心臟驟停與心肺復(fù)蘇

第五章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院張?zhí)m青第一節(jié)心臟驟停的病因、類型及表現(xiàn)第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測與護(hù)理第一節(jié)心臟驟停的病因、

類型及表現(xiàn)心臟驟停指突然發(fā)生的生心臟有效排血量為零的狀態(tài)，多見于心臟病，也見于其他系統(tǒng)疾病如哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質(zhì)紊亂、重癥創(chuàng)傷等。心臟驟停后即出現(xiàn)意識(shí)喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇局部患者可獲存活。一、心臟驟停的病因1、心源性心臟驟停2、非心源性心臟驟停二、心臟驟停的類型1、心室顫抖最常見2、心臟停搏3、心電-機(jī)械別離三、心臟驟停的臨床表現(xiàn)心臟驟停的臨床表現(xiàn)：①心音消失；②脈搏摸不到，血壓測不出；③意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐；④呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，后即停止；⑤瞳孔散大；⑥面色蒼白、青紫。心臟驟停的診斷依據(jù)：突然發(fā)生的意識(shí)喪失。大動(dòng)脈脈搏消失。呼吸停止。心電圖表現(xiàn)VF、VT或嚴(yán)重心動(dòng)過緩或呈等電位線。

意識(shí)喪失+大動(dòng)脈（如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失

心臟停搏第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇術(shù)

〔CPCR〕心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵時(shí)間就是生命！心臟驟停后開始復(fù)蘇的時(shí)間是成功的關(guān)鍵：4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇者，約50%可被救活；4-6分鐘開始復(fù)蘇者，10%可以救活；超過6分鐘者存活率僅4%；10分鐘以上開始復(fù)蘇者，存活的可能性極小。CPCR的三大階段和九個(gè)步驟心臟驟停的判定呼救啟動(dòng)緊急救援系統(tǒng)(九個(gè)步驟)A開放氣道〔airway)B人工呼吸(breathing)C人工循環(huán)(circulation)第一階段根底生命支持〔Basiclifesupport,BLS)

D復(fù)蘇藥物與靜脈通道(drugs)E心電監(jiān)護(hù)(ECG)F室顫治療〔復(fù)律、起搏fibrillationtreatment〕第二階段高級(jí)生命支持〔Advancedcardiaclifesupport,ACLS〕繼續(xù)根底生命支持、供氧G病情評(píng)估(gauge)H腦復(fù)蘇(humanmentation)I加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(intensivecare)第三階段持續(xù)生命支持〔Prolongedlifesupport,PLS)繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、生命支持、器官〔心、肺、腎〕功能保護(hù)、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，最重要的是腦復(fù)蘇一、根底生命支持根底生命支持包括A開放氣道(airway)B人工呼吸(breathing)C人工循環(huán)(circulation)操作步驟：

迅速使患者仰臥于硬板床上或地面，撤掉枕頭、去除口鼻、咽喉內(nèi)異物后，立即開始以下操作：

1.開放氣道

使頸部彎曲消失，并使舌根部抬起，離開咽后壁，解除上呼吸道梗阻?？蛇x用以下方法：(1)仰頭提頦法：搶救者站或跪于患者一側(cè)，一手食、中指放在患者頦部骨性局部，向上提起。同時(shí)，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。

(2)仰頭抬頸法：搶救者站或跪于患者一側(cè)，一手放在患者頸后部，向上提起。同時(shí)，另一手小魚際放在患者前額，并向下壓。

(3)提頜法：搶救者站于患者頭頂端，雙手食、中指分別固定患者兩側(cè)下頜角，向上抬頜。

仰頭提頦法仰頭抬頸法提頜法以上方法，均必須使頭部充分后仰，使下頜角與耳垂連線和身體水平面呈90度角即可。動(dòng)作不可過猛，以免損傷或加重?fù)p傷頸椎2.人工呼吸

翻開氣道后，經(jīng)檢查證實(shí)無自主呼吸、立即用放在患者前額的手的拇、食指捏緊雙側(cè)鼻孔。深吸氣后，用嘴嚴(yán)密包繞患者的嘴，勿使漏氣。首次連續(xù)向患者肺內(nèi)吹氣兩次。每次吹氣后，松開緊捏鼻孔的手指，使患者呼出氣體。同時(shí)，必須觀察其胸廓是否起伏。成人吹氣量700～1000ml／次，以患者胸部輕輕隆起為適度，12次／分。3.人工循環(huán)〔胸外心臟按壓〕

〔1〕按壓部位：站或跪在患者身體一側(cè)。用一手中、食指并攏，中指沿?fù)尵日咭粋?cè)的肋弓下緣向上滑動(dòng)，至胸骨體與劍突交界處。另一手掌根部大魚際外側(cè)緊貼前一手食指、掌根部置于胸骨上，即胸骨中下1／3交界處。并使掌根長軸與胸骨長軸平行，而手指與掌心均應(yīng)抬起，不得貼附于胸壁。另一手掌重疊其上，雙手手指可交叉在一起。

