醫(yī)學專題-呼吸困難識別、處理與轉運原則

呼吸困難識別、處理(chǔlǐ)與轉運原則瀏陽市人民(rénmín)醫(yī)院ICU李沛第一頁，共八十四頁。編輯ppt定義(dìngyì)：一種嚴重(yánzhòng)的臨床癥狀患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，而客觀上呼吸費力，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運動表現為呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸型、呼氣相和吸氣相比等有不同程度異常改變第二頁，共八十四頁。編輯ppt病因(bìngyīn)分類肺源性呼吸困難(hūxīkùnnán)心源性呼吸難中毒性呼吸困難神經精神性呼吸困難其他原因引起的呼吸困難第三頁，共八十四頁。編輯ppt肺源性呼吸困難(hūxīkùnnán)上呼吸道疾病咽后壁膿腫，扁桃體腫大，喉及氣管內異物，喉水腫或異物支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，ARDS，肺結核過敏或變態(tài)反應性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎阻塞性病變COPD肺血管病變肺栓塞胸膜腔疾病氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及隔肌麻痹第四頁，共八十四頁。編輯ppt心源性急性左心衰，心臟瓣膜病，心肌炎，心肌病，嚴重心律失常中毒性一氧化碳，有機磷農藥中毒等血液和內分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象，糖尿病酮癥酸中毒神經精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，癔癥第五頁，共八十四頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)特點一起病方式：突然(tūrán)發(fā)作的呼吸困難：自發(fā)性氣胸、肺水腫、支氣管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等。夜間陣發(fā)性呼吸困難以急性左心衰最為常見，COPD患者夜間可因痰液聚積而引起咳喘，被迫取端坐體位。慢性支氣管炎肺氣腫的呼吸困難可隨肺功能減退而加重。ARDS患者多在原發(fā)病起病后5日內，而約半數者在24小時內出現呼吸加快，隨后呈進行性呼吸困難或呼吸窘追。第六頁，共八十四頁。編輯ppt二伴隨癥狀呼吸困難患者可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，對病因診斷與鑒別診斷有幫助。三呼吸困難類型

①吸氣性呼吸困難:多見于喉、氣管狹窄，表現為喘鳴，“三凹征”。②呼氣性呼吸困難:多見于支氣管哮喘、COPD患者，表現為呼氣延長伴有喘鳴音。③混合性呼吸困難:見于重癥肺炎、肺間質纖維化、大量胸腔(xiōngqiāng)積液和氣胸。④潮式呼吸和間歇呼吸:見于中樞神經系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。第七頁，共八十四頁。編輯ppt（二）輔助(fǔzhù)檢查1、胸部X線檢査：有助于發(fā)現各種心肺及胸腔疾病，對急危重癥患者行床邊X線檢査時盡量取半臥體位。2、動脈血氣分析(fēnxī)3、血常規(guī)、生化檢査。4、心電圖、超聲心動圖檢査，必要時作CT掃描、MRI、放射性核素掃描，有助于明確心肺血管系統(tǒng)病變。5、肺功能檢査對病情并非危急的患者可以選擇，以幫助判斷功能障礙的程度和性質。但肺功能檢查項目較多，應按病情需要及患者的耐受能力選擇檢査。第八頁，共八十四頁。編輯ppt第九頁，共八十四頁。編輯ppt第十頁，共八十四頁。編輯ppt治療(zhìliáo)原則急性疾病導致(dǎozhì)的呼吸困難，起病急，進展快，癥狀明顯。治療原則是保持呼吸道通暢，糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調，最終改善呼吸困難取決于病因治療。第十一頁，共八十四頁。編輯ppt（一）保持呼吸道通暢1、開放氣道，必要時快速建立人工氣道。2、清除氣道內異物(yìwù)及分泌物。3、如存在支氣管痙攣，靜脈給予支氣管擴張藥物，如β2腎上腺素受體激動劑、糖皮質激素、茶堿類藥物等。第十二頁，共八十四頁。編輯ppt（二）糾正缺氧一般經鼻導管或面罩供氧，吸氧濃度可根據(gēnjù)呼吸困難（缺氧）的程度調整，使動脈血氧分壓>60mmHg或動脈氧飽和度（Sp02）>90%。（三）支持療法糾正酸堿平衡失調及電解質紊亂，同時給予心、腦、腎等重要器官功能支持。（四）病因治療呼吸困難的基礎病因很多，針對不同病因采取相應的治療措施是解除呼吸困難的根本方法。第十三頁，共八十四頁。編輯ppt第十四頁，共八十四頁。編輯ppt第十五頁，共八十四頁。編輯ppt支氣管哮喘急性(jíxìng)發(fā)作第十六頁，共八十四頁。編輯ppt支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。哮喘急性發(fā)作表現為反復發(fā)作性伴有哮嗚的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。哮喘常見的病因和（或）誘因有吸煙、呼吸道感染、接觸抗原如真菌、動物(dòngwù)毛發(fā)（尤其是貓的毛發(fā)）及寒冷干燥的氣候第十七頁，共八十四頁。