醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診治1

呼吸機(jī)相關(guān)(xiāngguān)性肺炎

（Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP)第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯pptVAP的發(fā)病(fābìng)情況氣管插管患者VAP發(fā)病率6%~50%氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%~3%死亡率高達(dá)30~50%VAP患者平均花費(fèi)約3000~6000$

額外住院(zhùyuàn)時(shí)間平均13天第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯pptVAP的分類(lèi)(fēnlèi)早期發(fā)病的VAP機(jī)械通氣(tōngqì)7天內(nèi)（主要是前3~4天）發(fā)病晚期發(fā)病的VAP機(jī)械通氣7天后發(fā)病第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯pptVAP的發(fā)病(fābìng)機(jī)制口咽部的分泌物大量吸入被污染(wūrǎn)的氣霧溶液吸入胃腸道定植菌逆行與吸入醫(yī)務(wù)人員護(hù)理、操作、吸痰不規(guī)范

第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯pptVAP需要關(guān)注(guānzhù)的問(wèn)題診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)病原菌起始抗生素選擇預(yù)防第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt診斷必要條件氣管插管機(jī)械通氣(tōngqì)后胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影，不能用其他原因解釋次要條件（至少滿足兩條）T＞38°CWBC＞10000/mm3或＜4000/mm3膿性氣道分泌物第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt難治性VAP足量抗生素治療3天無(wú)反應(yīng)(fǎnyìng)多重耐藥僅對(duì)具有嚴(yán)重副作用的抗生素敏感第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt開(kāi)始應(yīng)用(yìngyòng)抗生素的時(shí)間診斷VAP后，應(yīng)盡量(jǐnliàng)在12h內(nèi)選擇合適的抗生素。延遲應(yīng)用抗生素（48h后），增加死亡率。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt抗生素治療(zhìliáo)療程美國(guó)胸科學(xué)會(huì)建議療程應(yīng)取決于肺炎的嚴(yán)重程度對(duì)臨床治療的反應(yīng)時(shí)間致病菌情況(qíngkuàng)（最為關(guān)鍵）7~14天：流感嗜血桿菌、金葡菌14~21天：綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、空洞形成、多葉病變、營(yíng)養(yǎng)不良第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt對(duì)于早期發(fā)病（＜7天）的VAP，單一(dānyī)抗生素治療是否足夠？第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt早期發(fā)病(fābìng)的VAP病原菌情況肺炎鏈球菌流感嗜血(shìxuè)桿菌腸道革蘭氏陰性桿菌甲氧西林敏感的金葡菌第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt早期發(fā)病(fābìng)的VAP抗生素應(yīng)用（1）多數(shù)認(rèn)為對(duì)于早期發(fā)病的VAP，單用一種抗生素足夠了，抗生素可選用(xuǎnyòng)：β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑無(wú)抗綠膿作用的頭孢三代或頭孢二代新一代氟喹喏酮類(lèi)碳青酶烯類(lèi)第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt早期發(fā)病(fābìng)的VAP抗生素應(yīng)用（2）對(duì)于下列(xiàliè)患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用抗生素COPD患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素患者營(yíng)養(yǎng)不良患者第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt對(duì)于(duìyú)晚期發(fā)?。ú骞芎螅?天）的VAP是否需要聯(lián)合抗菌治療？第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt晚期發(fā)病(fābìng)的VAP病原菌情況綠膿桿菌(lǜnónɡɡǎnjūn)耐藥不動(dòng)桿菌耐藥腸桿菌耐藥克雷白桿菌第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt晚期發(fā)病(fābìng)的VAP抗生素應(yīng)用聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用抗生素

氨基糖甙類(lèi)+抗綠膿的廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖甙類(lèi)+碳青酶烯類(lèi)氟喹喏酮類(lèi)+抗綠膿的廣譜β內(nèi)酰胺類(lèi)

第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt厭氧菌厭氧菌在VAP中的致病作用尚有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為厭氧菌很少引起VAP，除非患者有誤吸發(fā)生，一般不用(bùyòng)抗厭氧菌藥物。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt痰中發(fā)現(xiàn)念珠菌是否(shìfǒu)加用抗真菌藥物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量較多，也可能是污染(wūrǎn)，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt先前未接受抗生素治療的VAP患者(huànzhě)，MRSA感染率很低?；杳浴⑸裢馐中g(shù)、顱腦外傷患者(huànzhě)感染甲氧西林敏感的金葡菌的機(jī)會(huì)很高，選用苯唑西林治療比糖肽類(lèi)好。萬(wàn)古霉素用于特定患者：先前用過(guò)多種抗菌素特定醫(yī)院：MRSA常見(jiàn)萬(wàn)古霉素的應(yīng)用(yìngyòng)第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt預(yù)防(yùfáng)VAP的措施控制胃內(nèi)容物反流避免肺不張清除聲門(mén)下分泌物清除腸道細(xì)菌注意消毒(xiāodú)、無(wú)菌操作改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來(lái)源。尤其患者處于平臥位，放置鼻管或及胃中含有大量?jī)?nèi)容物時(shí)易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。采取半臥位，床頭抬高45°可能是減少(jiǎnshǎo)胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法。

