2-327株結(jié)核分支桿菌耐多藥情況分析

2327株結(jié)核分支桿菌耐多藥情況分析

作者：張廷梅，王燕，駱科文，熊敏，龍應(yīng)林，蔡翠

【摘要】目的：了解當(dāng)前結(jié)核病對一線及二線抗結(jié)核藥物的耐藥性及耐多藥情況，為結(jié)核病防治提供依據(jù)。方法：采用WHO推薦的藥敏測試法對2327株臨床分離的結(jié)核分支桿菌進(jìn)行藥物敏感性試驗。結(jié)果：總耐藥率％，耐多藥率％；近2年初始耐藥占％，獲得性耐藥占％；并在102例耐多藥結(jié)核病患者中發(fā)現(xiàn)9例嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病。結(jié)論：本地結(jié)核菌耐藥率高于全國平均水平，耐藥病例中初始耐藥率較高，并已發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重耐藥結(jié)核病患者，建議積極開展耐藥菌監(jiān)測指導(dǎo)臨床選擇治療方案。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核；分支桿菌，結(jié)核；藥物耐受，細(xì)菌

［Abstract］Objective:ToinvestigatetheresistancestatusofBacillustuberculosistoantituberculosisdrugsoffistandsecondranksinuse,andsoastoprovidebasicdatafortuberculosis(TB)prevention.Methods:Drugsensitivityof2327strainsofB.tuberculosisisolatedfromclinicpatientsduring20032009wastestedwithWHOrecommendedmethod.Results:Thegeneraldrugresistanceratewas%,andmultidrugresistancerate%.Thedrugresistancedataofthelast2yearsshowedthattheprimarydrugresistanceoccupied%,andtheacquireddrugresistance%.Ninecasesofextraordinarydrugresistance(XDRTB)werefoundamongthe102casesofmultidrugresistance(MDRTB).Conclusions:ThelocaldrugresistancerateofB.tuberculosisinGuiyangCityishigherthanthenationalaverage.Theprimarydrugresistanceisrelativelyhigh,andthereoccurXDRTBpatients.Itissuggestedthatdrugresistancemornitoringshouldbecarriedout,andsoastoprovidedatafordesigningtreatmentplanofTB.

［Keywords］tuberculosis;mycobacteriumtuberculosis;drugresistance,bacterial

結(jié)核病是目前全世界都面臨的嚴(yán)峻公共衛(wèi)生問題，自20世紀(jì)90年代以來,全球結(jié)核病疫情出現(xiàn)“復(fù)燃”趨勢,耐藥結(jié)核菌尤其是耐多藥結(jié)核菌是最重要的影響因素之一。貴州省是結(jié)核病高發(fā)病率及高耐藥率地區(qū)，耐藥結(jié)核給人民生活及社會經(jīng)濟帶來極大負(fù)擔(dān)。為了解本地近年來耐多藥結(jié)核菌的發(fā)病情況,對2003-2009年檢查治療的2327例結(jié)核病患者的痰、支氣管鏡灌洗液等結(jié)核菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本耐藥性進(jìn)行分析，報告如下。

1資料與方法

標(biāo)本來源

門診及住院病人的痰、氣管鏡刷檢物或灌洗液、腦脊液、胸腹水、淋巴結(jié)穿刺物、骨髓等標(biāo)本，采用BACTECTB960快速培養(yǎng)及改良羅氏培養(yǎng)方法作結(jié)核菌培養(yǎng)，共2327株培養(yǎng)陽性。其中，痰標(biāo)本1361例，支氣管鏡灌洗標(biāo)本757例，胸腹水標(biāo)本91例，腦脊液標(biāo)本82例，淋巴結(jié)穿刺標(biāo)本34例，骨髓標(biāo)本2例，均經(jīng)非結(jié)核分支桿菌鑒別試驗確定為結(jié)核分支桿菌后全部作抗結(jié)核藥物敏感性試驗。

試驗方法

參照WHO全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測項目指南執(zhí)行，使用比例法作藥物敏感試驗[1]，并從2008年開始增加對二線抗結(jié)核藥物卡拉霉素及氧氟沙星的藥敏試驗。藥敏試驗所用抗結(jié)核藥物為Sgma原藥粉，培養(yǎng)基藥物終濃度分別為：異煙肼mg/L，利福平40mg/L，鏈霉素4mg/L，乙胺丁醇2mg/L，卡拉霉素30mg/L，氧氟沙星2mg/L。

耐藥結(jié)果判定

含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)與對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)之比大于1％，則為受試菌對該抗結(jié)核藥物耐藥。質(zhì)量控制：每批試驗以結(jié)核分支桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株檢測含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量。

判斷標(biāo)準(zhǔn)

單耐藥：結(jié)核菌對異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四種藥物中任何一種耐藥；多耐藥：結(jié)核菌對2～3種抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼及利福平的菌株；耐多藥結(jié)核?。航Y(jié)核菌同時對利福平及異煙肼耐藥，無論是否同時耐鏈霉素和乙胺丁醇；嚴(yán)重耐多藥結(jié)核?。航Y(jié)核菌除對利福平及異煙肼耐藥之外，同時還對氧氟沙星及卡那霉素兩種藥物耐藥。

