病理生理學(xué)課件病生-心功能不全

病理生理學(xué)課件（石磊）病生心功能不全46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。病理生理學(xué)課件（石磊）病生心功能不全病理生理學(xué)課件（石磊）病生心功能不全46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見(jiàn)南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見(jiàn)其增，日有所長(zhǎng)。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。開(kāi)始上課了同學(xué)們好心功能不全全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材病理生理學(xué)(案例版）病理生理學(xué)教研室中專(zhuān)語(yǔ)文教學(xué)大綱也要求語(yǔ)文教師在語(yǔ)文教學(xué)中培養(yǎng)中專(zhuān)生的“職業(yè)道德和正確的審美觀”，以激勵(lì)他們?yōu)榻ㄔO(shè)祖國(guó)而努力學(xué)習(xí)?，F(xiàn)行的中專(zhuān)語(yǔ)文教材文學(xué)作品也占了一定比例，其中不乏文質(zhì)兼美膾灸人口的古今中外名篇。這些名篇以其進(jìn)步的思想內(nèi)容和完美的藝術(shù)形式的統(tǒng)一，歌頌了真、善、美，鞭撻了假、惡、丑，有著巨大的審美價(jià)值。但是過(guò)去這些作品不是以文學(xué)作品的身份進(jìn)人教材，只不過(guò)是一種優(yōu)質(zhì)的書(shū)面語(yǔ)文材料而已。因此，不少教師在平時(shí)的語(yǔ)文課中就很少?gòu)?qiáng)調(diào)它們的美學(xué)價(jià)值，從而向?qū)W生進(jìn)行審美教育，而只是在基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)和基本技能的訓(xùn)練上狠下功夫。這固然是抓住語(yǔ)文教學(xué)的重點(diǎn)了，但從貫徹中專(zhuān)語(yǔ)文教學(xué)大綱，實(shí)施語(yǔ)文課的教學(xué)任務(wù)來(lái)說(shuō).至少是不全面的。實(shí)踐證明：在帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)名家名篇時(shí)，努力實(shí)施審美教育.會(huì)有助于培養(yǎng)學(xué)生鑒別真假、善惡、美丑的能力，陶冶學(xué)生求真、趨善、愛(ài)美的美好性格和美的情操。這種審美教育的作用是其它一切教育所不能替代的，也是實(shí)現(xiàn)語(yǔ)文教學(xué)中思想教育任務(wù)的有效途徑之一。當(dāng)然審美教育也有它自身的特點(diǎn):它不需要灌輸和說(shuō)教，它需要象空氣那樣包圍，象春雨那樣去滋潤(rùn)滲透?；谶@樣的認(rèn)識(shí)，筆者在平時(shí)的語(yǔ)文課中從以下幾方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行審美教育。一、首先要了解文章的思想內(nèi)容美及其特征文章的思想內(nèi)容是作者對(duì)客觀事物進(jìn)行審美反映的結(jié)果?？陀^事物包括自然事物和社會(huì)事物，所以文章的思想內(nèi)容美也就包括自然事物美和社會(huì)事物美。文章思想內(nèi)容中的自然事物美是指存在于自然界中的美。自然事物不論是無(wú)生命的還是有生命的，是靜態(tài)的還是動(dòng)態(tài)的，一旦與人發(fā)生關(guān)系，都能以其社會(huì)性、外在性、多面性、變易性和象征性等特征顯示出美的價(jià)值。