編輯ppt臨床表現主要癥狀：伴有哮嗚的呼氣性呼吸閑難。體位：輕度者可平躺，稍重者喜取坐位，嚴重者常采用前傾位，伴大汗危重(wēizhòng)患者說話斷續(xù)狀或不成句，甚至不能講話，可出現極度呼吸困難、呼吸過緩、大汗淋漓，此時患者反而取臥位。哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度，但危重時哮嗚音、雙側呼吸音卻消失?？梢猿霈F中心性發(fā)紺，下肢水腫、皮下氣腫及吸／呼比改變（輕度為1：1．重度為1：3）等.兒童可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷、輔助呼吸肌活動和鼻翼扇動等癥狀第十八頁，共八十四頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

診斷要點1．有哮喘病史，既往診斷或有類似癥狀反復發(fā)作，可自行或治療后緩解病史。2．突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染、運動等有關。雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮嗚音，呼氣相延長。3．需排除氣胸、急性左心衰等并發(fā)癥引起喘息、呼吸困難的可能。4．重度或危重哮喘發(fā)作是指患者經吸氧和藥物治療病情(bìngqíng)繼續(xù)惡化，呼吸剛難加重、氧合指數下降，心率>120次／分，說話只能片語或不能說話，焦慮不安，可出現嗜睡等意識障礙，PaCO2由低于正常轉為正常，甚至>45mmHg第十九頁，共八十四頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷第二十頁，共八十四頁。編輯ppt治療(zhìliáo)（一）給氧：給高濃度鼻導管吸氧，及時糾正缺氧，使Pa02>60mmHg。缺氧嚴重時應用面罩(miànzhào)或鼻罩給氧。（二）控制哮喘第二十一頁，共八十四頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療β2受體激動劑：作用最強的支氣管舒張劑哮喘急性發(fā)作時，應選(yīnɡxuǎn)用能在數分鐘內起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。是解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。沙丁胺醇氣霧劑在第1小時內每20分鐘吸入2～4噴。隨后根據治療反應，輕度急性發(fā)作可調整為每3～4小時吸入2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時吸入4～8噴。支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家(zhuānjiā)共識第二十二頁，共八十四頁。編輯ppt沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用于哮喘嚴重發(fā)作，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟停或經霧化足量β2受體激動劑、抗膽堿能藥物和靜脈使用茶堿等藥物后喘息仍無緩解時。用法：沙丁胺醇或特布他林0.2～0.25mg加入生理鹽水40ml中緩慢靜脈注射（15min以上）。因可能出現心率增快、肌肉震顫、血壓升高(shēnɡɡāo)等不良反應，故不推薦常規(guī)使用。第二十三頁，共八十四頁。編輯ppt抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40～80μg，每日3～4次；經霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250μg，每日3～4次。短效抗膽堿能藥物與SABA聯合應用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對重度哮喘急性發(fā)作，聯合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能短效抗膽堿能藥物對妊娠早期(zǎoqī)婦女、青光眼或前列腺肥大者應慎用。第二十四頁，共八十四頁。編輯ppt茶堿類藥物：適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內未用過茶堿類藥物的患者(huànzhě)。茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯合應用具有協(xié)同作用，但茶堿與β受體激動劑聯合應用時易于出現心率增快和心律失常，應慎用并適當減少劑量。氨茶堿：負荷劑量為4～6mg/kg，維持劑量為0.6～0.8mg·kg-1·h-1。多索茶堿：300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水100ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。第二十五頁，共八十四頁。編輯ppt激素：激素無直接舒張氣道平滑肌的作用(zuòyòng)。增加氣道平滑肌β受體表達。（1）霧化吸入：布地奈德溶液用法：每次0.5～1mg，每日2次；中重度患者每次1～2mg，每日3次。（2）口服：潑尼松或潑尼松龍0.5~1.0mg/kg，或等效甲潑尼龍片。（3）靜脈應用：甲潑尼龍40~80mg/d，或琥珀酰氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內停藥，有激素依賴傾向者應酌情延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2~3d，繼之以口服激素3~5d。地塞米松抗炎作用雖較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，應盡量避免使用。第二十六頁，共八十四頁。編輯ppt危重癥哮喘(xiàochuǎn)發(fā)作的處理

迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時發(fā)現和處理并發(fā)癥。治療(zhìliáo)措施包括：支氣管擴張劑和全身激素應用、氧療（需將動脈血氧飽和度維持在93%以上）和呼吸支持治療(zhìliáo)等。第二十七頁，共八十四頁。編輯ppt

危重癥哮喘(xiàochuǎn)發(fā)作的處理

聯合吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物：沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg聯合異丙托溴銨0.5mg，每4~6小時1次。靜脈及皮下注射β腎上腺素受體激動劑：適用(shìyòng)于機械通氣的患者或極危重情況。如沙丁胺醇0.25~0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，再以1mg加入100ml液體內以2~8μg/min的速度靜脈滴注；或腎上腺素1∶1000（1mg/ml），0.3~0.5mg皮下注射或1mg加入500ml葡萄糖液內靜脈滴注，每日1~2次。多索茶堿：靜脈注射（0.2g/12h）或靜脈滴注（0.3g/12h）。硫酸鎂（25％硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射，或25％硫酸鎂10ml加入葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注）每日1次，對初始使用支氣管擴張劑無效或危重哮喘可能有一定療效。第二十八頁，共八十四頁。編輯ppt激素：可用甲潑泥龍40~80mg/d（亦可選用氫化可的松琥珀酸鈉10mg·kg-1·d-1），療程一般為5~7d。部分極重癥患者可能需要較大劑量激素，可用甲潑泥龍160~320mg/d或等效劑量的其他激素，根據病情使用1~3d后逐漸(zhújiàn)減量，療程根據病情嚴重度及治療反應確定。第二十九頁，共八十四頁。編輯ppt糾正水電解質和酸堿失衡糾正脫水、濕化氣道、防止黏液痰栓形成。每日輸液量2500~4000ml，每日尿量達1000ml以上。及時發(fā)現和糾正酸堿失衡及電解質紊亂。僅有呼吸性酸中毒時，當pH<7.20時可補堿（5％碳酸氫鈉），達到pH>7.20即可；若有混合性酸中毒存在時，pH>7.20可補堿，達到pH>7.30即可。監(jiān)測血清電解質和血糖，β2腎上腺素受體激動劑和激素(jīsù)會導致高血鉀和高血糖。第三十頁，共八十四頁。編輯ppt抗菌藥物：重度或危重哮喘急性發(fā)作可給予抗菌藥物。選擇依病情、個體情況及痰細菌培養(yǎng)及藥敏結果而定。機械通氣治療重度急性發(fā)作患者經上述藥物治療仍未改善或繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣呼吸(hūxī)支持治療。指征為重度低氧血癥和/或CO2潴留，呼吸(hūxī)性酸中毒時pH<7.20~7.25或伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒，意識障礙，呼吸(hūxī)肌疲勞，自主呼吸(hūxī)微弱甚至停止等。對重度哮喘患者宜選用經口插管的途徑，氣管插管的內徑不小于7.5mm。第三十一頁，共八十四頁。編輯ppt（三）并發(fā)癥處理1．張力性氣胸及時予以胸腔閉式引流。2.痰液阻塞時加強(jiāqiáng)氣道管理，濕化氣道，及時吸痰，必要時可行支氣管肺泡灌洗。第三十二頁，共八十四頁。編輯ppt支氣管哮喘急性(jíxìng)發(fā)作處理流程PEF為呼氣(hūqì)峰流速；SaO2為動脈血氧飽和度；PaO2為動脈血氧分壓；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓；SABA為短效β2受體激動劑；1mmHg=0.133kPa第三十三頁，共八十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)左心衰中國急性(jíxìng)心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）第三十四頁，共八十四頁。編輯ppt定義(dìngyì)急性心力衰竭是指由于(yóuyú)急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床上急性左心衰較常見，包括：急性心源性肺水腫；心源性休克；慢性心衰急性失代償。第三十五頁，共八十四頁。編輯ppt臨床表現（一）癥狀1．呼吸困難患者(huànzhě)常突發(fā)極度呼吸困難，呼吸頻率達30—40次／分，鼻孔張大，吸氣時肋間隙和鎖骨上窩凹陷。按嚴重程度可依次表現為：（1）端坐呼吸：左心衰竭典型表現（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫：是急性左心衰最嚴重的表現第三十六頁，共八十四頁。