胰腺腫瘤分類及診療演示文稿

胰腺腫瘤分類及診療演示文稿當前第1頁\共有28頁\編于星期四\11點優(yōu)選胰腺腫瘤分類及診療當前第2頁\共有28頁\編于星期四\11點2010WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類胰腺腫瘤包括胰腺導管腺癌、胰腺漿液性腫瘤、胰腺黏液性囊性腫瘤、胰腺導管內腫瘤、腺泡細胞腫瘤、胰腺母細胞瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內分泌腫瘤。當前第3頁\共有28頁\編于星期四\11點胰腺導管腺癌最主要的病因是吸煙，病變多發(fā)生于胰頭部；發(fā)生于胰腺體部和尾部的癌被發(fā)現(xiàn)時更常為進展期癌，預后更差。胰腺黏液性囊性腫瘤患者男女比為1:20,95%以上腫瘤位于體尾部。胰腺母細胞瘤不常見，絕大多數(shù)多發(fā)生于10歲以下兒童。胰腺實性-假乳頭狀腫瘤該腫瘤90%發(fā)生于女性，平均年齡28歲；10%發(fā)生于男性平均年齡35歲當前第4頁\共有28頁\編于星期四\11點

良性惡性前病變

惡性當前第5頁\共有28頁\編于星期四\11點良性腫瘤腺泡細胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)的典型特征包括上皮細胞明顯腺泡分化、與主胰管系統(tǒng)無關、缺乏明顯的細胞異型性、局灶性或彌漫性胰腺受累及預后良好，即沒有任何不可控制的生長和轉移傾向的生物學行為。目前全世界僅幾十例報道當前第6頁\共有28頁\編于星期四\11點漿液性囊腺瘤

預后良好，通常建議對患者進行監(jiān)測和隨訪，當腫瘤最大徑>6cm應積極手術治療，即使腫瘤最大徑<6cm，若出現(xiàn)以下危險因素亦應行手術治療：(1)相關癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結等)。。當前第7頁\共有28頁\編于星期四\11點胰腺囊性疾病診治指南(2015)高危因素指：(1)出現(xiàn)相關癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；(3)無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織等；高危因素b指：(1)腫瘤最大徑>3cm；(2)有壁結節(jié)；(3)主胰管擴張>10mm；(4)胰液細胞學檢查結果發(fā)現(xiàn)高度異型細胞；(5)引起相關癥狀；(6)腫瘤快速生長≥2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值當前第8頁\共有28頁\編于星期四\11點惡性前病變完整切除腫物，最大程度保護胰腺分泌功能。手術方式目前主要依據(jù)腫瘤部位來選擇，把保護胰腺的內、外分泌功能和徹底切除腫瘤放在同樣重要的位置當前第9頁\共有28頁\編于星期四\11點胰腺癌流行病學2008：WHO統(tǒng)計，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。2013：美國統(tǒng)計，每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。2012：中國，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趨勢。當前第10頁\共有28頁\編于星期四\11點NCCN指南推薦等級Category1：有高級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category2A：有較低級別證據(jù)支持，所有專家達成共識推薦；Category2B：有較低級別證據(jù)支持，部分專家達成共識推薦；Category3：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。除有特別標識外，本指南均為Category2A級別推薦。一.概述本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤(胰腺癌)當前第11頁\共有28頁\編于星期四\11點發(fā)病隱匿、進展迅速；生物學特性：早期轉移（約60%確診時已發(fā)生遠處轉移）

早期診斷困難，早期發(fā)現(xiàn)率≤3%，手術切除率僅為15%（中位生存期15個月，術后5年生存率5%）治療效果及預后極差，平均中位生存時間僅6個月，

5年生存率為1%～3%。一.概述當前第12頁\共有28頁\編于星期四\11點疼痛：上腹部或腰背部疼痛（常見的首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛黃疸：梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進行性加重（伴皮膚瘙癢）體重下降：納差、乏力、晚期惡病質消化道癥狀：腹脹、消化不良、腹瀉或便秘臨床表現(xiàn)當前第13頁\共有28頁\編于星期四\11點

