慢性胰腺炎的診治進(jìn)展

慢性胰腺炎的診治進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】胰腺炎

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是由于各種因素造成的胰腺組織和功能的持續(xù)性、永久性損害。胰腺出現(xiàn)不同程度的腺泡萎縮，胰管變形、纖維化及鈣化，并出現(xiàn)不同程度的胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。由于慢性胰腺炎在世界各國(guó)和地區(qū)的病因不盡相同，其發(fā)病率也各異。尸解中所占比例為%～%。歐美國(guó)家慢性胰腺炎的發(fā)病率為/10萬(wàn)～27/10萬(wàn)人，在我國(guó)尚無(wú)全國(guó)性的調(diào)查報(bào)告［1］。近年來(lái)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)，其原因可能與生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變有關(guān)。此外還與診斷水平提高有關(guān)。慢性胰腺炎多見(jiàn)于中老年人，以40～60歲多見(jiàn)，男性與女性患者比例為∶1［2］。

1分型

早在1963年3月的馬賽會(huì)議把胰腺炎分為四種類型即：(1)急性；(2)復(fù)發(fā)性急性；(3)慢性復(fù)發(fā)性；(4)慢性。以后1988年馬賽―羅馬會(huì)議又把慢性胰腺炎按其病理變化分為慢性阻塞性、慢性鈣化性和慢性炎癥性3個(gè)類型。由于這類患者在臨床上不易取得胰腺組織活檢，故這樣的分類對(duì)臨床幫助不大。以后Owyang提出按病因可分為酒精性、膽道疾病相關(guān)性、遺傳營(yíng)養(yǎng)不良性、外傷或急性壞死性胰腺炎后、甲狀旁腺功能亢進(jìn)高鈣血癥性及其他等六種類型。我國(guó)學(xué)者則提出反復(fù)發(fā)作型、脂肪痢型及無(wú)癥狀型三種臨床分類，似在臨床上對(duì)指導(dǎo)治療有一定幫助，但仍未能解決復(fù)發(fā)性急性及慢性反復(fù)發(fā)作性胰腺炎未出現(xiàn)胰功能不全臨床表現(xiàn)時(shí)的臨床區(qū)別［3］。慢性胰腺炎新的分類，稱為“TIGAR-O”，見(jiàn)表1，首次將基因突變歸入了慢性胰腺炎的分類［2］。

表1TIGAR-O慢性胰腺炎的分型略

2診斷

慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)輕重不一，且無(wú)特異性，診斷常有一定困難。至今尚無(wú)有關(guān)CP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。一些國(guó)家及地區(qū)已制訂出區(qū)域性診斷規(guī)范，但大都是依據(jù)CT及ERCP等影像改變來(lái)制訂，缺乏權(quán)威性［4］。典型的CP五聯(lián)征即持續(xù)性上腹部疼痛，胰腺鈣化，胰腺假性囊腫，脂肪瀉和糖尿病，可作為診斷依據(jù)，但僅少數(shù)患者具有五聯(lián)征表現(xiàn)。目前臨床上診斷的慢性胰腺炎大多數(shù)是中度至重度胰腺結(jié)構(gòu)與外分泌功能障礙者。早期輕型的CP目前診斷仍較困難。因?yàn)橐认儆休^大的儲(chǔ)備代償功能，至今尚無(wú)敏感的胰腺外分泌功能試驗(yàn)，即使采用胰泌素刺激試驗(yàn)(P-S試驗(yàn))，因其操作繁瑣，結(jié)果變異也較大；其他間接試驗(yàn)如Lundh等試驗(yàn)既不敏感，特異性亦不強(qiáng)，大多數(shù)在胰外分泌功能嚴(yán)重不足時(shí)才呈陽(yáng)性。因而這些試驗(yàn)只能起到“錦上添花”的作用，不能作為診斷依據(jù)。今后應(yīng)在胰腺外分泌功能研究中有所突破，才能期望從中發(fā)現(xiàn)

B型超聲波檢查已成為診斷CP的首選影像學(xué)檢查方法。診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)68%～70%，誤診率20%～30%，不能肯定者高于10%。但國(guó)內(nèi)的報(bào)道，檢出率為799%，而準(zhǔn)確率僅為%［3］。聲像圖特征主要有：(1)胰腺輕度或中度增大，可為彌漫性或局限性增大，胰腺縮小者少見(jiàn)；(2)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)光點(diǎn)回聲增強(qiáng)、增多且不均勻；(3)胰管增粗且不均勻，可有扭曲；(4)胰管內(nèi)可有結(jié)石影；(5)胰腺邊緣模糊、不光滑或呈局限性隆起；(6)可有囊腫形成；(7)少數(shù)有并發(fā)腹水所致液性暗區(qū)。