編輯ppt臨床表現以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀、體征。①肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難(hūxīkùnnán)、咳嗽并咯（粉紅色）泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，Ｐ２亢進，Ｓ３或（和）Ｓ４奔馬律。②體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。第三十七頁，共八十四頁。編輯ppt③低灌注的臨床表現：低血壓（收縮壓＜９０ｍｍＨｇ）、四肢皮膚濕冷、少尿［尿量＜０.５ｍＬ／（ｋｇ·ｈ）］、意識模糊、頭暈。2．交感神經興奮表現：周圍血管收縮，動脈(dòngmài)壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。第三十八頁，共八十四頁。編輯ppt心臟(xīnzàng)生物學標記物檢查血漿B型鈉尿肽（BNP）或N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難(hūxīkùnnán),當血BNP<100pg/mL?NT-proBNP<300pg/mL基本可排除AHF?心力衰竭嚴重程度和預后的評估第三十九頁，共八十四頁。編輯ppt肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）心電圖超聲心動圖X片或胸部(xiōnɡbù)CT第四十頁，共八十四頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)診斷要點（1）原有基礎心臟(xīnzàng)疾病，也可不伴基礎心臟(xīnzàng)病。（2）突發(fā)呼吸因難，呈端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰（3）面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，聽診雙肺濕噦音或哮嗚音，心率130～140次／分，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律：（4）胸部X線檢查顯示肺間質水腫。第四十一頁，共八十四頁。編輯ppt鑒別(jiànbié)診斷急性左心衰與支氣管哮喘相鑒別，后者常有反復發(fā)作史，出汗和發(fā)紺不明顯，肺部哮鳴音常為高調、樂音，鼾音和濕噦音較肺水腫為少。大量粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷急性肺水腫。也要與ARDS及肺栓塞鑒別第四十二頁，共八十四頁。編輯ppt治療(zhìliáo)急性左心衰危及生命，應迅速搶救，救治目標是：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發(fā)病和消除誘因1．體位：患者取坐位或半臥位、雙腿下垂(xiàchuí)，以減少靜脈回流，降低呼吸做功，改善氧供2.氧療與通氣支持第四十三頁，共八十四頁。編輯ppt利尿劑利尿劑是治療心衰的重要基石無論病因為何,有容量超負荷證據的AHF患者均應在初始治療中采用靜脈利尿劑?但對于有低灌注表現的AHF患者,在達到足夠的灌注前,應避免用利尿劑?袢利尿劑（如呋塞米?布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物,AHF時多首選靜脈注射呋塞米靜脈注射后5min出現利尿效果,30~60min達到高峰,作用(zuòyòng)持續(xù)約2h?一般首劑量為20~40mg,對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓或腎功能不全的患者,首劑量可加倍?第四十四頁，共八十四頁。編輯ppt血管(xuèguǎn)擴張劑硝酸甘油與硝酸異山梨酯:適用于ACS伴心衰的患者?硝酸甘油：一般采用微量泵輸注,從10~20μg/min開始,以后每5min遞增5~10μg/min,直至心力衰竭的癥狀緩解或收縮壓降至100mmHg左右;硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量1mg/h,根據癥狀體征可以增加到不超過10mg/h?病情穩(wěn)定后逐步減量至停用,突然終止用藥(yònɡyào)可能會出現反跳現象?硝酸酯類藥物長期應用均可能產生耐藥?收縮壓<90mmHg或較基礎血壓降低>30%?嚴重心動過緩（<40次/min）或心動過速（>120次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物?第四十五頁，共八十四頁。編輯ppt硝普鈉:適用于嚴重心衰?有高血壓以及伴肺淤血或肺水腫患者?小劑量10~20μg/min開始靜脈滴注,以后酌情每5~10min遞增(dìzēng)5~10μg,直至癥狀緩解?血壓由原水平下降30mmHg或血壓降至100mmHg左右為止?長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒,合并腎功能不全患者尤其謹慎?靜脈輸注時需要避光?第四十六頁，共八十四頁。編輯ppt重組人利鈉肽：可作為血管擴張劑單獨(dāndú)使用,也可與其他血管擴張劑（如硝酸酯類）合用,還可與正性肌力藥物（如多巴胺?多巴酚丁胺或米力農等）合用?