控制(kòngzhì)胃內(nèi)容物返流第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機(jī)械(jīxiè)通氣患者，胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。經(jīng)胃腸應(yīng)用納洛酮可以對(duì)抗阿片類(lèi)的胃腸道副作用，減少胃內(nèi)容物返流，降低VAP發(fā)生率。

胃腸應(yīng)用(yìngyòng)納洛酮第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt正常胃腔內(nèi)pＨ值保持在１～２，當(dāng)胃腔內(nèi)pＨ值升高時(shí)，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌(gǎnjūn)過(guò)度生長(zhǎng)，許多研究證實(shí)定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌(gǎnjūn)的20％～40％源于胃腔。預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍，常用藥物有抗酸劑、Ｈ２受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認(rèn)為這３類(lèi)藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無(wú)顯著差別，應(yīng)倡導(dǎo)優(yōu)先選用硫糖鋁。

改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治(fángzhì)方法第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt機(jī)械通氣(tōngqì)患者長(zhǎng)期臥床不動(dòng)，可導(dǎo)致肺不張，降低清除氣道分泌物的能力。采用特制的床（帶有旋轉(zhuǎn)平臺(tái)或交替充氣/放氣床墊），每隔一段時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行翻動(dòng)，可以解決上述問(wèn)題。

持續(xù)(chíxù)振動(dòng)第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt氣管插管患者的聲門(mén)下(ménxià)與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進(jìn)入下呼吸道是VAP的病原菌重要來(lái)源。應(yīng)用聲門(mén)下可吸引氣管導(dǎo)管定時(shí)或持續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內(nèi)源性菌群（革蘭陽(yáng)性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率，但對(duì)繼發(fā)內(nèi)源原性菌群（腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等）引起的VAP發(fā)病預(yù)防效果較差。

聲門(mén)下(ménxià)分泌物的引流第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt目前常用的用藥為粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般(yībān)認(rèn)為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭(zhēng)議。目前不作未為常規(guī)預(yù)防VAP感染的方法，僅應(yīng)用于高危群體的預(yù)防。選擇性消化道脫污染(wūrǎn)（selectivdigestivedecontamination,SDD）第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植，不洗手就接觸別的患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過(guò)吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入(jìnrù)下呼吸道引起VAP。但目前能?chē)?yán)格遵守洗手制度的醫(yī)務(wù)人員很少。洗手第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt病房應(yīng)有(yīnɡyǒu)良好的通風(fēng)，定期進(jìn)行室內(nèi)消毒嚴(yán)格消毒器械，包括呼吸機(jī)、霧化器等呼吸機(jī)管道以2～7天更換言之次為宜帶一次性手套吸痰，每次吸痰后更換吸痰管消毒第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt

營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)病(fābìng)的危險(xiǎn)因素之一，營(yíng)養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。從預(yù)防VAP發(fā)病(fābìng)的角度來(lái)看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)可最大限度減少細(xì)菌通過(guò)腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預(yù)防感染。

改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療(zhìliáo)方法第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯pptGeorgeDL.EpidemiologyofnosocomialpneumoniainICUpatients.ClinChestMed,1995,16:29-44KollefMH,SilverP,MurphyDM,etal.Theeffectoflate-onsetventilator-associatedpneumoniaindeterminingpatientmortality.Chest,1995,108:1655-1662KollefMH.Thepreventionofventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed,1999340:627-634VallesJ,ArtigasA,RelloJ,BonsomsN,FontanalsD,BlanchL,etal.Continuousaspirationofsubglotticsecretionsinpreventingventilator-associatedpneumonia.AnnInternMed1995;122:179-186主要(zhǔyào)參考文獻(xiàn)(1)第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt5.RelloJ,Sa-BorgesM,CorreaH,etal.Variationsinetiologyofventilator-associatedpneumoniaacrossfourtreatmentsites:implicationsforantimicrobialprescribingpractices.AmJRespirCritCareMed,1999,160:608-613.6.MeissnerW,DohrnB,ReinhartK.Enteralnaloxonereducesgastrictuberefluxandfrequencyofpneumoniaincriticalcarepatientsduringopioidanalgesia.CritCareMed,2003,31(3):776-80.7.ManuelIregui,SuzanneWard,GlendaSherman,etal.ClinicalImportanceofDelaysintheInitiationofAppropriateAntibioticTreatmentforVentilator-AssociatedPneumonia.Chest,2002,122:262-268.

主要(zhǔyào)參考文獻(xiàn)(2)第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯ppt謝謝(xièxie