心律失常西苑醫(yī)院課件

概念心律失常分類心律失常診斷心律失常治療當(dāng)前第1頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)心臟的沖動有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)。

當(dāng)前第2頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)竇房結(jié)（激動起源）心房房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶纖維心室心律失常的發(fā)生----電生理基礎(chǔ)當(dāng)前第3頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)竇房結(jié)位于心外膜右心房界溝外側(cè)，上腔靜脈與右心房連接處。竇房結(jié)內(nèi)細(xì)胞包括：結(jié)細(xì)胞、過渡細(xì)胞、心房肌細(xì)胞。

結(jié)細(xì)胞：也稱P細(xì)胞，正常沖動的起源點(diǎn)。

過渡細(xì)胞：也稱T細(xì)胞，是正常沖動傳導(dǎo)至心房肌的唯一功能通路。

心房肌細(xì)胞：是竇房結(jié)向外擴(kuò)展的延續(xù)。神經(jīng)支配：節(jié)后腎上腺素能和膽堿能神經(jīng)末梢支配。刺激迷走，釋放乙酰膽堿，減慢竇房結(jié)發(fā)放頻率，延長結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)時間。腎上腺素能刺激加速竇性發(fā)放頻率。當(dāng)前第4頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)竇房結(jié)傳導(dǎo)房室結(jié)有三條心房內(nèi)通路。是否存在優(yōu)先通路尚有爭議。房室結(jié)位于右心房心內(nèi)膜下在冠狀竇口前方。房室結(jié)及希氏束神經(jīng)支配：交感和迷走神經(jīng)。交感和迷走神經(jīng)支配能影響心律不齊的發(fā)展進(jìn)程。當(dāng)前第5頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房室交界區(qū)過渡細(xì)胞帶：是房室傳導(dǎo)緩慢的解剖基礎(chǔ)。致密部分：及房室結(jié)本身，分為:(房結(jié)區(qū))AN：具有傳導(dǎo)性及潛在自律性。（結(jié)區(qū)）N：具有傳導(dǎo)性和自律性（結(jié)希區(qū)）NH：具有傳導(dǎo)性及潛在自律性。希氏束：從致密部分至室間隔內(nèi)分叉處，一般很少因缺血影響其功能。當(dāng)前第6頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支：左前分支前降支供血。左后分支右冠脈后降支和回旋支供血。間隔支網(wǎng)狀分布供血不定。右束支：前降支分支供血。浦肯野纖維：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覆蓋兩心室心內(nèi)膜的大部分。游離走形的浦肯野纖維也叫假腱索，具有收縮功能。當(dāng)前第7頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導(dǎo)異常心律失常分類當(dāng)前第8頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)心律失常發(fā)生機(jī)制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）當(dāng)前第9頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)

折返機(jī)制（reentry）折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動當(dāng)前第10頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：室上性、室性3、撲動和顫動：心房、心室心律失常分類當(dāng)前第12頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)

心律失常的診斷1.認(rèn)真詢問病史，注意有否引起心律失常的因素及癥狀。2.體格檢查：心率快慢及聲音強(qiáng)度改變。注意有否器質(zhì)性心臟病及其它全身性疾病，注意心臟大小，有否雜音、三音律及附加音，有否大小循環(huán)瘀血表現(xiàn)等。3.進(jìn)行必要的檢查如心臟X線、超聲心動圖、心電圖、動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)、經(jīng)食管心電圖、臨床心電生理檢查等。當(dāng)前第13頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)

一、竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏當(dāng)前第14頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)

竇性心律概念：起源于竇房結(jié)的心律。為正常心律。特點(diǎn)：P波在I、II、aVF、V4-6直立；當(dāng)前第15頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)正常竇性心律：心率60-100次/分竇性心動過速：心率》100次/分主見于：運(yùn)動、緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血容量、心肌炎、藥物。竇性心動過緩：心率《60次/分主見于：老年人，運(yùn)動員；顱內(nèi)壓、迷走神經(jīng)張力高，甲減，β-受體阻滯劑等藥物。竇性心律不齊：P-P間期之差》0.12S分兩種類型：呼吸性（無臨床意義）；非呼吸性（常見于心臟病患者）。當(dāng)前第16頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)竇性心動過速

竇性心動過緩心率＞100次/分＜60次/分運(yùn)動、激動、煙酒茶發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運(yùn)動員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥物等針對病因及誘發(fā)因素β受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器