給藥方法:1.5~2μg/kg負荷劑量緩慢靜脈注射,繼以0.01μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注;也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注,給藥時間在3d以內?第四十七頁，共八十四頁。編輯ppt正性肌力藥物多巴胺和多巴酚丁胺?磷酸二酯酶抑制劑?新型鈣增敏劑對于收縮功能障礙的ADHF患者,如果存在低血壓,或在采取吸氧?利尿和可耐受血管擴張劑治療的情況下仍有肺水腫,靜脈給予正性肌力藥物以緩解癥狀(zhèngzhuàng)?使用靜脈正性肌力藥物時需要持續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓,并持續(xù)監(jiān)測心律?第四十八頁，共八十四頁。編輯ppt兒茶酚胺類:多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺1~4μg/（kg·min）多巴胺樣激動劑作用,有輕度正性肌力和腎血管擴張作用5~10μg/（kg·min）主要興奮β受體,可增加心肌收縮(shōusuō)力和心輸出量10~20μg/（kg·min）α受體激動效應占主導地位,使外周血管阻力增加?多巴酚丁胺常用于嚴重收縮性心力衰竭的治療?用量2~20μg/（kg·min）正在應用β受體阻滯劑的患者不宜應用多巴胺和多巴酚丁胺?第四十九頁，共八十四頁。編輯ppt磷酸二酯酶抑制劑:常用藥物有米力農?依諾昔酮等?米力農首劑25~75μg/kg靜脈注射（>10min）,繼以0.375~0.75μg/（kg·min）滴注?常見不良反應有低血壓和心律失常,有研究表明米力農可能增加心臟(xīnzàng)不良事件和病死率?第五十頁，共八十四頁。編輯ppt新型(xīnxíng)鈣增敏劑左西孟旦:宜在低心排血量或低灌注時盡早使用(shǐyòng),負荷量12μg/kg靜脈注射（>10min）,繼以0.1~0.2μg/（kg·min）滴注,維持用藥24h;如血壓偏低患者,可不予負荷量,直接靜脈滴注維持量24h?應用期間一旦出現快速心律失常應立即停藥?第五十一頁，共八十四頁。編輯ppt洋地黃類制劑(zhìjì):主要適應證是房顫伴快速心室率（>110次/min）的AHF患者?西地蘭0.2~0.4mg緩慢靜注;必要時2~4h后再給0.2~0.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h總量達到(dádào)1.0~1.4mg?AMI后24h內應盡量避免用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時,如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑,因洋地黃能增加心肌收縮力,使右室排血量增加,加重肺水腫;但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全的肺水腫患者,可用洋地黃制劑?第五十二頁，共八十四頁。編輯ppt關于利尿劑：①有容量超負荷證據的AHF患者應在初始治療中采用靜脈利尿劑。②有低灌注表現的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。③袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物。④應注意由于過度利尿可能發(fā)生(fāshēng)的低血容量、休克與電解質紊亂如低鉀血癥等。第五十三頁，共八十四頁。編輯ppt關于血管擴張劑：①血管擴張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負荷）和動脈張力（降低后負荷），治療伴有高血壓的ＡＨＦ特別有效②SBP＜90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應避免使用血管擴張劑。③血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應謹慎控制(kòngzhì)劑量以免過度降壓，過度降壓與預后不良相關。④有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應慎用。第五十四頁，共八十四頁。編輯ppt關于正性肌力藥物：靜脈(jìngmài)使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者第五十五頁，共八十四頁。編輯ppt①不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)，同時注意個體化。②先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應用低分子肝素，以降低深靜脈血栓和肺血栓栓塞危險。③控制房顫心室率，洋地黃和（或）β受體阻滯劑是一線選擇；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮。④AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。第五十六頁，共八十四頁。編輯ppt高血壓導致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極的擴血管(xuèguǎn)、降壓治療。對于血壓正常的容量超負荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯合血管擴張劑。