〔2〕按壓姿勢(shì)：兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，雙肩正對(duì)患者胸骨上方，利用上體的重量垂直向下按壓胸骨，深度達(dá)4～5cm。放松時(shí)，掌根不得離開胸壁。

〔3〕按壓頻率：成人100次／分鐘左右。按壓與放松時(shí)間的比率為1∶1。按壓應(yīng)穩(wěn)定而有規(guī)律地進(jìn)行，不得間斷，不得猛壓猛抬。

〔4〕按壓與吹氣比率：單人和雙人搶救均為30∶2。

〔5〕如因診斷或搶救需要時(shí)，必須中斷按壓，時(shí)間不得超過5秒種。心肺復(fù)蘇成功的標(biāo)志心臟能自主、有節(jié)律和有效地跳動(dòng)。大動(dòng)脈的搏動(dòng)可捫及。血壓可測到，收縮壓大于60～80mmHg。相關(guān)的體征好轉(zhuǎn)，如擴(kuò)大的瞳孔縮小〔腦損傷者例外〕，面色好轉(zhuǎn)，睫毛反射恢復(fù)等。自主呼吸恢復(fù)。意識(shí)恢復(fù)。終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)1、在醫(yī)院急診室，如有以下指標(biāo)可考慮終止復(fù)蘇：〔1〕腦死亡〔2〕已做心肺復(fù)蘇30min以上仍無心跳和呼吸。2、現(xiàn)場搶救人員停止心肺復(fù)蘇的條件：〔1〕自主呼吸及心跳已有良好恢復(fù)?！?〕有其他人接替搶救，或有醫(yī)師到場承擔(dān)了復(fù)蘇工作?！?〕有醫(yī)師在場，并有確鑿證據(jù)說明病人已死亡。國際心肺復(fù)蘇指南1992年開始醞釀制定國際性心肺復(fù)蘇指南。2000年8月15日，美國心臟協(xié)會(huì)〔AHA〕在?Circulation〔循環(huán)〕?雜志上公布了“心肺復(fù)蘇〔CPR〕與急癥心血管監(jiān)護(hù)〔ECC〕國際指南〞〔指南2000〕。2005國際心肺復(fù)蘇(CPR)與心血管急救(ECC)會(huì)議于2005年1月在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行。指南2005于2005年11月在?循環(huán)?雜志上以100頁的篇幅面世。指南2005循環(huán)支持方法學(xué)的開展1.對(duì)現(xiàn)場救護(hù)者判斷“猝死〞取消脈搏檢查非專業(yè)急救人員無需根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)檢查結(jié)果來確定是否需要胸外按壓或電除顫，但對(duì)于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏。脈搏判斷時(shí)間應(yīng)不超過10秒。脈搏檢查一直是判定心臟是否跳動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)，1992年以后對(duì)脈搏檢查提出置疑，只有15%的人能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)〔5～10秒〕完成脈搏檢查，敏感性55%，特異性99%，整體準(zhǔn)確率65%，錯(cuò)誤率35%。2.按壓配合通氣的CPR可增加復(fù)蘇的患者的存活率，只有當(dāng)急救患者不愿做口對(duì)口人工呼吸時(shí)，單行胸外心臟按壓〔不能什么都不做〕。3.強(qiáng)調(diào)不間斷的心臟按壓，胸外按壓部位為胸骨中下1/3交界處，按壓頻率100次/分，按壓/通氣為30∶2〔指南2000：15∶2，單人或雙人〕，按壓幅度4～5cm。4.按壓的有效標(biāo)準(zhǔn)為可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)。二、高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持包括D復(fù)蘇藥物與靜脈通道(drugs)E心電監(jiān)護(hù)(ECG)F室顫治療(fibrillationtreatment)指南2005強(qiáng)調(diào)早期電除顫強(qiáng)調(diào)早期除顫和自動(dòng)體外除顫器〔AEDs〕在心跳驟停中的應(yīng)用心跳驟停中80%以上為室顫；1分鐘內(nèi)除顫，成功率提高至90%；2分鐘內(nèi)除顫，成功率提高至60%～70%；6～10分鐘內(nèi)除顫，許多成人患者可無神經(jīng)系統(tǒng)損害；對(duì)室顫患者每延遲電除顫1分鐘，死亡率增加7-10%。操作步驟

