上消化道出血-劉茗

上消化道出血(chūxiě)gastrointestinalhemorrhage廊坊市人民(rénmín)醫(yī)院消化內(nèi)科劉茗第一頁，共七十五頁。編輯課件定義臨床表現(xiàn)病因診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)治療(zhìliáo)要點(diǎn)第二頁，共七十五頁。編輯課件上消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)第三頁，共七十五頁。編輯課件

上消化道出血

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血(ǒuxuè)和便血。

上消化道出血(chūxiě)胃肝膽(gāndǎn)胰腺食管十二指腸第四頁，共七十五頁。編輯課件下消化道出血(chūxiě)下消化道出血(chūxiě)常表現(xiàn)(biǎoxiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管第五頁，共七十五頁。編輯課件上消化道大量(dàliàng)出血出血(chūxiě)部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管(shíguǎn)、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。第六頁，共七十五頁。編輯課件

一、病因

（Etiology）第七頁，共七十五頁。編輯課件

（一）上胃腸道疾病(jíbìng)1、食管疾病和損傷(sǔnshāng)

2、胃、十二指腸疾病

（二）門靜脈高壓(gāoyā)致食管胃底靜脈曲張破裂（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊〉诎隧摚财呤屙?。編輯課件

食管(shíguǎn)潰瘍食管炎（一）上胃腸道疾病(jíbìng)第九頁，共七十五頁。編輯課件食管癌食管(shíguǎn)異物損傷第十頁，共七十五頁。編輯課件胃角潰瘍(kuìyáng)胃體潰瘍(kuìyáng)射血第十一頁，共七十五頁。編輯課件十二指腸球部潰瘍(kuìyáng)出血第十二頁，共七十五頁。編輯課件十二指腸(shíèrzhǐcháng)球部潰瘍十二指腸(shíèrzhǐcháng)球部對吻潰瘍第十三頁，共七十五頁。編輯課件十二指腸(shíèrzhǐcháng)降部潰瘍出血第十四頁，共七十五頁。編輯課件胃癌(wèiái)第十五頁，共七十五頁。編輯課件胃息肉(xīròu)胃平滑肌瘤第十六頁，共七十五頁。編輯課件急性(jíxìng)胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張(kuòzhāng)癥第十七頁，共七十五頁。編輯課件十二指腸(shíèrzhǐcháng)炎鉤蟲病第十八頁，共七十五頁。編輯課件（二）門靜脈高壓(gāoyā)門靜脈高壓(gāoyā)食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)破裂門脈高壓性胃病肝硬化門靜脈阻塞第十九頁，共七十五頁。編輯課件食管(shíguǎn)靜脈曲張第二十頁，共七十五頁。編輯課件胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)第二十一頁，共七十五頁。編輯課件門脈高壓(gāoyā)性胃病第二十二頁，共七十五頁。編輯課件（三）上消化道鄰近(línjìn)器官或組織(zǔzhī)的疾病1、膽道出血(chūxiě)2、胰腺疾病

3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第二十三頁，共七十五頁。編輯課件（四）全身性疾病(jíbìng)1、血液?。喊籽　⒀巡〉?、尿毒癥3、血管性疾病(jíbìng)4、結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病5、應(yīng)激性潰瘍6、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等7、抗凝劑過量等第二十四頁，共七十五頁。編輯課件少見(shǎojiàn)：Mallory-Weiss綜合征、血管病變：血管畸形、血管瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和Dieulafory潰瘍、食管裂孔疝等第二十五頁，共七十五頁。編輯課件第二十六頁，共七十五頁。編輯課件胃粘膜下恒徑動脈破裂(pòl(fā)iè)（Dieulafoy病變）第二十七頁，共七十五頁。編輯課件Clinicalpresentation二、臨床表現(xiàn)第二十八頁，共七十五頁。編輯課件