影像學檢查

實驗室檢查組織病理學與細胞學檢查血清生化學檢查免疫學檢查

(腫瘤相關抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內鏡超聲PET-CTERCP等“金標準”檢查技術當前第14頁\共有28頁\編于星期四\11點腹部超聲

初篩檢查：梗阻部位，病變性質等作出初步評估；可顯示肝內、外膽管擴張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診斷價值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人的首選影像學檢查。平掃＋增強（胰腺動態(tài)薄層增強掃描及三維重建）能準確描述腫瘤大小、部位及有無淋巴結轉移特別是與周圍血管的結構關系等。MRI與CT同等重要，參數(shù)要求同CT。在排除及檢測肝轉移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。檢查技術當前第15頁\共有28頁\編于星期四\11點內鏡超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)現(xiàn)＜1cm腫瘤，對評估大血管受侵犯程度敏感性高；是目前對胰頭癌TN分期最敏感檢查手段；可作為評估腫瘤可切除性的可靠依據(jù)；準確性受操作者技術及經(jīng)驗水平影響較大。PET-CT不可替代胰腺CT或MRI；作為補充，對排除及檢測遠處轉移方面具有優(yōu)勢；對原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結轉移、及CA19-9顯著增高者，推薦應用。MRCPERCPPTCDMRCP重點了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCD多用于術前減黃。檢查技術當前第16頁\共有28頁\編于星期四\11點確診胰腺癌的唯一依據(jù)和“金標準”影像診斷明確無需病理：對于影像學診斷明確、具有手術指征者，行切除術前無需病理學診斷；亦不應因等待病理學診斷而延誤手術。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學診斷。檢查技術:病理當前第17頁\共有28頁\編于星期四\11點組織病理學與細胞學標本取材

手術

脫落細胞學檢查

穿刺活檢術

直視下活檢獲取診斷可靠方法

胰管細胞刷檢胰液收集檢查腹腔積液化驗等

超聲或CT引導下經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查陽性率可達80%

腹腔鏡探查不建議常規(guī)應用檢查技術：病理當前第18頁\共有28頁\編于星期四\11點內科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護理等多學科綜合治療模式MDT治療當前第19頁\共有28頁\編于星期四\11點在MDT模式下，完成診斷及鑒別診斷，評估病灶的可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性的評估標準1可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療當前第20頁\共有28頁\編于星期四\11點1可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無遠處轉移。影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結構正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清晰。無遠處轉移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈局限性包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超過半周180?。治療當前第21頁\共有28頁\編于星期四\11點3不可切除（resectable）胰頭癌：①遠處轉移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。胰體尾癌：①遠處轉移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。

手術切除范圍以外存在淋巴結轉移者應視為不可切除

腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側淋巴結轉移者（視為M1）治療當前第22頁\共有28頁\編于星期四\11點標準的胰十二指腸切除術胰腺癌不同切除術式標準的遠側胰腺切除術標準的全胰腺切除術擴大的胰十二指腸切除術擴大的遠側胰腺切除術擴大的全胰腺切除術123456治療當前第23頁\共有28頁\編于星期四\11點因標準術式亦包括其他臟器切除，不建議再應用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴大的胰腺切除術式，標本應整塊切除(en-bloc)通過擴大切除，應做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴大切除術式的應用指征目前尚缺乏高級別證據(jù)支持治療當前第24頁\共有28頁\編于星期四\11點建議以距切緣1mm內有無腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除的標準。距切緣1mm組織內如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷原則，R0與R1病人預后之間差異有統(tǒng)計學意義。治療胰腺癌術后輔助化療在防止或延緩腫瘤復發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改善病人預后，應予積極開展實施。術后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，建議化療6周期。當前第25頁\共有28頁\編于星期四\11點建議術后輔助放療對延緩復發(fā)、改善預后的作用尚存爭議，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)支持。切除術后的病人，術后2年內應每3～6個月隨診1次；實驗室檢查包括：腫瘤標記物、血常規(guī)及生化等；影像學檢查包括：超聲、X線及腹部CT等。治療當前第26頁\共有28頁\編于星期四\11點

不可切除緩解膽道及消化道梗阻，改善病人生活質量，延長生命時限。首選內鏡下經(jīng)十二指腸