臨床意義

處理對策當(dāng)前第17頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)竇性停搏（sinusarrest）ECG：規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫漏，形成長P-P間距，與正常的P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。當(dāng)前第18頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(sicksinussyndrome,SSS)定義：由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)：1、持續(xù)而顯著的竇性過緩2、竇性停搏與竇房阻滯3、竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存4、心動過緩—心動過速綜合征當(dāng)前第19頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)治療：1、無心動過緩相關(guān)癥狀者，隨訪觀察2、有癥狀者，應(yīng)接受起搏器治療3、心動過緩—心動過速綜合征者，起搏器治療同時應(yīng)用抗心律失常藥物治療臨床癥狀：重要器官供血不足。原因：起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變，各種心臟病。當(dāng)前第20頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)竇房阻滯(sinoatrialblock)一度竇房阻滯：

ECG無法觀察。三度竇房阻滯：

難與竇性停搏區(qū)別。二度竇房阻滯：

通過P-QRS-T間接分析。分為：二度I型，二度II型（多見）。當(dāng)前第21頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)二度II型竇房阻滯ECG：在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個長間歇，其長度與P-P間距成倍數(shù)關(guān)系。脫漏一個P-QRS-TP-P2×P-P當(dāng)前第22頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)二度II型竇房阻滯脫漏兩個P-QRS-TP-P3×P-P當(dāng)前第23頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)

二、期前收縮概念：指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動機(jī)制：①折返激動；②觸發(fā)活動；③異位起搏點(diǎn)的興奮性增高種類：①房性期前收縮；②交界性期前收縮；③室性期前收縮當(dāng)前第24頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)三、房性心律失常當(dāng)前第25頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)1、房性期前收縮

（prematureatrialcontraction，PAC)ECG：提前出現(xiàn)的異位P`波，形態(tài)與竇性P波不同；P`-R間期>0.12sec;

代償間歇不完全。PAC不完全代償間歇：PAC前后兩個竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。如本圖：P`-P`(1280)<2×P-P(760)

P`P`PPP1280ms760ms當(dāng)前第26頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)下傳、未下傳的PACP`P`當(dāng)前第27頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)頻發(fā)性PACPAC三聯(lián)律PAC四聯(lián)律當(dāng)前第28頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)PAC伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)ECG：提前發(fā)生的畸形P`波（A）；代償間歇不完全；P`下傳的QRS寬大畸形。V1中呈右束支阻滯型，P`-R延長。P`當(dāng)前第29頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)2、房性心動過速(atrialtachycardia)ECG：房性心動過速，頻率200次/分，伴2:1房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心動過速出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，可排除有房室結(jié)參加折返的心動過速。當(dāng)前第30頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)3、心房撲動(atrialflutter)ECG:F波（大鋸齒狀撲動波）代替P波，II、III、aVF明顯；F波間無等電線，波幅、間隔一致，頻率250~350次/分；F波以固定比例下傳，心室律規(guī)整，但也可不同比例下傳。

當(dāng)前第31頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)心房撲動F波以不同比例下傳心室2:1和4:13:1和4:12:14:16:13:1當(dāng)前第32頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)心房撲動與心房顫動的發(fā)生基礎(chǔ)心房撲動的房內(nèi)大折返激動心房顫動的多個微折返環(huán)激動當(dāng)前第33頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)4、心房顫動(atrialfibrillation)心房顫動（房顫）是指：規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的心房顫動波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂，也是常見的快速性心律失常之一。

心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)。當(dāng)前第34頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)臨床表現(xiàn)特征：三個不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響

房顫時心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒當(dāng)前第35頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)ECG:無P波，代以大小不等、形狀各異的f（顫動）波，V1明顯；f波頻率350~600次/分；心室律絕對不規(guī)則，QRS一般不增寬，但可有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。室內(nèi)差異傳導(dǎo)：