所謂社會(huì)性是指自然事物美是人的本質(zhì)力量在對(duì)象世界的本質(zhì)呈現(xiàn)，巴金的《海上的日出》描述了太陽(yáng)東升的宏偉壯觀的景象，作者在美的熏陶中受到一種人生的鼓舞。至于經(jīng)過(guò)人力改造的自然物可以使人們從中直觀到自己的智慧、才能和力量，象毛澤東詩(shī)詞中的“喜看稻寂千重浪”、“一橋飛架南北”，就是對(duì)“人化”的自然事物美的描述和歌贊。自然事物美的象征性是指自然事物本身包含著與人類(lèi)某些特征相類(lèi)似而激發(fā)人們的聯(lián)想，把它當(dāng)作一定社會(huì)事物。車(chē)爾尼雪夫斯基在《生活與美》中指出:“人的性格是我們所能感受到的世界上最高的美。至于世界上其他各級(jí)存在物，只有按照它們暗示給人或令人想到的程度，才能或多或少地獲得美的價(jià)值。”例如袁鷹的《井岡翠竹》中的竹子:“竹葉燒了，還有竹枝，竹枝燒了，還有竹鞭，竹鞭砍了，還有深埋在地下的竹根”。竹子這種旺盛的生命力，象征著人民堅(jiān)貞不屈的革命氣節(jié)。一、農(nóng)村初中英語(yǔ)口語(yǔ)教學(xué)滯后的成因分析1.學(xué)生自身方面的原因（1）主觀認(rèn)識(shí)不足盡管當(dāng)前大多數(shù)學(xué)生對(duì)英語(yǔ)學(xué)科的重視程度越來(lái)越高，那種“不學(xué)ABC，仍當(dāng)接班人”的陳舊觀念已被遺棄多時(shí)，但大多數(shù)農(nóng)村學(xué)生從接觸英語(yǔ)起，就忽略了口語(yǔ)表達(dá)的重要性。他們錯(cuò)誤的認(rèn)為，只要記住單詞學(xué)好語(yǔ)法就能學(xué)好英語(yǔ)，就能在考試時(shí)處于不敗之地。由于他們沒(méi)能認(rèn)識(shí)到英語(yǔ)學(xué)科的交際性功能，未意識(shí)到學(xué)習(xí)英語(yǔ)的最終目的是熟練運(yùn)用英語(yǔ)進(jìn)行交流，在平時(shí)的鞏固復(fù)習(xí)多是無(wú)聲的解題訓(xùn)練，很少有自主的口語(yǔ)練習(xí)。加之家長(zhǎng)仍把考分多少當(dāng)作評(píng)判孩子英語(yǔ)成績(jī)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，所以這些孩子在剛開(kāi)始學(xué)英語(yǔ)時(shí)就已經(jīng)走上了死記硬背的艱難枯燥之路。（2怕開(kāi)口”的心理制約了口語(yǔ)的有效發(fā)展由于大多數(shù)農(nóng)村初中生在小學(xué)階段英語(yǔ)學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，甚至部分小學(xué)因缺少英語(yǔ)教師讓英語(yǔ)課本成了擺設(shè)，這些學(xué)生錯(cuò)過(guò)了英語(yǔ)啟蒙學(xué)習(xí)最佳時(shí)期，更不用說(shuō)口語(yǔ)訓(xùn)練了。進(jìn)入初中，隨著年齡增長(zhǎng)，怕羞心理愈發(fā)明顯，不少學(xué)生把說(shuō)英語(yǔ)當(dāng)成難以啟齒的事，生怕說(shuō)得不好被別人笑話(huà)。即使是讀英語(yǔ)，也不敢大聲，這種心理會(huì)讓學(xué)生越來(lái)越不自信，長(zhǎng)期發(fā)展下去，就會(huì)使“英語(yǔ)啞巴”越來(lái)越多，運(yùn)用英語(yǔ)進(jìn)行交流也就變成遙不可及的事了。（3）意志品質(zhì)不夠堅(jiān)韌、自覺(jué)主動(dòng)性不夠眾所周知，要把英語(yǔ)說(shuō)得流利地道非一日之功，對(duì)于剛接觸英語(yǔ)不久的初中生來(lái)說(shuō)更需要花費(fèi)時(shí)間加以磨練。然而，在教學(xué)實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的初中生普遍缺乏韌勁，刻苦精神明顯不足，男生尤為突出。