超聲胃鏡(EUS)最近有關(guān)EUS對(duì)CP診斷的報(bào)道日見(jiàn)增多［5］，一則EUS檢查時(shí)探頭緊靠胰腺，能獲得較為清晰的胰腺圖像。同時(shí)，在EUS指導(dǎo)下，做細(xì)針穿刺能安全、方便地取得組織，為胰腺的病理診斷提供了一個(gè)新的方法。有EUS設(shè)備的醫(yī)院，應(yīng)加強(qiáng)EUS對(duì)胰腺疾病診斷的研究［4］。EUS是診斷慢性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)。

確診標(biāo)準(zhǔn)胰腺結(jié)石(胰腺內(nèi)點(diǎn)狀或弧形強(qiáng)回聲，伴聲影)；胰管擴(kuò)張(3mm以上)合并以下一項(xiàng)異常：胰管壁不規(guī)則或呈斷續(xù)的增強(qiáng)回聲表現(xiàn)，胰管與胰腺囊腫交通，胰腺萎縮(前后徑＜1cm)或局限性腫大(前后徑＞3cm)。

異常征象胰管擴(kuò)張(3mm以上)，胰腺囊腫。

參考征象胰腺萎縮或局限性腫大，胰實(shí)質(zhì)顯示粗大的增強(qiáng)回聲，胰腺邊緣或胰管壁不規(guī)則及回聲增強(qiáng)。

逆行胰管造影(ERP)對(duì)CP的診斷亦有重要價(jià)值。造影后表現(xiàn)為：(1)胰管扭曲，粗細(xì)不均，重者為胰管擴(kuò)張與狹窄并存或呈串珠樣改變；或者胰管可有阻塞，或呈囊狀擴(kuò)張；(2)有時(shí)伴有胰管結(jié)石影；(3)可見(jiàn)到胰腺的輪廓呈增大或局部增大，或縮小表現(xiàn)。本檢查的準(zhǔn)確率為83%～89%。誤診率6%～11%，不能肯定診斷者為0～10%。一般并發(fā)癥的發(fā)生率1%～3%，死亡率%。錢家鳴教授在2003年全國(guó)胰腺疾病學(xué)術(shù)大會(huì)上指出ERCP仍被視為CP臨床診斷中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并在亞太共識(shí)會(huì)議上提出有可能成為早期CP的診斷方法。

選擇性血管造影可顯示胰前動(dòng)脈狹窄或擴(kuò)張，胰腺腫大引起的血管移位，血管增多和減少區(qū)域的變異，靜脈血流緩慢或迂曲等。由于本方法屬侵入性，因此應(yīng)用需慎重。

CT或MRI檢查與B超檢查可起到互補(bǔ)作用。(1)CT檢查：①胰腺及胰管鈣化，呈星形、條形或結(jié)節(jié)狀(需與脾血管鈣化區(qū)別，后者排列與脾血管走行一致)。CT顯示胰腺細(xì)微鈣化比X線平片敏感，且能判斷鈣化位于胰管內(nèi)；②胰管擴(kuò)張，且胰管外形為不規(guī)則串珠狀；③胰腺萎縮變小(但需與老年生理性改變區(qū)別)；④局部軟組織塊；⑤約有2%～5%合并胰腺癌。(2)MRI檢查：胰腺可彌漫或局限性腫大，T1加權(quán)像表現(xiàn)為混雜的低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為混雜的高信號(hào)。

X線檢查包括腹部平片與低張十二指腸造影。當(dāng)腹部平片上腰椎1～3水平的胰腺實(shí)質(zhì)及胰管系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化斑點(diǎn)時(shí)，則多提示為慢性胰腺炎，因約7%左右的CP伴有結(jié)石；低張十二指腸造影雖對(duì)CP的診斷有一定幫助，但其特異性不強(qiáng)，故目前已基本被其他影像學(xué)檢查所取代。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：(1)有明確的組織學(xué)診斷。(2)X線檢查可見(jiàn)確實(shí)的胰腺鈣化影。(3)有顯著的胰腺外分泌功能降低。(4)膽道或胰實(shí)質(zhì)造影顯示特征性損害。