快速房顫中寬大畸形的QRS波，出現(xiàn)在較長的R-R間歇之后，聯(lián)律間距較短。須與室早鑒別：無代償間歇；呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,V1明顯。房顫-心電圖當(dāng)前第36頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)心房顫動的粗、細(xì)顫動波粗顫細(xì)顫當(dāng)前第37頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房顫的分類當(dāng)前第38頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)一旦房顫患者的心室律變得規(guī)則，應(yīng)考慮以下的可能性：①恢復(fù)竇性心律；②轉(zhuǎn)變?yōu)榉啃孕膭舆^速；③轉(zhuǎn)變?yōu)榉繐?固定的房室傳導(dǎo)比率)；④發(fā)生房室交界區(qū)性心動過速或室性心動過速。如心室律變?yōu)槁?guī)則(30～60次／分)，提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第39頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房顫-治療治療策略的選擇取決于：（1）房顫的類型、癥狀及其嚴(yán)重程度；（2）合并存在的心血管疾病、心功能狀態(tài)；（3）病人年齡、一般狀況、是否合并其他系統(tǒng)疾病；（4）所選擇的治療策略的安全性和有效性；（5）治療的長期目的和短期目的，包括：降低死亡率、減少心血管事件發(fā)生率、預(yù)防腦卒中，降低住院率及控制癥狀和改善生活質(zhì)量等。當(dāng)前第40頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房顫-治療1、抗凝治療根據(jù)CHADS2評分患者是否有近期心衰（1分）、高血壓（1分）、年齡≥75歲（1分）、糖尿病（1分）和血栓栓塞病史（2分），≥2分的患者應(yīng)接受華法林抗凝治療。2、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)、電轉(zhuǎn)復(fù)及導(dǎo)管消融治療3、控制心室率β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、胺碘酮及洋地黃

當(dāng)前第41頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房顫抗凝治療-預(yù)防栓塞并發(fā)癥1、首選華法林，INR維持在：2.0-3.02、CHADS2評分<2分者，用華法林或阿司匹林2、房顫24h內(nèi)者復(fù)律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復(fù)后再治療3-4周4、緊急復(fù)律前用肝素當(dāng)前第42頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)四、房室交界區(qū)性心律失常當(dāng)前第43頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)1、交界性期前收縮

（prematurejunctionalcontraction，PJC）ECG:

提前出現(xiàn)的QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳的相同，但其前無竇性P波；出現(xiàn)逆行P`波——II、III、aVF直立，aVR倒置。逆P`的位置：可在QRS前（P`-R<0.12sec)、后(P`-R<0.20sec）、或與QRS波重疊；多數(shù)為完全代償間歇。P`當(dāng)前第44頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)PJC心電圖

PAC后的PJCAMI并發(fā)PJCPJC二聯(lián)律當(dāng)前第45頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)PJC致其后的P波變形（心房內(nèi)差異傳導(dǎo)）PJC變形的竇性P波當(dāng)前第46頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)逸搏與逸搏心律

定義：心室出現(xiàn)長間歇時，竇房結(jié)以下的次級節(jié)奏點(diǎn)發(fā)出沖動，避免心室停搏過久，為一種保護(hù)性機(jī)制。1~2次為逸搏，連續(xù)3次以上為逸搏心律。分類：房性、交界性(多見)、室性。

ECG特點(diǎn)：形態(tài)與相應(yīng)的期前收縮相同。期前收縮——主動性異位節(jié)律逸搏——被動性異位節(jié)律當(dāng)前第47頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)2、交界區(qū)性逸搏心律ECG：QRS正常下傳型；頻率40~60次/分。臨床多見于：過緩性心律失常，源于竇房結(jié)及房室結(jié)病變。當(dāng)前第48頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)交界性逸搏心律當(dāng)前第49頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)3、非陣發(fā)性心動過速

(nonparoxysmaltachycardia)分類：房性、交界性、室性。

又稱為加速的房性、交界性、或室性自主心律。機(jī)制：異位起搏點(diǎn)自律性過高。ECG：頻率慢于陣發(fā)性心動過速，快于逸搏心律。（交界性頻率70~130次/分；室性60~100次/分）

易發(fā)生:干擾性房室脫節(jié)、出現(xiàn)融合波、奪獲。臨床意義：多見于器質(zhì)性心臟病。

當(dāng)前第50頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)加速的交界性自主心律、房室分離ECG：QRS呈室上性，頻率88次/分，P-R無固定關(guān)系。ECG：QRS呈室上性，頻率97次/分，P-R無固定關(guān)系。當(dāng)前第51頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)非陣發(fā)性交界性心動過速、無可見P波當(dāng)前第52頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)加速的室性自主心律ECG：QRS呈室性，頻率58次/分。ECG：

QRS呈室性，頻率50次/分。ECG：

QRS呈室性，頻率83次/分。當(dāng)前第53頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)4、陣發(fā)性室上性心動過速

(paroxysmalsupraventriculartachycardia)分類：房性和交界性心動過速。臨床特點(diǎn)：突發(fā)、突止，HR160~250次/分，節(jié)律規(guī)整，QRS一般正常，也可增寬變形,常無器質(zhì)性心臟病。當(dāng)前第54頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動過速常見類型常見兩種類型：