這類(lèi)學(xué)生在剛接觸英語(yǔ)時(shí)還能勉強(qiáng)進(jìn)行一些簡(jiǎn)單固定句式的表達(dá)，但都是在課堂上經(jīng)過(guò)老師的反復(fù)操練后加以機(jī)械記憶，一旦話(huà)題拓展，表達(dá)的豐富性增強(qiáng)，他們往往是望而卻步，不會(huì)主動(dòng)運(yùn)用所學(xué)功能語(yǔ)言進(jìn)行交流，甚至連老師安排的“任務(wù)”（如情景交際操練）也只能以?xún)删渖驳木渥討?yīng)付。久而久之，他們就失去了運(yùn)用英語(yǔ)表達(dá)的欲望，口語(yǔ)表達(dá)的能力就難以得到大的提升了。2.教師方面的原因當(dāng)前，英語(yǔ)教師都意識(shí)到必須提高學(xué)生綜合運(yùn)用英語(yǔ)的能力，但在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，大多數(shù)老師更加注重學(xué)生的紙面成績(jī)（即應(yīng)試能力）。所以花費(fèi)大量的精力提高學(xué)生解題能力，上課時(shí)側(cè)重對(duì)課文重點(diǎn)、難點(diǎn)和考點(diǎn)的分析解釋?zhuān)蛔杂X(jué)地減少了口語(yǔ)訓(xùn)練的時(shí)間，甚至在課前準(zhǔn)備時(shí)壓根沒(méi)把口語(yǔ)操練考慮進(jìn)來(lái)。另外，很多教師沒(méi)有長(zhǎng)期訓(xùn)練的計(jì)劃，忽略了起始階段激發(fā)學(xué)生說(shuō)英語(yǔ)的興趣，等到多數(shù)學(xué)生懼怕開(kāi)口時(shí)，再?gòu)?qiáng)調(diào)口語(yǔ)的重要性，學(xué)生會(huì)感到茫然，不知所措，教師也會(huì)感到“回天乏術(shù)”。3.客觀環(huán)境的制約語(yǔ)言離不開(kāi)語(yǔ)言環(huán)境，農(nóng)村學(xué)生恰恰缺乏必要的語(yǔ)言環(huán)境，平時(shí)聽(tīng)、說(shuō)英語(yǔ)的機(jī)會(huì)少，甚至很多學(xué)生除去學(xué)校英語(yǔ)課程幾乎不可能再跟英語(yǔ)打交道。大部分學(xué)生的英語(yǔ)環(huán)境就是英語(yǔ)課堂，而大多數(shù)英語(yǔ)課堂也只是一本書(shū)、一只筆、一張嘴的教學(xué)模式，幾乎沒(méi)有學(xué)生開(kāi)口說(shuō)話(huà)的機(jī)會(huì)?？谡Z(yǔ)的練習(xí)常常也是教師機(jī)械的操練，缺乏必要的思想交流與溝通。教師和學(xué)生無(wú)法在信息和感情的獲取和溝通上達(dá)到有效的交流，只是聽(tīng)著教師在英語(yǔ)課上一知半解的英語(yǔ)句子，再多就是背背單詞、背背課文這樣枯燥乏味的重復(fù)練習(xí)，學(xué)生的英語(yǔ)口語(yǔ)能力可想而知。二、提高口語(yǔ)教學(xué)成效的應(yīng)對(duì)策略1.擺脫應(yīng)試教育的束縛，將培養(yǎng)學(xué)生的聽(tīng)說(shuō)能力放在英語(yǔ)教學(xué)的首位英語(yǔ)作為一種語(yǔ)言，其本質(zhì)是交際。我們不僅要教給學(xué)生語(yǔ)言知識(shí)，更要教會(huì)學(xué)生如何使用語(yǔ)言?！奥?tīng)說(shuō)領(lǐng)先，讀寫(xiě)跟上”是中學(xué)英語(yǔ)教學(xué)的一項(xiàng)重要原則，讓每一個(gè)學(xué)生開(kāi)口說(shuō)英語(yǔ)是英語(yǔ)教學(xué)的首要任務(wù)。2.激發(fā)學(xué)生興趣，幫助學(xué)生克服心理障礙俗話(huà)說(shuō)：興趣是最好的老師。興趣的重要性在學(xué)習(xí)語(yǔ)言的時(shí)候更是不言而喻的。