醫(yī)學(xué)專題-老年糖尿病(二)

老年(lǎonián)糖尿病特點(diǎn)老年糖尿病病情復(fù)雜，并發(fā)癥多老年糖尿病診斷治療(zhìliáo)不及時(shí)老年糖尿病治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化、特殊化第一頁，共三十二頁。編輯ppt老年(lǎonián)糖尿病的篩查空腹(kōngfù)血糖負(fù)荷(fùhè)后血糖空腹血糖+負(fù)荷后血糖？第二頁，共三十二頁。編輯ppt老年人糖尿病患病率高(NHANESIII)

(美國(měiɡuó)第3次健康及營養(yǎng)調(diào)查資料)20151050百分比 40–49 50–59 60–74年齡(niánlíng)（歲）FPG=fastingplasmaglucoseHarrisMIetal.DiabetesCare1998;21:518–24;ResnikHEetal.DiabetesCare2000;23:176–80原已診斷(zhěnduàn)的糖尿病新診斷的糖尿病，按空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)新診斷糖尿病，按OGTT標(biāo)準(zhǔn)(IPH)第三頁，共三十二頁。編輯ppt單純(dānchún)負(fù)荷后高血糖（IPH）IPH：FPG＜6.1mmol/L，OGTT2hPG＞11.1mmol/L；只測(cè)定空腹血糖(xuètáng)往往漏診糖尿??；老年人單純負(fù)荷后高血糖的比例高于成年人。HarrisMIetal.DiabetesCare1998;21:518–24;ResnikHEetal.DiabetesCare2000;23:176–80第四頁，共三十二頁。編輯pptCardiovascularHealthStudy

老年患者，負(fù)荷后高血糖預(yù)測(cè)心血管疾病的重要性(心血管健康狀態(tài)(zhuàngtài)研究)每萬人心血管疾病發(fā)生人數(shù)0255075100125150175200空腹血糖＋OGTT單以空腹血糖診斷

空腹血糖預(yù)測(cè)(yùcè)心血管病例約每1萬人約60例，而空腹血糖加上OGTT負(fù)荷后高血糖的預(yù)測(cè)能力則達(dá)到每1萬人160余例BarzilayJLetal.Lancet1999;354:622–6第五頁，共三十二頁。編輯ppt在RanchoBernardo研究中

老年人單純負(fù)荷(fùhè)后高血糖(IPH)的臨床重要性3.02.52.01.51.00.50***p=0.01相對(duì)危險(xiǎn)度男

尤其(yóuqí)是女性心血管死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性達(dá)2.6，缺血性心臟病死亡相對(duì)危險(xiǎn)性近3.0女男女心血管死亡(sǐwáng)相對(duì)危險(xiǎn)缺血性心臟病死亡相對(duì)危險(xiǎn)Barrett-ConnorEandFerraraA.DiabetesCare1998;21:1236–9p=0.005第六頁，共三十二頁。編輯ppt老年糖尿病血糖控制(kòngzhì)達(dá)標(biāo)率非常低

(NHANESIII資料)HbA1c7–8%HbA1c>8%

于65～74歲者HbA1c介于(jièyú)7～8%為24.5%HbA1c>8%者為37.2%

于大于75歲者HbA1c介于7～8%為17.9%HbA1c>8%者為26.9%>75歲65～74百分率ShorrRIetal.JAmGeriatrSoc2000;48:264–7第七頁，共三十二頁。編輯ppt小結(jié)(xiǎojié)單純(dānchún)負(fù)荷后高血糖增加心血管病的危險(xiǎn)性；目前老年糖尿病的血糖控制情況不理想。第八頁，共三十二頁。編輯ppt老年(lǎonián)糖尿病特點(diǎn)老年(lǎonián)糖尿病病情復(fù)雜，并發(fā)癥多老年糖尿病診斷治療不及時(shí)老年糖尿病治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化、特殊化第九頁，共三十二頁。編輯ppt

中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5~7.5＞7.5血壓(mmHg)＜130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性＜25＜24

＜27

＜26≥

27≥

26TC(mmol/L)＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)＞1.11.1~0.9＜0.9TG(mmol/L)＜1.51.5-

2.2

＞2.2LDL-C(mmol/L)＜2.62.6~3.3＞3.3中國(zhōnɡɡuó)糖尿病防治指南2004版第十頁，共三十二頁。編輯ppt老年(lǎonián)糖尿病易發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素自主神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；升糖的神經(jīng)、激素代償機(jī)制缺陷；營養(yǎng)不良或進(jìn)食不規(guī)則；認(rèn)知功能障礙性疾??；飲酒；肝糖原儲(chǔ)備不足；服用多種藥物（其中(qízhōng)有具降糖作用），如普萘洛爾（心得安）

