肺癌SBRT的進(jìn)展課件

肺癌SBRT的進(jìn)展1編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié)2編輯版pptRebeccaSiegel，CancerStatistics,20143編輯版pptSBRT定義體部立體定向放射治療(stereotacticbodyradiotherapy，SBRT)技術(shù)通常指療程短、分次劑量大的精確放療技術(shù)，其實(shí)現(xiàn)的方式有三維適形放療(3D-CRT)、容積弧形調(diào)強(qiáng)治療(VMAT)、賽博刀全方位旋轉(zhuǎn)跟蹤治療(Cyber-knife)三種。4編輯版pptSBRT生物效應(yīng)的可能機(jī)制SBRT單次劑量高，腫瘤細(xì)胞存活曲線呈直線下降；SBRT腫瘤細(xì)胞迅速壞死可能更容易產(chǎn)生瘤苗作用；5編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié)6編輯版ppt由于患者高齡、心肺功能差等原因，部分早期肺癌患者無法行手術(shù)治療，研究表明這部分患者行SBRT治療可獲得較好的局部控制率與生存率。7編輯版pptRadiatOncolJ2015;33(2):57-658編輯版ppt9編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié)10編輯版pptOnishiH,2007研究種類：回顧性、多中心研究病例特征：I期NSCLC，Pts257，中位年齡,74歲分期：T1164,T293，N0，M0放療方式：非共面弧面，總劑量：18-75Gy/1-22f，中位隨訪38m,結(jié)果：SBRT治療與常規(guī)放射治療的5年生存率(64.8%VS35.0%，P＜0.001），其中BED＞100Gy的結(jié)果可與手術(shù)相媲美。JThoracOncol.

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Jul;2(7Suppl3):S94-10011編輯版pptJThoracOncol.

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Jul;2(7Suppl3):S94-10013編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-714編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7試驗(yàn)設(shè)計(jì)15編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7病例資料*組織病理：隨機(jī)之前有14例病理不明確，其中6例在手術(shù)組(術(shù)后病理為：腺癌3、支氣管肺泡癌1、鱗癌1例，良性病變1例);SABR組8例患者病理不明確。16編輯版pptChangJYetal，LancetOncol.2015Jun;16(6):630-7OS(A)、RFS(B)SABR組：死亡1人、復(fù)發(fā)5人；手術(shù)組：死亡6人、復(fù)發(fā)6人；17編輯版pptRadiatOncolJ2015;33(2):57-6518編輯版ppt王嘉，北京腫瘤醫(yī)院，2014第7版分期方案對(duì)2003年1月至2011年10月在某大型腫瘤醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的1469例非小細(xì)胞肺癌病例分期構(gòu)成。其中I期占比超過40%。SBRT對(duì)手術(shù)治療早期肺癌治療形成挑戰(zhàn)。19編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié)20編輯版ppt近端支氣管樹周圍2cm范圍內(nèi)的中央型肺癌定義21編輯版pptLocationmapofcentrallunglesionsCancers2015,7,981-100422編輯版pptTaremi等采用50/60Gy分8次照射的分割模式，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但是20例患者中7例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中5例接受50Gy照射劑量。IntJRadiatOncolBiolPhys,2012,82(2):967-97323編輯版ppt中央型肺癌的SBRT不是常規(guī)。因靠近重要器官，常規(guī)60Gy/3f的劑量分割模式并不適用。3-5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)46%，發(fā)生嚴(yán)重肺不良風(fēng)險(xiǎn)是周圍型的11倍。降低分割劑量、增加分割次數(shù)可以降低不良反應(yīng)，同時(shí)也降低腫瘤局控率。JClinOncol,2006,24(30):4833-483924編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié)25編輯版pptJThoracOncol.2013Aug;8(8):1050-81998-2011，德國、澳大利亞共13個(gè)中心582例患者，術(shù)后平均隨訪21個(gè)月，3年局部無進(jìn)展（FFLP）和總生存（OS）分別為79.6%和47.1%。BED＞106Gy的3年FFLP和OS分別為92.5%和62.2%，≥2級(jí)的放射性肺炎發(fā)生率為7.4%，5級(jí)肺炎患者2例。26編輯版pptUekietal，JThoracOncol.2015Jan;10(1):116-25放療前后的肺功能測(cè)定及放療后的CT掃描可能早期發(fā)現(xiàn)肺部的解剖功能變化，但相關(guān)的研究較少，目前尚不能作為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)工具。27編輯版pptUekietal，JThoracOncol.2015Jan;10(1):116-2528編輯版pptIntJRadiatOncolBiolPhys.2014Apr1;88(5):1092-9RTOG0236的II期臨床試驗(yàn)的肺功能參數(shù)（包括血液氣體分析）在SBRT治療前后的變化數(shù)據(jù)進(jìn)行了報(bào)道。在這份報(bào)告中，55例行SBRT治療的患者隨訪超過2年，F(xiàn)EV1和DLCO百分比平均下降5.8%和6.3%，下降不明顯，血氧飽和度的下降的數(shù)值也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為沒有證據(jù)表明SBRT（54Gy/3f）后臨床上的肺功能會(huì)有顯著的變化。29編輯版pptRadiatOncolJ2015;33(2):57-65SBRT的其它并發(fā)癥包括肋骨骨折及神經(jīng)痛，其發(fā)生常見于腫瘤靠近胸壁的患者。對(duì)臂叢神經(jīng)嚴(yán)重毒性（神經(jīng)性疼痛，肌肉無力或感覺的改變），大支氣管（肺不張或狹窄），與食管（潰瘍，穿孔，瘺管）也有相關(guān)的報(bào)道，但均較罕見。30編輯版pptIntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3):796-801Dunlap等研究證明了胸壁受量超過30Gy與SBRT治療后重度疼痛和肋骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，