英語(yǔ)教師只有在激發(fā)出學(xué)生對(duì)英語(yǔ)口語(yǔ)的濃厚興趣之后，才能真正把學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能激發(fā)出來(lái)。在實(shí)際教學(xué)中，教師可以通過(guò)創(chuàng)設(shè)一定的英語(yǔ)情境，提供更多的口語(yǔ)訓(xùn)練機(jī)會(huì)，比如登臺(tái)表演、小話(huà)劇、唱英文歌等多種形式的教學(xué)方法。還可以結(jié)合中學(xué)生喜愛(ài)的多樣課外活動(dòng)，給學(xué)生們創(chuàng)造更多的表達(dá)空間和時(shí)間，培養(yǎng)起他們對(duì)英語(yǔ)口語(yǔ)學(xué)習(xí)的濃厚興趣。3.加強(qiáng)教師自身修煉，堅(jiān)持用英語(yǔ)組織課堂教學(xué)教師是學(xué)生最先模仿的對(duì)象，教師的一言一行都被學(xué)生看在眼里，學(xué)在心里。因此對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，自身的能力尤其是口語(yǔ)能力是至關(guān)重要的，它將直接影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。所以教師必須加強(qiáng)自身修煉，不斷提高自己的口語(yǔ)表達(dá)能力，堅(jiān)持用英語(yǔ)教英語(yǔ)，力爭(zhēng)把英語(yǔ)說(shuō)得地道流暢，讓學(xué)生產(chǎn)生崇拜感，從而激發(fā)他們模仿的欲望。4.創(chuàng)新口語(yǔ)教學(xué)模式，精心設(shè)計(jì)口語(yǔ)交際活動(dòng)要想提高口語(yǔ)教學(xué)的實(shí)效，教師的教學(xué)方式不能一成不變，單靠課堂上的訓(xùn)練顯然不夠，可采用課、內(nèi)外相結(jié)合的教學(xué)模式來(lái)訓(xùn)練學(xué)生的口語(yǔ)。根據(jù)教材功能項(xiàng)目和話(huà)題確定不同的語(yǔ)境，并根據(jù)語(yǔ)境的需要設(shè)置各種實(shí)踐課，對(duì)教材進(jìn)行活化處理，力求使學(xué)生的口語(yǔ)訓(xùn)練落到實(shí)處。一方面可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，利用實(shí)物、圖片、簡(jiǎn)筆畫(huà)、音樂(lè)等進(jìn)行口語(yǔ)教學(xué)；另一方面，要重視課外輸入活動(dòng)--聽(tīng)和讀及課外輸出活動(dòng)--說(shuō)和寫(xiě)。針對(duì)英語(yǔ)教材內(nèi)容多、難度大、高年級(jí)學(xué)生不如低年級(jí)學(xué)生積極講英語(yǔ)的現(xiàn)象，教師可指導(dǎo)口語(yǔ)困難學(xué)生先寫(xiě)再朗讀，然后以口語(yǔ)形式講出來(lái)；或者先小組討論、總結(jié)，再讓一人中心發(fā)言，大家輪流做中心發(fā)言人；指導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生看英文電影、小說(shuō)，然后用英語(yǔ)進(jìn)行交流等，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生開(kāi)口講英語(yǔ)。心泵功能讓我們通過(guò)計(jì)算來(lái)更加形象的認(rèn)識(shí)一下心臟的重要性假定人心臟跳動(dòng)70次/分、70毫升/次，平均壽命有70歲，我們來(lái)計(jì)算一下，一生心臟跳動(dòng)25.75億次，泵血1.81億升2,575,440,000180,280,80025.75億1.81億

