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文檔簡(jiǎn)介
腎性高血壓的藥物治療第一頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一主要內(nèi)容一、腎性高血壓的概述二、腎性高血壓的管理及治療三、降壓藥的分類四、我科常用降壓藥的注意事項(xiàng)第二頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一概述:腎性高血壓主要是由于腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起的血壓升高,在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機(jī)理與病理特點(diǎn):一是腎實(shí)質(zhì)病的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄,造成了腎臟既有實(shí)質(zhì)性損害,也有血液供應(yīng)不足。二是腎動(dòng)脈壁的中層粘液性肌纖維增生,形成多數(shù)小動(dòng)脈瘤,使腎小動(dòng)脈內(nèi)壁呈串珠樣突出,造成腎動(dòng)脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動(dòng)脈炎,引起腎臟血流灌注不足。腎性高血壓的概述第三頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一血壓水平的定義和分類
類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)
正常血壓<120<80
正常高值120-13980-89
高血壓>140>901級(jí)高血壓(輕)140-15990-992級(jí)高血壓(中)160-179100-1093級(jí)高血壓(重)>180
>
110
單純收縮期高血壓>140<90第四頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一腎性高血壓的分類分類腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓由各種腎實(shí)質(zhì)疾病引起的,其發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位由單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或其分支狹窄性病變,導(dǎo)致腎臟缺血導(dǎo)致的高血壓第五頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一單側(cè)腎臟疾病雙側(cè)腎臟疾病繼發(fā)性腎小球疾病終末期腎臟病常引起腎性高血壓的腎實(shí)質(zhì)疾病反流性腎炎慢性腎盂腎炎腎盂積液原發(fā)性腎小球疾病:毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎;新月體腎炎;局灶階段硬化性腎炎;膜性腎?。幌的ぴ錾阅I炎;Iga腎??;微小病變性腎炎糖尿病腎??;狼瘡性腎炎;慢性間質(zhì)性腎炎;多囊腎;溶血性尿素綜合癥慢性腎衰竭(80-90%)腎移植術(shù)后(第一年約50-60%)第六頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一發(fā)病機(jī)制容量依賴性高血壓腎素依賴性高血壓大約90%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴(kuò)張所致。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)性病變使腎臟失去排泄飲食中所含的適量(不是過(guò)量)水、鹽時(shí),就會(huì)造成水、鈉在體內(nèi)潴留,進(jìn)而使血容量過(guò)多引起高血壓。只要存在輕度的腎功能不全就會(huì)出現(xiàn)此機(jī)制。這類患者體內(nèi)的血漿腎素和血管緊張素Ⅱ(AⅡ)的水平通常是低的。其高血壓可通過(guò)限制水、鹽的入量或通過(guò)透析除去體內(nèi)過(guò)多的水、鹽達(dá)到降壓的目的。腎動(dòng)脈狹窄和10%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是因?yàn)槟I素-血管緊張素-醛固酮升高所致。利尿、脫水不但不能控制這類高血壓,反而常因利尿、脫水后腎血流量的下降導(dǎo)致腎素分泌增加,致血壓更趨增高。應(yīng)用血管緊張素拮抗劑saralasin可以使此型高血壓急劇下降,說(shuō)明腎素-血管緊張素系統(tǒng)在這類高血壓的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。第七頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一
事實(shí)上,高血壓的發(fā)病機(jī)制要比這一簡(jiǎn)單的分類復(fù)雜得多。因?yàn)橛行┎∪似涓哐獕杭炔荒苡萌萘砍d解釋,也不是用腎素過(guò)多所能解釋得了的。同時(shí)這兩類發(fā)病機(jī)制之間是相互聯(lián)系的。血容量增多常抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng);而鹽的負(fù)荷大大增加了AⅡ的敏感性,AⅡ的升壓作用主要取決于鈉內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。因此將腎性高血壓人為地區(qū)分為兩大類,主要是幫助高血壓發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)和研究,從而尋找有效的降壓途徑說(shuō)明第八頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一原發(fā)性高血壓1持續(xù)性蛋白尿(一般為輕至中度)2蛋白尿前有5年以上的持續(xù)性高血壓(程度一般大于150/100mmHg)3有動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變4除外各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病5腎性高血壓的臨床診斷-必需條件第九頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一高血壓腎損害與腎性高血壓的區(qū)別