因此他們推薦胸壁受量超過30Gy體積應(yīng)盡可能限制在10cm3以內(nèi)。31編輯版pptRadiotherOncol.2009Dec;93(3):408-13美國印第安納大學(xué)Forquer等研究了36例位于肺尖病灶(定義為病灶中心位于主動(dòng)脈弓上方)SBRT治療后反應(yīng)(27例患者接受3次分割放療和9例接受4次分割)。治療后7(6-23)個(gè)月,36例患者中有7例出現(xiàn)2-4級(jí)臂叢神經(jīng)損傷。臂叢神經(jīng)接受最大劑量>26Gy患者2年內(nèi)發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)為46%,而劑量≤26Gy者風(fēng)險(xiǎn)為8%，因此該研究認(rèn)為臂叢最大受量限制在26Gy以內(nèi),分割次數(shù)為3-4次。32編輯版pptKylieHetal.Cancers2015,7,981-100433編輯版pptKylieHetal.Cancers2015,7,981-100434編輯版pptKylieHetal.Cancers2015,7,981-100435編輯版pptNCCNGuidelineofNon-SmallcellLungCancer，2016.Version1，NCCN的推薦劑量36編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié)37編輯版ppt4DCT定位,不同時(shí)相的CT靶區(qū)融合成ITV；CobeamCT與治療計(jì)劃中PTV和ITV進(jìn)行配準(zhǔn)；多野或者旋轉(zhuǎn)照射,一般采用9-12個(gè),非對(duì)穿,共面或非共面；旋轉(zhuǎn)照射可以更好地降低皮膚和胸壁的劑量；射野過少容易造成較嚴(yán)重的治療并發(fā)癥。CobeamCT直線加速器JAMA.2010Mar17;303(11):1070-638編輯版ppt實(shí)時(shí)追蹤治療；治療前實(shí)時(shí)采集患者的動(dòng)態(tài)呼吸節(jié)律(胸壁運(yùn)動(dòng)節(jié)律),通過金標(biāo)(腫瘤)計(jì)算出腫瘤的呼吸運(yùn)動(dòng)模型,在運(yùn)動(dòng)中加速器進(jìn)行照射,這是目前唯一的主動(dòng)追蹤腫瘤運(yùn)動(dòng),能夠動(dòng)態(tài)照射的治療技術(shù)。射波刀(Cyberknife)袁智勇.中華放射腫瘤雜,2008,17(3):180-18339編輯版ppt體部伽馬刀和直線加速器在沒有CobeamCT時(shí)期,沒有在線影像確認(rèn)腫瘤的位置,單次照射劑量一般都在5Gy左右。影像引導(dǎo)技術(shù)將成為SBRT的趨勢(shì),具備CobeamCT的直線加速器或Cyberknife為西方國家SBRT治療早期NSCLC的主要設(shè)備。袁智勇.中華放射腫瘤雜,2008,17(3):180-18340編輯版ppt部分患者病理無法明確；中心型肺癌SBRT副反應(yīng)大；

不宜接受放療的其它情況:不能連續(xù)平躺30-40min(不吸氧)；不能保證治療期間體位穩(wěn)定不動(dòng)；不能和治療人員正常交流和配合SBRT局限性41編輯版ppt趙*，男，70歲，右上肺腺癌cT2N0M0，EGFR-，ALK-。肺氣腫，TLCO50%，彌散30%。外科會(huì)診：肺功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者選擇放療，VMAT10Gy*5次。42編輯版ppt43編輯版ppt44編輯版ppt右圖為放療后2月余，2016-3-18復(fù)查放療前定位CT圖像45編輯版ppt我院病例46編輯版ppt我院病例47編輯版ppt我院病例48編輯版ppt49編輯版ppt2016-3-1復(fù)查。50編輯版ppt目錄一、背景二、不可手術(shù)NSCLC三、可手術(shù)NSCLC四、中央型肺癌五、并發(fā)癥六、治療技術(shù)與局限性七、小結(jié)51