心臟是一個(gè)強(qiáng)壯的、不知疲倦、努力工作的強(qiáng)力泵。

中國(guó)：1998年，260萬(wàn)人死于心血管疾?。?3分鐘死一人）北京：19841999年35~44歲死于心梗增154%，77%歸罪于膽固醇增高。2004年，衛(wèi)生部報(bào)告1.6億血脂異常Lifestyle:(1)Eating(2)Car(3)Physicalexercise心血管疾病人類(lèi)“第一殺手”心力衰竭

在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以至不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的病理生理過(guò)程或綜合征稱(chēng)為心力衰竭（heartfailure)。概念心功能不全與心力衰竭心功能不全代償階段失代償階段心力衰竭發(fā)病學(xué)的本質(zhì)是相同的二、誘因1、各種感染

2、酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂3、心率失常4、妊娠與分娩5、治療措施不當(dāng)凡能引起心肌供血減少、耗氧增加、收縮性減弱以及心臟負(fù)荷增加的因素均可誘發(fā)心衰。三、心力衰竭分類(lèi)（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度1.輕度心力衰竭2.中度心力衰竭3.重度心力衰竭（二）按起病及病程發(fā)展速度1.急性心衰如:心肌梗死、心肌炎2.慢性心衰如:高血壓、心瓣膜病等

（三）按心輸出量的高低1.低輸出量性心力衰竭2.高輸出量性心力衰竭（四）按心力衰竭的發(fā)生部位1.左心衰竭2.右心衰竭3.全心衰竭（五）按心肌收縮與舒張的障礙1.收縮功能不全性的心力衰竭2.舒張功能不全性的心力衰竭第2節(jié)心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)及其意義完全代償不完全代償失代償心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動(dòng)的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心輸出量↓一、心臟本身的代償

代償反應(yīng)（一）心率加快（二）心臟擴(kuò)張（三）心肌肥大與心室重構(gòu)一、心臟本身的代償（一）心率加快（急性代償，限度空間?。毫Ω惺芷餍?yīng)：

心輸出量↓→動(dòng)脈血壓↓→主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇→心迷走↓交感↑

容量感受器效應(yīng)：

心力衰竭→心房淤血→容量感受器↑→交感神經(jīng)↑

化學(xué)感受器效應(yīng)：缺氧→心率↑機(jī)制:利一定范圍內(nèi)，心輸出量↑維持動(dòng)脈血壓弊心率過(guò)快(>180次/分)對(duì)機(jī)體不利:增加心肌耗氧量心臟舒張期過(guò)短，心室充盈不足心率過(guò)快，影響冠脈灌流，心肌缺血（一）心率加快心臟代償反應(yīng)正常心肌結(jié)構(gòu)動(dòng)畫(huà):心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)心臟代償反應(yīng)（二）心臟擴(kuò)張F(tuán)rank-starling定律（亞急性代償方式）心臟代償反應(yīng)（二）心臟擴(kuò)張（二）心臟擴(kuò)張（亞急性代償方式）心臟代償反應(yīng)最適初長(zhǎng)度緊張?jiān)葱詳U(kuò)張

心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌源性擴(kuò)張

心肌拉長(zhǎng)不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張心臟代償反應(yīng)（二）心臟擴(kuò)張肌節(jié)長(zhǎng)度1.7

μm肌節(jié)長(zhǎng)度2.2μm心室淤血室內(nèi)壓↑心腔適度擴(kuò)大肌節(jié)適度拉長(zhǎng)收縮力↑意義：增加每搏心輸出量。(二)心臟擴(kuò)張（三）心肌肥大與心室重構(gòu)為適應(yīng)心臟負(fù)荷增加，使心肌及心肌間質(zhì)在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及遺傳表型方面所出現(xiàn)的適應(yīng)性、增生性的變化稱(chēng)為心室重構(gòu)。從心肌細(xì)胞水平觀察——心肌肥大從組織水平觀察——心肌改建從心臟器官水平觀察——心室重構(gòu)心臟代償反應(yīng)1、心肌肥大的原因和機(jī)制原因：過(guò)度負(fù)荷刺激神經(jīng)—體液因素的作用機(jī)制：心肌肥大信號(hào)→細(xì)胞核→基因反應(yīng)→心肌肥大心臟代償反應(yīng)2、心肌肥大表現(xiàn)形式離心性肥大向心性肥大離心性肥大向心性肥大原因前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑肌節(jié)復(fù)制串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心腔明顯擴(kuò)大心壁明顯增厚直徑/心室厚度↑或基本正常小于正常意義減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷

利弊（慢性經(jīng)濟(jì)、持久的代償方式）（三）心肌肥大與心室重構(gòu)收縮速度減慢順應(yīng)性降低流出道受阻肥大心肌不均衡生長(zhǎng)室壁張力降低收縮力增加心臟代償反應(yīng)肥大心肌的不平衡生長(zhǎng)：①冠脈微循環(huán)障礙單位重量心肌的毛細(xì)血管數(shù)目減少②心肌細(xì)胞表面積相對(duì)不足細(xì)胞Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生異常③心肌交感神經(jīng)末梢密度相對(duì)降低心肌去甲腎上腺素含量降低④肌球蛋白ATP酶活性降低用能障礙⑤線(xiàn)粒體數(shù)目和功能相對(duì)不足心肌能量生成不足二、心臟以外的代償(一)增加血容量(二)血流重分布(三)紅細(xì)胞增多(四)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)1、降低腎小球?yàn)V過(guò)率2、增加腎小管對(duì)水鈉重吸收

1、保證心、腦血液供應(yīng)2、外周供血不足，器官功能紊亂(一)血容量增多腎小球?yàn)V過(guò)率↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)PGE2、1、降低腎小球?yàn)V過(guò)率心外代償反應(yīng)(一)

血容量增多腎內(nèi)血流重新分布腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)PGE2、利鈉激素腎小管重吸收↑濾過(guò)分?jǐn)?shù)增高2、增加腎小管對(duì)水鈉重吸收心外代償反應(yīng)積極作用:增加心室充盈，維持心輸出量；不利影響:鈉水潴留，心性水腫、前后負(fù)荷增加，耗氧量增加血容量增多的意義心外代償反應(yīng)各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽俊桓小I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮刺激垂體后葉ADH增多水重吸收血容量?jī)翰璺影沸穆省⑿氖湛s力腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)內(nèi)皮素血管收縮灌注壓血流重分配保證心腦血液供應(yīng)腎排水、排鈉血容量心排血量三、神經(jīng)-體液代償作用各種心衰病因?qū)е滦妮敵隽俊桓小I上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心肌重構(gòu)心率心收縮力心肌耗氧鈉水潴留前負(fù)荷血管收縮后負(fù)荷心律失常氧化應(yīng)激心肌損傷心功能心排血量神經(jīng)-體液損傷作用正常心肌舒縮的分子基礎(chǔ)（復(fù)習(xí)）粗肌絲肌球蛋白橫橋細(xì)肌絲向肌球蛋白肌鈣蛋白肌動(dòng)蛋白正常心肌舒縮的基礎(chǔ)動(dòng)畫(huà):心肌舒縮過(guò)程一、心肌收縮性減弱二、心室舒張功能異常三、心臟各部協(xié)調(diào)性障礙第三節(jié)心力衰竭的發(fā)生機(jī)制

（一）心肌結(jié)構(gòu)破壞

(二）心肌能量代謝障礙

(三）心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙

一、心肌收縮性減弱心力衰竭的發(fā)生機(jī)制（一）心肌收縮性減弱1.心肌結(jié)構(gòu)的破壞缺血、缺氧感染、中毒心肌細(xì)胞壞死收縮蛋白分解破壞氧化應(yīng)激細(xì)胞因子鈣超載線(xiàn)粒體功能異常心肌細(xì)胞凋亡(disorderofmyocardialenergymetabolism)

能量生成障礙

(impairedenergyproduction)

能量轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存障礙

(reducedenergyreserve)

能量利用障礙

(impairedenergyutilization)2.心肌能量代謝障礙（一）心肌收縮性減弱能量生成障礙1）ATP水解供能減少2）Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)異常3）細(xì)胞內(nèi)Na+堆積4）收縮蛋白合成障礙最常見(jiàn)原因——心肌缺血缺氧2.心肌能量代謝障礙ATP肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性↓肌肉能量轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存障礙2.心肌能量代謝障礙肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:V1(αα):活性最高V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低