高血壓腎損害的患者:高血壓病史長(zhǎng)于病史,出現(xiàn)蛋白尿前院內(nèi)有5年以上的持續(xù)性高血壓持續(xù)性蛋白尿(24小時(shí)尿蛋白定量長(zhǎng)<2g/d),鏡檢時(shí)有形成分少視網(wǎng)膜、心臟、腦血管的平行損害尿腎功能檢查異常,提示腎小管損害先于腎小球損害腎活檢符合高血壓引起的良性小動(dòng)脈硬化第十頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一1、檢出所有需要管理血壓的患者2、在臨床實(shí)踐/人群水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)3、提高患者和醫(yī)療服務(wù)提供者的認(rèn)知4、制定有效的診斷和治療指南5、對(duì)初始和強(qiáng)化降壓治療進(jìn)行系統(tǒng)化隨訪6、明確醫(yī)療服務(wù)提供者的作用,實(shí)施團(tuán)隊(duì)化血壓管理7、減少患者接受治療和依從性治療的阻礙,實(shí)施生活方式干預(yù)8、利用電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)支持上述舉措的實(shí)施
如何管理群體血壓
2013AHA/ACC/CDC聯(lián)合建議書提出8大舉措第十一頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一更多的降壓,更多的獲益JNC82007ESC/ESH高血壓指南K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南1、嚴(yán)格控制血壓:目標(biāo)血壓:<140/90mmHg(60歲以下患者,包括糖尿病和CKD患者);<150/90mmHg(60歲以上的患者)2、保護(hù)腎臟,延緩腎病進(jìn)展3、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)JNC8.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2008,25:1105–1187.第十二頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一大部分高血壓患者需要使用
2種以上的降壓藥物6種降壓藥,0.4%11.2%22.9%22.9%26.4%3.9%12.4%DebasishBanerjee.StGeorge’sHospital不用降壓藥1種降壓藥2種降壓藥3種降壓藥4種降壓藥5種降壓藥第十三頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一如何選擇理想的降壓方案?2008版ESC高血壓防治指南推薦的聯(lián)合降壓策略:ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑CCB(拜新同)α受體阻滯劑ARB實(shí)線相連為最合理的組合EuropeanHeartJournal(2008)28,1462–1536.保護(hù)靶器官是高血壓治療的核心第十四頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一高血壓的非藥物治療(改變生活方式)適用于所有高血壓患者,包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重:盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25。體重降低對(duì)改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入:膳食中約80%鈉鹽來(lái)自烹調(diào)用鹽和各種腌制品,所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽,每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。第十五頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一③補(bǔ)充鈣和鉀鹽:每人每日吃新鮮蔬菜400~500g,喝牛奶500ml,可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝入:膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量25%以下。⑤限制飲酒:飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。第十六頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一⑥增加運(yùn)動(dòng):運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗,提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力,穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng),可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行,一般每周3~5次,每次30~60分鐘。即使已接受藥物治療的患者也不容松懈,并持之以恒,應(yīng)認(rèn)真持久地落實(shí)上述措施。第十七頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一藥物治療—我科常用抗高血壓藥利尿藥——?dú)渎揉玎?、呋塞米β受體阻斷藥(βRB)——普萘洛爾鈣拮抗藥(CCB)——硝苯地平、維拉帕米血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)——