低血壓的血管內容量超負荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥不適用于LVEF保留的心力衰竭患者。第五十七頁，共八十四頁。編輯ppt第五十八頁，共八十四頁。編輯ppt肺栓塞急性肺栓塞診斷與治療中國專家(zhuānjiā)共識（2015）第五十九頁，共八十四頁。編輯ppt定義(dìngyì)：肺栓塞是由內源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和有心功能障礙的臨床(línchuánɡ)綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現，占急性肺栓塞的絕大多數通常所稱的急性肺栓塞即PTE。第六十頁，共八十四頁。編輯ppt臨床表現1．癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和（或）咯血缺乏特異性2.體征：呼吸頻率增加（>20次/min）、心率加快（>90次/min）、血壓(xuèyā)下降及紫紺。頸靜脈充盈或異常搏動。肺部聽診濕噦音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。右心衰竭體征。下肢靜脈檢查發(fā)現一側大腿或小腿周徑較對側大超過1cm．或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。第六十一頁，共八十四頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查：動脈血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥、但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常。血漿D-二聚體：測定體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。心電圖：表現(biǎoxiàn)無特異性?？杀憩F(biǎoxiàn)為胸前導聯V1~V4及肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導阻滯。第六十二頁，共八十四頁。編輯ppt超聲心動圖：可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現肺動脈近端或右心腔血栓，如同時(tóngshí)臨床表現疑似急性肺栓塞，可明確診斷。間接征象多是有心負荷過重的表現，如有心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）有心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。第六十三頁，共八十四頁。編輯ppt肺部CTA檢查肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標準”，直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動(liúdòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。第六十四頁，共八十四頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)

懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估(pínɡɡū)，然后進行初始危險分層，最后逐級選擇檢查手段明確診斷。第六十五頁，共八十四頁。編輯ppt第六十六頁，共八十四頁。編輯ppt第六十七頁，共八十四頁。編輯ppt初始(chūshǐ)危險分層：可疑高危急性肺栓塞：存在休克或持續(xù)(chíxù)低血壓。休克或持續(xù)(chíxù)性低血壓是指收縮壓<90mmHg和（或）下降≥40mmHg，并持續(xù)(chíxù)15min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。可疑非高危急性肺栓塞：無休克或持續(xù)性低血壓則為。第六十八頁，共八十四頁。編輯ppt第六十九頁，共八十四頁。編輯ppt第七十頁，共八十四頁。編輯ppt第七十一頁，共八十四頁。編輯ppt第七十二頁，共八十四頁。編輯ppt治療(zhìliáo)血液動力學和呼吸支持：對心臟指數低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體沖擊（500ml）有助于增加心輸出量。低血壓患者：去甲腎上腺素、多巴酚丁胺和（或）多巴胺、腎上腺素均可以根據(gēnjù)情況選擇第七十三頁，共八十四頁。編輯ppt抗凝治療(zhìliáo)肝素(ɡānsù)：負荷劑量2000—5000IU或80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg.h持續(xù)靜脈滴注。第七十四頁，共八十四頁。編輯ppt抗凝治療(zhìliáo)

低分子肝素(ɡānsù)

5000U皮下注射Q12H口服抗凝劑：華法林推薦初始劑量為1—3mg。為達到快速抗凝的目的，應與普通肝素、低分子量肝素重疊應用5d以上，當國際標準化比值（INR）達到目標范圍（2.0~3.0）并持續(xù)2d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素達比加群、利