過(guò)度肥大心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型能量利用障礙2.心肌能量代謝障礙(三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

Ca2+的攝取、釋放障礙Ca2+內(nèi)流Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙興奮-收縮耦聯(lián)障礙一、心肌收縮性減弱Ca2+攝取↓肌漿網(wǎng)儲(chǔ)存Ca2+↓肌漿網(wǎng)釋放Ca2+↓心肌缺血缺氧ATP生成↓肌漿網(wǎng)鈣泵活性及泵酶活性降低酸中毒去甲腎上腺素減少導(dǎo)致受磷蛋白磷酸化↓線(xiàn)粒體攝取增強(qiáng)1、肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存、釋放Ca2+↓2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙－－－Ca2+內(nèi)流的途徑－－－↓↓－－鈣通道－Na+-Ca2+交換體↓↓↓電壓依賴(lài)性受體操縱性膜內(nèi)電位為正時(shí)Na+外流、Ca2+向內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)受膜電位調(diào)節(jié)

受β受體、激素調(diào)控除極時(shí)通道開(kāi)放

去甲腎上腺素與β受體Ca2+內(nèi)流、復(fù)極

結(jié)合后可激活此通道時(shí)通道關(guān)閉

使Ca2+內(nèi)流↓↓β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開(kāi)放交感神經(jīng)興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑Ca2+內(nèi)流2.胞外Ca2+內(nèi)流障礙心肌肥大、酸中毒、高鉀血癥心肌肥大去甲腎上腺素受體操縱性酸中毒跨膜電位β受體異常電壓依賴(lài)性高鉀血癥Ca2+內(nèi)流障礙心肌缺血時(shí)，H+增多H+與肌鈣蛋白親和力較Ca2+大肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2+親和力增大(三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙

酸中毒時(shí)H+抑制了Ca2＋與肌鈣蛋白的結(jié)合→使胞漿Ca2＋即使?jié)舛壬仙绞湛s閾值也無(wú)法結(jié)合→興奮-收縮耦聯(lián)障礙3.肌鈣蛋白結(jié)合Ca2+障礙心肌收縮性減弱能量代謝障礙生成障礙利用障礙心肌細(xì)胞的壞死和凋亡興奮-收縮耦聯(lián)障礙鈣離子與肌鈣蛋白結(jié)合障礙鈣離子內(nèi)流障礙鈣離子攝取儲(chǔ)存釋放障礙心肌結(jié)構(gòu)破壞二、心室舒張功能異常(一)鈣離子復(fù)位延緩(二)肌球—肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙（三）心室舒張勢(shì)能減少（四）心室順應(yīng)性降低(一)鈣離子復(fù)位延緩二、心室舒張功能異常ATP↓→細(xì)胞膜鈣泵障礙→外排障礙ATP↓→肌漿網(wǎng)鈣泵障礙→重?cái)z障礙鈉-鈣交換體能力降低→外排障礙(二)肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心肌舒張時(shí)—橫橋拆除肌鈣蛋白與鈣離子親和力增加當(dāng)ATP生成不足時(shí)→肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙二、心室舒張功能異常(三)心室舒張勢(shì)能減小二、心室舒張功能異常②冠脈灌注減少①心室收縮性降低◆