卡托普利、依那普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)——
氯沙坦、纈沙坦第十八頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一
利尿劑
排鉀性利尿藥:噻嗪類如氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。袢利尿劑:呋塞米、依他尼酸、布美他尼。保鉀利尿劑:螺內(nèi)酯(常用于心衰患者,拮抗醛固酮)、氨苯蝶啶、阿米洛利。第十九頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一利尿劑
適應(yīng)證:主要用于輕中度高血壓,尤其在老年高血壓或并發(fā)心力衰竭患者;禁用慎用:痛風(fēng)患者禁用,糖尿病和高脂血癥患者慎用。(導(dǎo)致高血糖、高脂血癥)不良反應(yīng):低血鉀、糖耐量降低和心律失常等,小劑量可以避免。第二十頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一速尿
代表藥該藥能擴(kuò)張腎皮質(zhì)血管,增加腎血流量,故腎功能衰竭時(shí)也能用。利尿作用強(qiáng)大。第二十一頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一
?受體阻滯劑
選擇性?1受體阻滯劑:主要常用藥物有阿替洛爾
、美托洛爾等無(wú)選擇性?受體阻滯劑:普萘洛爾第二十二頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一無(wú)選擇性?受體阻滯劑以普萘洛爾(心得安)為代表,能阻斷?1和?2受體,沒(méi)有選擇性。給藥后心率減慢
心收縮力減弱,心輸出量減少,緩慢降壓。作用特點(diǎn)為溫和、緩慢、持久,能抑制腎素分泌,無(wú)體位性低血壓。第二十三頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一β-阻滯劑(心臟抑制作用)適應(yīng)證:主要用于輕中度高血壓,或合并如下情況1在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者2心力衰竭(美托洛爾、卡維地洛)3陳舊性心肌梗死4高危冠狀動(dòng)脈疾病5陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速和房顫6甲亢7周期性偏頭痛第二十四頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一β-阻滯劑(心臟抑制作用)禁用:1.心臟傳導(dǎo)阻滯;2.哮喘;3.慢性阻塞性肺??;4.周圍血管病患者慎用:胰島素依賴性糖尿病患者(1型糖尿病)不良反應(yīng):1.支氣管痙攣;2.心功能抑制;3.對(duì)代謝的影響第二十五頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一用藥監(jiān)測(cè)非選擇性β-阻滯劑增加甘油三酯,血脂異常患者需監(jiān)測(cè)血脂停藥:需緩慢停藥。否則可引起血壓反彈,心絞痛發(fā)作。應(yīng)注意與其它心血管藥物的相互作用,如:地高辛及其它影響心臟傳導(dǎo)的藥物,能使心率進(jìn)一步減慢。影響降糖作用,需檢測(cè)血糖,對(duì)患有支氣管哮喘患者應(yīng)注意,減藥需緩慢。第二十六頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一鈣拮抗劑(CCB)通過(guò)阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣通道功能,抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流,使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低,影響鈣離子和鈣蛋白結(jié)合,使血管平滑肌松弛,動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張,外周血管阻力下降,降低血壓。第二十七頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一嚴(yán)格控制血壓保護(hù)腎臟,延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)CCB在腎性高血壓治療中的應(yīng)用JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.第二十八頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一CCB在CKD患者降壓作用的再認(rèn)識(shí)
無(wú)蛋白尿及GFR>60ml/min的患者
CCB應(yīng)該作為一線降壓藥選用
能夠減緩腎功能的進(jìn)展
GFR降低但不伴有蛋白尿
CCB也作為一線降壓藥