、水楊酸類（阿司匹林）等；腎或肝功能衰退。中國臨床保健(bǎojiàn)雜志，2007年2月第10卷第1期：13-14實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003年第17卷第2期：102-104第十一頁，共三十二頁。編輯ppt低血糖是治療(zhìliáo)中的嚴(yán)重并發(fā)癥胰島素或磺脲類藥物過量,尤其是長效磺脲類飲食不規(guī)律運(yùn)動(dòng)(yùndòng)過量酗酒，特別是不進(jìn)食高發(fā)于腎功能不全的病人、老年患者、合并嚴(yán)重微血管(xuèguǎn)和大血管(xuèguǎn)病變的病人低血糖中國臨床保健雜志，2007年2月第10卷第1期：13-14實(shí)用老年醫(yī)學(xué)2003年第17卷第2期：102-1104第十二頁，共三十二頁。編輯ppt老年(lǎonián)糖尿病患者

確定治療目標(biāo)需考慮的因素患者的全身狀況：是否合并(hébìng)有嚴(yán)重的心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；患者的預(yù)計(jì)生存年齡；患者接受治療的意愿：依從性如何？患者的醫(yī)療保障程度：是否有家人照顧、醫(yī)療環(huán)境等等。老年醫(yī)學(xué)與保健(bǎojiàn)2005年9月第11卷第3期：136-137第十三頁，共三十二頁。編輯ppt

不同年齡組人群(rénqún)尚余的預(yù)期壽命比較4035302520151050尚余預(yù)期壽命 40–45 46–50 51–55 56–60 61–65 66–70 71–75 76–80 81–85 86–90年齡(歲)NationalVitalStatisticsReport.Dec.131999;47:2865歲為18年75歲為11年第十四頁，共三十二頁。編輯ppt

ADA指南提出，對(duì)于一些特殊人群（老人、兒童、孕婦)，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)該特殊考慮；中國(zhōnɡɡuó)糖尿病指南提出老年糖尿病血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬：空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L即可；

總的原則是，老年糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)低一些，如果病人頻發(fā)低血糖，病情不穩(wěn)定，長期臥床者還應(yīng)修改標(biāo)準(zhǔn)，放寬尺度。中國(zhōnɡɡuó)糖尿病指南ADA2007老年(lǎonián)糖尿病患者糖尿病控制目標(biāo)第十五頁，共三十二頁。編輯ppt內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)老年糖尿病的定義、診斷和發(fā)病機(jī)制老年糖尿病的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病的治療第十六頁，共三十二頁。編輯ppt老年糖尿病的治療(zhìliáo)目標(biāo)緩解癥狀(zhèngzhuàng)性高血糖監(jiān)測(cè)和治療糖尿病并發(fā)癥及相關(guān)伴發(fā)疾病預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展和惡化糖尿病自我管理教育和咨詢確定和治療動(dòng)脈硬化疾病的危險(xiǎn)因素改善全身健康，包括功能和營養(yǎng)狀態(tài)確定和處理伴發(fā)病Joslin糖尿病學(xué)，第14版：764第十七頁，共三十二頁。編輯ppt

老年糖尿病的治療(zhìliáo)原則

治療原則與一般糖尿病相同，包括:飲食治療；運(yùn)動(dòng)治療；教育(jiàoyù)；監(jiān)測(cè)；藥物。第十八頁，共三十二頁。編輯ppt飲食(yǐnshí)治療飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，老年糖尿病患者治療原則和方法(fāngfǎ)與一般糖尿病患者相同：確定總熱量；采用低脂膳食，脂肪占熱量的20-25%，甚至更低，有心腦血管疾病、肥胖的老年糖尿病患者脂肪攝入不應(yīng)超過總熱量的15%，控制飽和脂肪酸的攝入（＜10-15%），膽固醇入量控制在每日300mg以下；無老年糖尿病腎病的患者，每日蛋白攝入量約為1g/kg/d，有老年糖尿病腎病的患者每日蛋白攝入量為0.6-0.8g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白占60-70%；碳水化合物的攝入，減少或禁忌單糖和雙糖的攝入；維生素、微量元素和纖維素的攝入；鈉鹽和鈣質(zhì)的攝入。中國(zhōnɡɡuó)臨床保健雜志2007年2月第10卷第1期：5-6第十九頁，共三十二頁。編輯ppt飲食(yǐnshí)治療（續(xù)）老年糖尿病患者飲食治療還需注意：老年人的基礎(chǔ)代謝率低，活動(dòng)量相對(duì)較少，熱量消耗也相對(duì)減少，對(duì)于肥胖患者，更應(yīng)該限制熱量攝入；老年人消化吸收能力差，選擇的食物要容易消化，清淡，富含高質(zhì)量的蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋；老年糖尿病患者通常(tōngcháng)合并有其他疾病，如腎病、高血脂、高血壓等，需要兼顧這些疾病的飲食要求；部分老年糖尿病患者有營養(yǎng)不良的情況，應(yīng)該適當(dāng)增加熱量攝入，糾正營養(yǎng)不良。中國臨床(línchuánɡ)保健雜志2007年2月第10卷第1期：5-6Joslin糖尿病學(xué)第14版：767第二十頁，共三十二頁。編輯ppt運(yùn)動(dòng)(yùndòng)治療