收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢(shì)能

◆冠狀動(dòng)脈充盈利于心室舒張(四)心室順應(yīng)性降低（心室壁增厚、心肌炎、心肌纖維化）①心室擴(kuò)張受限，心輸出量減少②容積擴(kuò)大，壓力增高明顯，導(dǎo)致肺淤血③妨礙冠脈灌注，加重心肌缺血、缺氧二、心室舒張功能異常abc舒張末期壓力舒張末期容積a順應(yīng)性降低b順應(yīng)性正常c順應(yīng)性升高心室壓力-容積(P-V)曲線(xiàn)示意圖心室順應(yīng)性指心室在單位壓力變化下引起的容積改變心肌舒張功能障礙鈣離子復(fù)位遲緩鈉鈣交換體鈣離子親和力下降A(chǔ)TP不足鈣離子泵活性下降肌球–肌動(dòng)復(fù)合體解離障礙心室舒張勢(shì)能減弱心室順應(yīng)性降低心肌肥大室壁變厚水腫間質(zhì)增生纖維花ATP不足心肌收縮性降低冠脈灌流不足（三）心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心律失常破壞心臟各部舒縮活動(dòng)的協(xié)調(diào)性同一心室心肌梗死區(qū)域性分布，導(dǎo)致心室活動(dòng)不協(xié)調(diào)心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌能量代謝紊亂Ca2+復(fù)位遲緩肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙心肌順應(yīng)性↓心室舒張勢(shì)能↓心律失常心肌收縮性↓心肌舒張功能異常心臟各部位舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心力衰竭（發(fā)生機(jī)制）第四節(jié)機(jī)體的功能和代謝變化一、心功能的變化

二、靜脈系統(tǒng)淤血及主要變化

三、動(dòng)脈系統(tǒng)充盈不足及主要變化

心衰的發(fā)病環(huán)節(jié)心輸出量不足（缺血）

回流障礙（淤血）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)心功能的變化1.心力貯備（）2.心排血量及心排血指數(shù)（）3.射血分?jǐn)?shù)（）4.心室舒張末期壓力（或容量）（）肺動(dòng)脈楔壓和中心靜脈壓↑左房(LA)：50mm（33/30mm）左室(LV)舒張末期內(nèi)徑：79mm（40～55/35～50mm）右室（RV)：24mm（<20mm）室間隔(IVS)：9.3mm（12/11mm）左室后壁(LVPW)：8mm（12/11mm）射血分?jǐn)?shù)(EF)：23%（50%～70%）搏動(dòng)減弱提示左房、左室、右室內(nèi)徑增大，心功能減低。輔助檢查——心動(dòng)超聲二、靜脈系統(tǒng)淤血及主要變化

左心衰竭，肺淤血

右心衰竭，體循環(huán)淤血

（一）肺循環(huán)充血、肺靜脈壓增高呼吸困難----肺淤血的主要表現(xiàn)呼吸困難的機(jī)制:肺淤血、肺水腫→肺順應(yīng)性↓刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，缺氧刺激呼吸中樞，呼吸加強(qiáng)支氣管粘膜充血水腫，氣道阻力↑二、靜脈系統(tǒng)淤血及主要變化

呼吸困難的表現(xiàn)形式:勞力性呼吸困難

端坐呼吸

夜間陣發(fā)性呼吸困難

（一）肺循環(huán)充血①體力活動(dòng)→需氧↑但缺氧加劇，CO2潴留→呼吸中樞產(chǎn)生“氣急”的癥狀。②體力活動(dòng)→心率↑→舒張期↓→冠脈灌注↓心肌缺氧↑且左室充盈↓→肺淤血↑③體力活動(dòng)→回心血量↑→肺淤血↑肺順應(yīng)性→通氣作功↑→呼吸困難機(jī)制1.勞力性呼吸困難體力活動(dòng)發(fā)生的呼吸困難，休息時(shí)減輕或消失（一）肺循環(huán)充血①端坐時(shí)→回心血量↓→肺淤血↓②端坐時(shí)→膈肌下移→胸腔容積→肺活量↑→肺通氣↑③端坐時(shí)→水腫液吸收↓→肺淤血↓心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)2.端坐呼吸機(jī)制（一）肺循環(huán)充血若發(fā)作時(shí)伴有哮鳴音，則稱(chēng)為心性哮喘（cardiacasthma）①平臥→胸腔容積↓→通氣↓②入睡后→迷走神經(jīng)興奮↑→支氣管收縮→氣道阻力↑人睡后→中樞抑制→反射敏感性↓→肺淤血↑→PaO2↓↓→刺激呼吸中樞→通氣↑→憋醒

3．夜間陣發(fā)呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)。患者夜間入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳喘后緩