如果具有1～3項(xiàng)中一項(xiàng)，臨床上就可以診斷為CP。

4治療

病因治療慢性胰腺炎是一種多病因性疾患。在歐美國(guó)家70%的慢性胰腺炎屬酒精所致，因此，戒酒是慢性胰腺炎患者的首要治療措施。雖然戒酒僅能使約50%的患者疼痛緩解，但至少可停止或延緩胰實(shí)質(zhì)破壞的進(jìn)展。

膽道疾病(包括膽囊炎、膽石癥)與急性胰腺炎的關(guān)系業(yè)已肯定，但

是否為慢性胰腺炎的病因，還有不同看法。日本報(bào)道的資料中約13%的慢性胰腺炎患者與膽石癥有關(guān)。在我國(guó)的慢性胰腺炎患者中，膽道疾病似乎是很重要的發(fā)病因素。若慢性胰腺炎合并膽道疾病，則無(wú)論有無(wú)其他病因存在，均須積極處理膽道疾病。其他與慢性胰腺炎有關(guān)的因素還有營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、動(dòng)脈硬化、遺傳因素、外傷、藥物及甲狀旁腺功能亢進(jìn)［6］及高脂血癥等。應(yīng)采取相應(yīng)的糾正措施。

止痛治療腹痛是慢性胰腺炎患者最為突出的癥狀。因此，解除腹痛是治療慢性胰腺炎重要的措施。(1)一般止痛措施：戒酒等措施可使50%的酒精性胰腺炎患者疼痛緩解。有證據(jù)表明，胰液、胰酶分泌可加劇疼痛。飲食治療旨在減少胰酶分泌。鎮(zhèn)痛劑宜選擇成癮性小的，并從小劑量開(kāi)始?？蛇x擇可待因衍生物，單用或與水楊酸制劑合用。但可待因可使Oddi括約肌痙攣，嗎啡亦然。因此，應(yīng)盡量不用可待因和嗎啡類治療［7］。可選用曲馬朵及多瑞吉-芬太尼透皮貼劑。(2)胰酶治療：腸管內(nèi)胰蛋白酶在調(diào)節(jié)胰酶分泌中起重要作用。給予有效的胰酶替代治療，則可減少胰分泌的刺激，降低胰管內(nèi)壓力，從而使疼痛緩解［8，9］。Slaff等對(duì)20例疼痛性慢性胰腺炎患者做了雙盲交叉性研究，發(fā)現(xiàn)9例輕-中度胰功能不全的患者在胰酶替代治療后疼痛減輕，而在11例嚴(yán)重胰功能不全者中僅2例疼痛改善。筆者發(fā)現(xiàn)，胰酶治療對(duì)女性的“特發(fā)性”慢性胰腺炎患者的療效優(yōu)于對(duì)男性酒精性胰腺炎患者。(3)生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素能抑制胰腺分泌，在胰腺炎癥時(shí)，尚有細(xì)胞保護(hù)和維護(hù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的作用。此外，該因子有抗受傷害性活性，提示可用于慢性胰腺炎時(shí)的止痛［10，11］。一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性雙盲中心研究顯示，每餐前皮下注射奧曲肽200μg，連用4周，較安慰劑能更有效地緩解慢性胰腺炎患者的疼痛(有效率65%vs35%)。尤其對(duì)持續(xù)性疼痛者效果明顯。(4)減輕胰實(shí)質(zhì)炎癥：若急性炎癥加劇，應(yīng)按急性胰腺炎處理，由于胃酸可促進(jìn)胰液分泌，增加胰內(nèi)壓，進(jìn)而引發(fā)疼痛，因此抑制胃酸分泌，有助于減輕胰腺炎癥。常采用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。目前是預(yù)防急性炎癥發(fā)作的有效措施［11］。(5)內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)；(6)腹腔神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)：對(duì)一些不能立即做胰切除的患者，經(jīng)皮注射無(wú)水乙醇以破壞腹腔神經(jīng)節(jié)，常可使疼痛緩解。(7)胰管結(jié)石溶解劑的應(yīng)用：慢性胰腺炎患者的胰管內(nèi)，常有蛋白質(zhì)性栓子或結(jié)石，應(yīng)用溶解此類栓子或結(jié)石的藥物可望使胰管通暢。常用的溶解劑有［12］①枸櫞酸鹽：Sahel和Sarles對(duì)7例慢性胰腺炎伴胰石患者給予枸櫞酸制劑后，胰石部分溶解。但未得到其他學(xué)者證實(shí)。②二甲惡唑烷二酮和三甲惡唑烷二酮。③其他：為了減少胰液黏稠度，使蛋白質(zhì)栓子不易形成，有人應(yīng)用必嗽平。促進(jìn)胰液分泌的沖洗療法，給患者輸注CCK-8或胰泌素，刺激胰液分泌，增加胰液流量。④改善胰血供：鈣通道阻滯劑(如硝苯吡啶)可增加微循環(huán)，使Oddi括約肌和胰管松弛，促進(jìn)胰液排泄，在理論上有止痛效果，但其確實(shí)療效尚有待觀察。應(yīng)用鴉片受體拮抗劑納洛酮(Naloxone)后，胰血流量明顯增加，提示該藥可用于慢性胰腺炎的治療。有人認(rèn)為前列腺素E2也能改善胰血供，同時(shí)對(duì)胰腺細(xì)胞尚有保護(hù)作用。