選擇有氧運(yùn)動(dòng)(yùndòng)；注意運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī)；運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度；運(yùn)動(dòng)的安全性。第二十一頁，共三十二頁。編輯ppt運(yùn)動(dòng)(yùndòng)治療需注意老年糖尿病患者外出時(shí),應(yīng)攜帶糖尿病保健卡，以便發(fā)生意外時(shí)別人能幫助處理，外出活動(dòng)時(shí)應(yīng)告訴家人活動(dòng)的時(shí)間和地點(diǎn)。夏天運(yùn)動(dòng)要注意飲水；預(yù)防運(yùn)動(dòng)中低血糖；下列情況應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)：已出現(xiàn)并發(fā)癥如糖尿病臨床腎病期；糖尿病視網(wǎng)膜病變較重時(shí)；嚴(yán)重高血壓和冠心病時(shí)；糖尿病周圍神經(jīng)病變者；下肢若有血液循環(huán)障礙時(shí)；若病情尚不穩(wěn)定,血糖(xuètáng)波動(dòng)較大,過高或過低時(shí)。中國臨床保健(bǎojiàn)雜志2007年2月第10卷第1期：11-12第二十二頁，共三十二頁。編輯ppt監(jiān)測(cè)(jiāncè)血糖(xuètáng)監(jiān)測(cè)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)第二十三頁，共三十二頁。編輯ppt方法：四點(diǎn)法：即三餐前+睡前；五點(diǎn)法：空腹+三餐后2h+睡前；七點(diǎn)法：三餐前+三餐后2h+睡前；必要時(shí)尚(shíshàng)需加測(cè)清晨3時(shí)血糖,以防夜間低血糖。血糖(xuètáng)的監(jiān)測(cè)中國臨床(línchuánɡ)保健雜志2007年2月第10卷第1期：7-8第二十四頁，共三十二頁。編輯ppt血糖(xuètáng)的監(jiān)測(cè)（續(xù)）血糖監(jiān)測(cè)的頻率：初始治療(尤其是應(yīng)用胰島素或磺脲類藥物者)、血糖控制差或不穩(wěn)定者應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；血糖控制好而穩(wěn)定者，可1～2周監(jiān)測(cè)1天,血糖一貫控制好的可再進(jìn)一步減少監(jiān)測(cè)頻率；病重、劇烈活動(dòng)前后及患病時(shí)如發(fā)熱和腹瀉等情況下應(yīng)增加測(cè)定次數(shù)(cìshù)。HbA1c的測(cè)定可判斷2～3個(gè)月內(nèi)的血糖控制。中國臨床保健(bǎojiàn)雜志2007年2月第10卷第1期：7-8第二十五頁，共三十二頁。編輯ppt并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)(jiāncè)糖尿病視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)：糖尿病腎?。捍笱懿l(fā)癥的監(jiān)測(cè)：糖尿病神經(jīng)病變的監(jiān)測(cè)：第二十六頁，共三十二頁。編輯ppt藥物(yàowù)治療

飲食(yǐnshí)和運(yùn)動(dòng)治療不能得到良好控制的糖尿病要選用降血糖藥物；降糖藥物包括：口服降糖藥和胰島素。第二十七頁，共三十二頁。編輯ppt口服(kǒufú)降糖藥物胰島素促泌劑：磺脲類：老年糖尿病患者宜選用半衰期短、排泄快的短效藥物，不宜選用長效類降糖藥物，要特別注意(zhùyì)低血糖的副作用，從小劑量開始，緩慢加量；非磺脲類：包括瑞格列奈和那格列奈，是餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，發(fā)生低血糖少，較適合老年人應(yīng)用。許曼音，糖尿病學(xué)：591第二十八頁，共三十二頁。編輯ppt口服(kǒufú)降糖藥物（續(xù)）雙胍類降糖藥：老年(lǎonián)糖尿病患者不宜用苯乙雙胍，易發(fā)生乳酸性酸中毒，同時(shí)老年(lǎonián)患者應(yīng)有二甲雙胍也需控制劑量，以防出現(xiàn)乳酸性酸中毒；a葡萄糖苷酶抑制劑：包括阿卡波糖和伏格列波糖，老年患者可應(yīng)用，不良反應(yīng)為腹脹氣、腹痛、腹瀉，部分老人不能耐受