心肌缺血（SMI）穩(wěn)定型心絞痛（SAP）急性冠脈綜合征（ACS），ACS又包括：不穩(wěn)定心絞痛（UAP）非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死第7頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三在穩(wěn)定型心絞痛的應(yīng)用短效類:作用時間短，不適合SAP長期治療。舌下含化仍是急性發(fā)作首選。通常劑量0.25-0.5mg，5min見效，單劑不能緩解，隔5min可再次給予。硝酸甘油遇光失效，應(yīng)避光保存，三個月?lián)Q藥。舌下給藥的缺點是藥物吸收速度難以控制，易引起血壓的急劇下降和反射性心動過速，若出現(xiàn)，立即停藥，消除快。硝酸甘油、硝酸異山梨酯的噴霧劑無需藥物溶解過程，適合空腔粘膜干燥的患者，較舌下含化吸收好，起效快。第8頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三在穩(wěn)定型心絞痛的應(yīng)用硝酸異山梨酯：舌下含服2.5-10mg，5-20min起效，維持45min

長期預(yù)防心絞痛發(fā)作，口服給藥，每次10mg，每日2-3次，即可滿意控制癥狀?？诜走^效應(yīng)，生物利用度低。每日采用不同的時間間隔給藥2-3次，較少產(chǎn)生耐藥性。

單硝酸異山梨酯：是單硝酸異山梨酯重要代謝產(chǎn)物，無首過效應(yīng)，個體差異小，半衰期長，作用維持時間長，能夠有效治療SAP患者。每日一次給藥，可避免耐藥性的產(chǎn)生。其注射劑脂溶性低，起效慢，作用時間長，由于臨床療效的滯后性不利于醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，故不主張靜脈給藥。第9頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三在不穩(wěn)定心絞痛中應(yīng)用1、靜脈注射硝酸甘油或硝酸異山梨酯對大多數(shù)UAP患者有效，開始劑量不宜過大，硝酸甘油5-10ug/min，5-10增加5-10ug/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)限制性不良反應(yīng)。其注射劑脂溶性低，起效慢，作用時間長，由于臨床療效的滯后性不利于醫(yī)生調(diào)整藥物劑量，故不主張靜脈給藥。2、靜注NTG期間，胸痛癥狀可能復(fù)發(fā)，其主要原因可能是患者對NTG迅速產(chǎn)生了耐藥性，但耐藥性往往是部分性的，增加滴注速度往往可以起效。3、盡管持續(xù)滴注硝酸酯類發(fā)生耐藥性的可能性增大，但驟然停藥可能出現(xiàn)反跳而加重心絞痛癥狀，故UAP患者不宜采用間歇性給藥方案。4、癥狀緩解后，也不宜突然中斷靜脈給藥，宜在24-48h內(nèi)用口服或經(jīng)皮吸收的硝酸酯類逐漸代替靜脈給藥。第10頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三在ST段抬高心肌梗死的應(yīng)用1、曾經(jīng)是禁忌癥2、后來研究發(fā)現(xiàn)，STEMI早期小劑量硝酸酯類靜脈滴注，可改善局部心肌血流灌注，減小梗死面積并減輕梗死后心室重構(gòu)。3、雖有兩項大規(guī)模臨床試驗顯示，在STEMI后NTG靜脈滴注，患者生存率與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異，但目前仍認(rèn)為STEMI后尤其當(dāng)患者伴有心衰或心絞痛癥狀時，是硝酸酯類適應(yīng)癥。4、靜脈給硝酸酯類制劑對STEMI的患者一般是安全的，下壁心梗同時伴有右室梗死，易于造成前負(fù)荷的過度降低，這種病例用硝酸酯類引起的靜脈擴張會影響心排量，較少冠脈血流量，加重心肌缺血，應(yīng)列為禁忌。第11頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三硝酸酯類的不良反應(yīng)多繼發(fā)于舒張血管作用，常見顏面潮紅、血壓下降、心動過速、搏動性頭痛硝酸酯類的耐藥性血管組織巰基耗竭說—N-乙酰半胱氨酸，蛋氨酸神經(jīng)體液假說—卡托普利血容量擴張說—利尿劑無效自由基說—超氧陰離子，過氧亞硝基

—維生素E，維生素C，卡維地洛解決方法間歇給藥—每天有8-12h作用間歇與其他抗缺血藥聯(lián)用第12頁，講稿共14頁，2023年5月2日，星期三與其他抗心肌缺血藥的合用1、與β受體阻滯劑：二者降低心肌耗氧量的機制不同，有互補作用，并增加療效：β阻滯劑的負(fù)性作用可拮抗硝酸酯類引起的反射性心動過速；而硝酸酯類可拮抗β阻滯劑引起的外周血管收縮，左室舒張末期容量和左室舒張末期壓力的增加；NTG可擴張冠脈及側(cè)枝血管，對抗β阻滯劑引起的α受體相對興奮性增高而引起的冠脈阻力增加和冠脈血流減少，接觸冠脈痙攣。2、與CCB：硝酸酯類主要作用于靜脈，而CCB主要引起動脈擴張，二者連用可加強血管擴張效應(yīng)。但是，硝酸酯類和二氫吡啶類CCB均可引起反射性心動過速，因此二氫吡啶和長效硝酸酯類（不用β阻滯