2結(jié)果

結(jié)核菌培養(yǎng)陽性標(biāo)本2327株，其中，痰及氣管鏡刷檢或灌洗標(biāo)本2118例，占91%；其他標(biāo)本209例，占%，提示呼吸道為結(jié)核病傳播的主要途徑。總耐藥率為%，MDRTB共523例，占%。分析2008-2009年的耐藥病例資料，發(fā)現(xiàn)在236例耐藥結(jié)核病患者中，77例為初始耐藥，159例為獲得性耐藥；在102例MDRTB患者中，初始耐藥31例，獲得性耐藥71例；其中還發(fā)現(xiàn)9例XDRTB患者，占同期MDRTB患者的％。2327株結(jié)核分支桿菌耐藥各年度分布見表1。表12327例結(jié)核菌耐藥各年度分布注：耐2～3藥中不包括MDRTB。

3討論

耐藥結(jié)核病的流行已成為結(jié)核病發(fā)病率上升的重要原因之一，尤其是MDRTB對兩種主要的全殺菌藥異煙肼及利福平均耐藥，這種病型的出現(xiàn)是結(jié)核病難以控制的重要原因，也是結(jié)核病防治工作的重點和難點，歷年來的耐藥監(jiān)測均以MDRTB為重點，可以直接體現(xiàn)疫情的嚴(yán)重性。前期對結(jié)核菌株的耐藥監(jiān)測表明，本地總耐藥率及耐多藥發(fā)生率分別為%及%，明顯高于2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中總耐藥率%及耐多藥率%的平均水平。此次研究是繼上次耐藥監(jiān)測后對本地耐藥菌監(jiān)測的繼續(xù)，結(jié)果顯示總耐藥率%，MDRTB為%，與本地區(qū)前期耐藥監(jiān)測結(jié)果的平均值比較略有下降，且此次研究后2年的耐藥率較前幾年下降較明顯，說明直接面視下的短程化療策略對減少耐藥結(jié)核的發(fā)生已起到了積極的作用。雖然不合理使用抗結(jié)核藥,管理不善及免疫功能損害的宿主增加等原因是耐藥結(jié)核菌產(chǎn)生的重要原因，然而近年研究發(fā)現(xiàn)，耐藥結(jié)核患者中大多是原發(fā)性耐藥，是由于耐藥結(jié)核分枝桿菌的直接傳播引起的[4，5]。耐藥結(jié)核病患者在治療上選用二線抗結(jié)核藥使經(jīng)濟成本增加,不良反應(yīng)加重均導(dǎo)致患者不能堅持治療，更造成耐藥傳染源的長期存在。當(dāng)大量敏感的傳染性結(jié)核病在DOTS策略治療管理下得到良好控制后，隨之而來的是耐藥菌株的自身蔓延和播散。此次調(diào)查的后2年的感染患者中，初始耐藥無論在總耐藥率或耐多藥率中均占1/3，持續(xù)居高不下，也考慮與耐藥菌株的自身播散有關(guān)。

2006年WHO報道一種嚴(yán)重耐藥結(jié)核病，即XDRTB，也稱廣泛耐藥結(jié)核病，這是一種對異煙肼、利福平耐藥，同時對任何氟喹若酮類藥物耐藥，或至少對1種二線抗結(jié)核注射劑耐藥的結(jié)核病[7，8]。目前尚無有效治療XDRTB的方法，截至2008年底，全球共55個國家和地區(qū)報告發(fā)現(xiàn)XDRTB，已經(jīng)引起了各國結(jié)核病防治工作者極大的關(guān)注。由于檢測結(jié)核菌對二線結(jié)核藥物敏感性技術(shù)要求高，過去很少有實驗室開展此項工作。2008年開始對二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行監(jiān)測，此次發(fā)現(xiàn)本地MDRTB中也存在XDRTB患者，由于XDRTB是在MDRTB的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，對幾乎所有的有效抗結(jié)核藥物都耐藥，它的發(fā)現(xiàn)提示本地現(xiàn)存的耐多藥結(jié)核病患者可能會造成耐藥菌株的持續(xù)蔓延和長期播散，使本已嚴(yán)峻的結(jié)核病防治形式變得更為緊迫。

此次研究結(jié)果提示，結(jié)核耐藥率居高不下，初始耐藥發(fā)生率高，并發(fā)現(xiàn)本地也存在XDRTB患者，應(yīng)引起相關(guān)衛(wèi)生部門高度重視。因此,除繼續(xù)實施DOTS策略,從源頭上消滅結(jié)核病傳染源外,在有條件的地區(qū)積極開展耐藥菌監(jiān)測，建立有效、快速的藥物敏感性試驗來支持臨床選擇個體化治療是必須的，只有盡早發(fā)現(xiàn)MDRTB患者并給予有效管理治療,才能阻斷耐藥菌的播散并防止其向XDRTB發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程[M].北京：中國教育文化出版社，2006：46-49.

張廷梅，駱科文，張曉君，等.結(jié)核分枝桿菌的初始、獲得性耐藥及復(fù)治后MDRTB研究[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002：487-489.

全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組.第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001：3-7.

梅建，薛楨，沈鑫，等.原發(fā)性耐藥是耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006：75-76.