內(nèi)鏡下的介入治療內(nèi)鏡治療方法包括Oddi括約肌切開(kāi)、胰管內(nèi)置管和清除栓子(藥物溶解、網(wǎng)籃或氣囊清除等)。上海長(zhǎng)海醫(yī)院等在內(nèi)鏡下取出胰管結(jié)石，對(duì)胰管狹窄處置入支架等治療，效果明顯優(yōu)于單純藥物治療［13］。Rosch等［14］對(duì)1018例內(nèi)鏡下治療患者隨訪2～12年(平均年)，60%患者癥狀解除，16%需內(nèi)鏡下再次治療，僅24%需手術(shù)治療，可見(jiàn)內(nèi)鏡治療能解決70%患者癥狀，優(yōu)于手術(shù)治療(50%)。

體外沖擊波碎石對(duì)于胰管狹窄而不能擴(kuò)張，以致結(jié)石嵌頓而不易取出的患者，可做體外沖擊波碎石(ESWL)。Cremer等報(bào)道8例慢性鈣化性胰腺炎經(jīng)ESWL治療后疼痛緩解，其中7例胰管內(nèi)結(jié)石被粉碎和清除。一組7例胰結(jié)石嵌頓患者接受火花放電(sparkgap)技術(shù)碎石，結(jié)石完全被清除。但ESWL是否會(huì)引起胰組織損害，尚待觀察。

硬化劑療法目前對(duì)于這一方法的價(jià)值尚難肯定。

手術(shù)治療雖然內(nèi)鏡下治療對(duì)頑固性疼痛的病例有一定的治療效果，但在內(nèi)鏡治療無(wú)法奏效時(shí)，手術(shù)治療仍為慢性胰腺炎的最后手段［15～19］。手術(shù)方法：常用的方法有胰管引流術(shù)和胰切除術(shù)［18，19］兩種。Oddi括約肌成形術(shù)；保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(Beger術(shù)式)；主胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(Puestow術(shù))；保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)(保留幽門(mén)的Whipple手術(shù))；挖除大部分胰頭附加主胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(Frey術(shù)式)；全胰或次全胰切除。

細(xì)胞因子或基因治療最近文獻(xiàn)報(bào)道使用細(xì)胞因子或基因治療胰腺疾病，還處于動(dòng)物試驗(yàn)和AP的治療上［4］。

中醫(yī)藥治療中醫(yī)中藥是個(gè)偉大的寶庫(kù)，小柴胡湯等對(duì)改善CP癥狀肯定有效，有否抗纖維化作用，需不斷研究［4］。

胰外分泌功能不全的處理對(duì)于并發(fā)的吸收不良，主要應(yīng)用胰酶制劑做替代治療，胰酶制劑一方面可改善患者的消化吸收功能，另一方面可通過(guò)負(fù)反饋抑制機(jī)制緩解患者腹痛，具有雙重效果；市售的胰酶制劑品種甚多，包括片劑、丸劑、腸衣微粒劑、顆粒劑或粉劑、浸膏制劑等，應(yīng)盡可能選擇胰脂肪酶含量較高的制品，顆粒或微粒劑最好。

糖尿病的處理對(duì)于并發(fā)的糖尿病，處理往往十分困難，應(yīng)注意飲食調(diào)理；若無(wú)效可先給予口服降糖劑，但往往需要應(yīng)用胰島素。

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