（一）嘔血(ǒuxuè)與黑糞：特征性表現(xiàn)一般(yībān)為：惡心→嘔血→黑糞食管(shíguǎn)、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。第二十九頁，共七十五頁。編輯課件嘔血(ǒuxuè)多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油(bǎiyóu)樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白(xuèhóngdànbái)的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物第三十頁，共七十五頁。編輯課件（二）失血性周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭頭暈、乏力、出汗(chūhàn)、心悸、口渴、心率(xīnlǜ)增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈搏細(xì)速、尿量減少等。第三十一頁，共七十五頁。編輯課件

（三）發(fā)熱(fārè)：<38.5℃持續(xù)(chíxù)3~5天（四）氮質(zhì)血癥3~4天后(tiānhòu)降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭第三十二頁，共七十五頁。編輯課件（五）血象(xuèxiàng)變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑第三十三頁，共七十五頁。編輯課件三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(jiǎnchá)1、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血常規(guī)檢查肝功能腎功能估計(jì)失血量動態(tài)觀察有無活動性出血判斷治療效果協(xié)助(xiézhù)病因診斷第三十四頁，共七十五頁。編輯課件2、內(nèi)鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血(chūxiě)的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

第三十五頁，共七十五頁。編輯課件胃底潰瘍(kuìyáng)出血第三十六頁，共七十五頁。編輯課件胃角潰瘍(kuìyáng)出血第三十七頁，共七十五頁。編輯課件

3、X線鋇餐(bèicān)檢查現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查(jiǎnchá)所替代。僅用于：胃鏡檢查(jiǎnchá)有禁忌疑病變在降段以下者。不愿胃鏡檢查者第三十八頁，共七十五頁。編輯課件

4、其他(qítā)檢查

選擇性動脈造影小腸鏡檢查吞線試驗(yàn)

第三十九頁，共七十五頁。編輯課件四、診斷要點(diǎn)(yàodiǎn)

1、診斷根據(jù)（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性（4）Hb↓、RBC↓第四十頁，共七十五頁。編輯課件2、鑒別(jiànbié)診斷

（1）排除消化道出血以外(yǐwài)的因素①鼻、咽喉、口腔(kǒuqiāng)出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。第四十一頁，共七十五頁。編輯課件

（2）上消化道大量出血的早期(zǎoqī)識別少數(shù)患者因出血(chūxiě)速度快，早期可無嘔血(ǒuxuè)及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。第四十二頁，共七十五頁。編輯課件嘔血咯血常見疾病消化性潰瘍、食管胃底V曲張、胃黏膜損傷、胃癌等肺TB、支擴(kuò)、支氣管肺癌、二間瓣狹窄出血方式、伴隨癥狀嘔吐伴惡心、上腹部不適、頭暈、心悸咯血、伴咳嗽、胸悶等出血物性狀暗紅色、咖啡樣、可伴食物鮮紅色、伴有氣泡、痰液PH酸性堿性出血后情況伴黑便有血絲痰（3）嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別第四十三頁，共七十五頁。編輯課件五、治療要點(diǎn)Treatment第四十四頁，共七十五頁。編輯課件

一般(yībān)急救措施補(bǔ)充(bǔchōng)血容量止血預(yù)防(yùfáng)治療并發(fā)癥

治療原發(fā)病治療措施第四十五頁，共七十五頁。編輯課件

（一）一般急救(jíjiù)措施臥床(wòchuánɡ)休息保持(bǎochí)呼吸道通暢吸氧活動性出血時暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。第四十六頁，共七十五頁。編輯課件（二）迅速(xùnsù)補(bǔ)充血容量，糾正休克

——放在一切治療措施之首。

立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。（生理鹽水、右旋糖酐、血漿代用品）

保持Hb不低于90～100g/L肝硬化：新鮮血

第四十七頁，共七十五頁。編輯課件緊急(jǐnjí)輸血指征

改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率(xīnlǜ)加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%第四十八頁，共七十五頁。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)措施非曲張(qǔzhānɡ)靜脈上消化道大量出血的止血措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第四十九頁，共七十五頁。編輯課件

抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、云南白藥、止血芳酸、止血敏等

內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)(shǒushù)治療介入治療：血管栓塞治療非曲張靜脈上消化道大量出血的止血(zhǐxuè)措施第五十頁，共七十五頁。編輯課件