1.患者平臥位。

2.迅速開放氣道，放置口咽管或氣管插管，人工呼吸。

3.在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)，給予持續(xù)胸外心臟按壓。

4.將兩個(gè)電極板涂以導(dǎo)電膏，并分別放置于患者右鎖骨中線第二肋間隙及心尖部，緊貼皮膚。5.將除顫儀設(shè)置為非同步狀態(tài)。

6.首次充電能量200瓦秒。7.充電完畢時(shí)，檢查術(shù)者及他人確無與患者身體接觸后開始放電。

8.首次除顫后觀察并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，能量遞增〔200、200～300、360瓦秒〕，直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。9.如心電監(jiān)測顯示為心電靜止，立即給予腎上腺素靜脈注射。

10.轉(zhuǎn)復(fù)過程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測并記錄心律、心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。除顫的新建議建議將連續(xù)3次電除顫改為1次電擊，最正確電擊能量和如何重復(fù)使用等仍是不太清楚的問題；理論上立即除顫，除顫需做準(zhǔn)備，實(shí)際上先胸部按壓有利無弊，自主循環(huán)的恢復(fù)，增加冠脈灌注是關(guān)鍵；心前扣擊轉(zhuǎn)復(fù)確定為心搏驟停，心前扣擊法不失為一種適宜的急救方法。自動(dòng)體外除顫器〔AEDs〕只需簡單培訓(xùn)，非醫(yī)務(wù)人員也可使用。提倡將救命的根本生命支持〔BLS〕作為公民和社區(qū)人員的責(zé)任，提出普及公眾除顫(PAD)的依據(jù)和開展戰(zhàn)略，如非專業(yè)急救人員的培訓(xùn)〔如警察、消防隊(duì)員、保安等〕、AEDs的合理放置〔如心跳驟停發(fā)生機(jī)率大的公共場所、家庭〕。復(fù)蘇藥物治療心臟停搏時(shí)，應(yīng)考慮用藥基于其他方法后，如首先開展根本生命支持、電除顫、適當(dāng)?shù)臍獾拦芾?，而非先?yīng)用藥物。開始BLS后，才盡快建立靜脈通道，同時(shí)考慮應(yīng)用藥物搶救。腎上腺素腎上腺素兒茶酚胺類藥物，兼有α及β受體的興奮作用。其α受體作用可使全身外周血管收縮〔不包括冠狀血管及腦血管〕，進(jìn)而增加主動(dòng)脈舒張壓，能增加冠脈血流量，增強(qiáng)血管緊張度以促使自主循環(huán)的恢復(fù)。適用于各種類型的心跳驟停。目前不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素，如果1mg腎上腺素治療無效時(shí)可考慮使用大劑量〔但不推薦〕，逐漸增加劑量〔1、3、5mg〕，也可根據(jù)體重增加劑量〔0.1mg/kg〕。CPR時(shí)每3-5分鐘給藥1mg，每次從靜脈給藥后即推注20ml溶液，保證藥物到達(dá)心臟。利多卡因通過抑制心肌缺血部位的傳導(dǎo)性，改善正常心肌區(qū)域的傳導(dǎo)性，使室顫閾值提高。適用于室性顫抖。劑量：1-1.5mg/kg體重，靜推或氣管內(nèi)給藥，總劑量不超過3mg/kg體重，繼以2-4mg/分鐘維持。碳酸氫鈉無證據(jù)說明血pH低將影響除顫能力、循環(huán)自動(dòng)恢復(fù)能力以及短期預(yù)后。不建議心搏驟停患者常規(guī)使用堿性藥物。先前存在代謝性酸中毒、高鉀血癥或苯巴比妥過量，碳酸氫鹽是有益的。碳酸氫鈉初始劑量為1mmol/kg。使用碳酸氫鈉指征:有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后pH值仍低于7.2或心跳驟停前已存在代謝性酸中毒或伴有嚴(yán)重的高鉀血癥。阿托品具有副交感神經(jīng)拮抗作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。在復(fù)蘇中主要用于心臟停搏和無脈性心電活動(dòng)。心搏驟停和緩慢性無脈電活動(dòng)時(shí)使用劑量1.0mg靜脈注射；5分鐘后可重復(fù)同等劑量，最大量為。給藥途徑靜脈給藥無靜脈通道時(shí)，首選周圍靜脈〔肘前或頸外靜脈〕，快速給藥時(shí)應(yīng)在10-20秒內(nèi)快速推注20ml液體〔彈丸式推注〕，可使末梢血管迅速充盈。氣管內(nèi)給藥靜脈建立前已完成氣管插管，腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過氣管給藥，其用藥量應(yīng)是靜脈給藥的2.0-2.5倍，并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。碳酸氫鈉不能經(jīng)氣管給藥。心內(nèi)注射給藥只適用于開胸進(jìn)行心臟按摩和胸外按摩不能經(jīng)氣管和靜脈給藥的患者。其他途徑如骨髓腔內(nèi)給藥，適用于小兒。三、延續(xù)生命支持延續(xù)生命支持包括G病情評(píng)估(gauge)