部分患者需聯(lián)合ACEI或ARBJAmSocNephrol16:S64-S66,2005第二十九頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一長(zhǎng)效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí)長(zhǎng)效CCB是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時(shí),應(yīng)該選用CCB長(zhǎng)效CCB降壓明確,保護(hù)腎功能,腎衰治療中具有重要地位ChineseGeneralPractice,2006.20.第三十頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一鈣拮抗劑(CCB)第一代為硝苯地平第二代為緩釋型,有波依定(非洛地平緩釋片)拜新同(硝苯地平緩釋片),不能掰開,24h等速定時(shí)定量釋放硝苯地平,血藥濃度維持較穩(wěn)定,血壓控制較平穩(wěn),抗動(dòng)脈粥樣硬化,谷峰比達(dá)100%,單藥控制率70%以上,對(duì)冠心病心絞痛也有效果。第三代為苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜),拉西地平第三十一頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一硝苯地平有短效與長(zhǎng)效之分,短效硝苯地平片口服后瞬時(shí)全部被吸收,大約在十分鐘就起作用,但也很快就消退了約3到4小時(shí)。長(zhǎng)效硝苯地平,包括緩釋與控釋2種劑型。緩釋片,作用特點(diǎn)在每一個(gè)藥物分子外面用上不同的生物外膜,延緩它吸收,藥物在體內(nèi)緩慢釋放,開始時(shí)釋放速度較快,降壓效果較好;隨著時(shí)間推移,釋放速度逐漸減慢,降壓效果也逐漸減弱。硝苯地平控釋片則不同,其作用特點(diǎn)是,在24小時(shí)內(nèi)藥物釋放以等速定時(shí)定量釋放,血藥濃度維持較穩(wěn)定,血壓控制較平穩(wěn)。第三十二頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一鈣拮抗劑(CCB)適應(yīng)證:可用于各種程度的高血壓;單純收縮期高血壓;合并冠心??;合并糖尿病第三十三頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一鈣拮抗劑(CCB)禁用慎用:心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(地爾硫卓、維拉帕米)。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑(使血壓不穩(wěn))。不良反應(yīng):水腫、頭痛、潮紅可引起心臟傳導(dǎo)阻滯、心臟功抑制第三十四頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)腎實(shí)質(zhì)性高血壓應(yīng)首選此類藥物,它不僅抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換,也抑制激肽酶II從而抑制緩激肽降解,后者促進(jìn)前列腺素合成,在重新調(diào)整壓力反射和緩解交感神經(jīng)活性上有重要作用第三十五頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一ACEI適應(yīng)癥:降低系統(tǒng)高血壓腎臟病合并高血壓治療的目標(biāo)血壓尿蛋白<1g/d時(shí),血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg(平均動(dòng)脈壓97mmHg)
尿蛋白>1g/d時(shí),血壓應(yīng)降達(dá)125/75mmHg(平均動(dòng)脈壓92mmHg)
第三十六頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一ACEI延緩腎損害的機(jī)制1)改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)2)改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性3)減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積(減少產(chǎn)生,促進(jìn)降解),拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化
ACEI適應(yīng)癥:延緩腎損害進(jìn)展第三十七頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)用此類藥物應(yīng)從小劑量開始,特別是老人,以免降血壓過(guò)度根據(jù)腎功能不同,當(dāng)血肌酐<354Umol/L時(shí)可用,但需要監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐若是進(jìn)入透析中,用ACEI來(lái)控制腎素依賴性高血壓第三十八頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)代表藥:腎排泄:貝那普利、依那普利、雷米普利肝腎雙通道排泄:卡托普利、福辛普利、培哚普利肝排泄:莫西普利適應(yīng)證:高血壓合并心力衰竭冠心?。宏惻f性心梗,急性冠脈綜合征,心絞痛
糖尿病慢性腎臟疾病:優(yōu)先擴(kuò)張出球小動(dòng)脈腦卒中第三十九頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)禁用慎用:妊娠:2-3個(gè)月有致畸作用腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭(血肌酐>265μmol/L或3mg/dL)患者禁用。不良反應(yīng):咳嗽:干咳;停藥后1-2周緩解高血鉀:在腎功不全者更易出現(xiàn)血管性水腫:顏面、頸部、支氣管,可能致命第四十頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)代表藥:氯沙坦、纈沙坦適用和禁用對(duì)象與
ACEI
相同,目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。不良反應(yīng):血管性水腫(罕見)、高血鉀聯(lián)合用藥:ATI+利尿劑;ATI+CCB(鈣拮抗劑)第四十一頁(yè),共四十七頁(yè),編輯于2023年,星期一第四十二頁(yè),共四十七頁(yè),編
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