抑制胃酸分泌

機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血(chūxiě)

藥物：H2受體拮抗劑：

CinetidiniRanitidiniFamotidini

質(zhì)子泵抑制劑：Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole第五十一頁，共七十五頁。編輯課件（三）止血(zhǐxuè)措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施(cuòshī)1、藥物止血血管加壓素生長抑素2、三腔或四腔氣囊管壓迫止血3、內(nèi)鏡直視下止血4、手術(shù)治療第五十二頁，共七十五頁。編輯課件第五十三頁，共七十五頁。編輯課件第五十四頁，共七十五頁。編輯課件第五十五頁，共七十五頁。編輯課件內(nèi)鏡直視下止血噴灑止血藥組織膠注射閉塞血管曲張靜脈結(jié)扎硬化劑治療內(nèi)鏡直視(zhíshì)下止血高頻電凝止血第五十六頁，共七十五頁。編輯課件內(nèi)鏡下注射(zhùshè)治療示意圖第五十七頁，共七十五頁。編輯課件第五十八頁，共七十五頁。編輯課件食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)內(nèi)鏡下套扎治療第五十九頁，共七十五頁。編輯課件食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)內(nèi)鏡下套扎治療第六十頁，共七十五頁。編輯課件第六十一頁，共七十五頁。編輯課件內(nèi)鏡下熱探頭(tàntóu)治療示意圖第六十二頁，共七十五頁。編輯課件

內(nèi)鏡下高頻(ɡāopín)電凝止血硬化劑注射(zhùshè)第六十三頁，共七十五頁。編輯課件止血(zhǐxuè)夾止血(zhǐxuè)第六十四頁，共七十五頁。編輯課件（一）病史(bìnɡshǐ)2、出血病因(bìngyīn)的評估慢性、周期性、節(jié)律(jiélǜ)性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解②急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)激狀態(tài)①消化性潰瘍1、嘔血、黑便的誘因、發(fā)生時間、次數(shù)、量及性質(zhì)③食管胃底靜脈曲張破裂出血④胃癌第六十五頁，共七十五頁。編輯課件3、出血量的評估(pínɡɡū)糞便(fènbiàn)隱血（＋）黑糞嘔血(ǒuxuè)全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>400~500ml>250~300ml/次>50~70ml/日>5ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量第六十六頁，共七十五頁。編輯課件

動態(tài)觀察病人的心率和血壓血容量不足：平臥位改半臥位時，心率增快10次/分以上，血壓下降幅度>15～20mmHg、頭暈、出汗甚至(shènzhì)暈厥

微循環(huán)灌注不足煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢厥冷

血液灌注好轉(zhuǎn)皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止病情(bìngqíng)監(jiān)測周圍(zhōuwéi)循環(huán)狀況的觀察第六十七頁，共七十五頁。編輯課件▲

出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠(zúgòu)的情況下，BUN持續(xù)或再次上升；5.不見脾臟恢復(fù)腫大。第六十八頁，共七十五頁。編輯課件第六十九頁，共七十五頁。編輯課件三（四）腔氣囊(qìnáng)管的應(yīng)用與護(hù)理（2）插管抽胃液(wèiyè)胃囊內(nèi)注氣150-200ml（50mmHg)食管(shíguǎn)囊內(nèi)注氣100ml(40mmHg)管外端接0.5kg沙袋65cm（1）插管前保證食管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢分別做好標(biāo)記第七十頁，共七十五頁。編輯課件思考題

患者男性，因3小時前嘔鮮紅色血800ml而急診入院，既往有肝硬化史，查體血壓135/60mmHg，心率122次/分，下列對患者護(hù)理措施不正確的是：A、去枕平臥，頭偏向(piānxiàng)一側(cè)B、密切觀察生命體征及神智變化C、給予流質(zhì)飲食D、立即建立靜脈通路E、備好三腔氣囊管備用第七十一頁，共七十五頁。編輯課件