房室折返性心動過速（AVRT），源于預(yù)激旁路。

房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT），源于房室結(jié)雙徑路。

房性心動過速：包括房性自律性和房內(nèi)折返性。常見伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病。當(dāng)前第55頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速當(dāng)前第56頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房室折返性心動過速(AVRT)發(fā)生機(jī)制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一個折返環(huán)，使沖動在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生AVRT。心房傳導(dǎo)系統(tǒng)房室旁路心室順向型AVRT逆向型AVRT當(dāng)前第57頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制：房室結(jié)在功能上分離成快、慢兩條徑路，形成折返環(huán)，使沖動在環(huán)內(nèi)不停折返。折返環(huán)當(dāng)前第59頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第60頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA當(dāng)前第61頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)一.急性期：

若患者血壓和心功能好，可先嘗試刺激頸動脈竇，Valsalva動作，誘導(dǎo)惡心等使迷走神經(jīng)興奮的方法；藥物：1.腺苷和鈣離子拮抗劑

腺苷首選（6-12mg),iv,起效快。副作用為胸部壓迫感，呼吸困難，面部潮紅，竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，因半衰期短于6s，很快消失。腺苷無效選擇維拉帕米（首次5mg,無效時隔10min再注5mg),或合心爽（0.25—0.35mg/kg)。合并心衰，血壓低，或?yàn)閷扱RS波心動過速，宜選腺苷。當(dāng)前第62頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)2.洋地黃與β-受體阻滯劑洋地黃在心衰者為首選，余較少應(yīng)用。β-受體阻滯劑：心得安（開始0.25-0.5mg,iv,可增至1.0mg）；艾司洛爾（50-200ug/(kg.min)更宜。慎用與心衰者，禁用于支氣管哮喘者。3.普羅帕酮1－2mg/kg靜脈注射。4.其他：如膽堿能抑制劑，升壓藥亦較少應(yīng)用。5.直流電復(fù)律：患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛，低血壓，心力衰竭時，立即電復(fù)律。6.食管心房起搏。當(dāng)前第63頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（二）預(yù)防復(fù)發(fā)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)與電生理實(shí)驗(yàn)結(jié)果，洋地黃，長效鈣離子拮抗劑，β-受體阻滯劑可首選。地高辛0.125-0.25mg/d,

緩釋維拉帕米240mg/d,

合貝爽60-120mg/d，普羅帕酮100－200mg，每日3次，氨酰心安12.5-25mg/d.對反復(fù)發(fā)作者，可行射頻消融術(shù)。當(dāng)前第64頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)5、預(yù)激綜合征

（pre-excitationsyndrome）定義：在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑外，沿房室環(huán)周圍還存在有附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。分類：1、WPW綜合征：典型預(yù)激綜合征（多見）。2、LGL綜合征：短P-R綜合征。3、Mahaim型綜合征：當(dāng)前第65頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)WPW綜合征

（Wolff-Parkinson-WhileSyndrome)P-R<0.12secQRS>0.12sec解剖學(xué)基礎(chǔ):旁路直接連接房室（房室旁路）;旁路傳導(dǎo)快，預(yù)先激動部分心室;正常下傳激動其余心室；（最終共同激動心室）。Delta波P-J正常當(dāng)前第66頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房室旁路的左、右定位方法：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)delta波極性和QRS主波方向——向下，右側(cè)，B型WPW向上，左側(cè)，A型WPW當(dāng)前第67頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)B型WPW（右側(cè)旁路）ECGECG：P-R<0.12sec；QRS>0.12sec；預(yù)激（delta)波；P-J正常；繼發(fā)性ST-T改變。定位：

V1delta波及QRS主波向下，B型WPW右側(cè)旁路。當(dāng)前第68頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)A型WPW（左側(cè)旁路）ECGV1delta波極性及QRS主波向上——A型WPW左側(cè)旁路。當(dāng)前第69頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)WPW并發(fā)AVRT（順向型）順向型AVRT：房室順傳-旁路逆?zhèn)鳎籕RS呈房室傳導(dǎo)形態(tài)。隱匿性旁路：旁路只能逆?zhèn)?，而無前傳功能；平時ECG無WPW表現(xiàn)；可反復(fù)發(fā)作AVRT（順向型）。當(dāng)前第70頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)WPW并發(fā)AVRT（逆向型）逆向型AVRT：房室逆?zhèn)?旁路前傳；QRS呈預(yù)激型形態(tài)。當(dāng)前第71頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)順、逆向型AVRT—ECG當(dāng)前第72頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)非典型預(yù)激綜合征1、LGL綜合征（Lown-Ganong-Levinesydrome)：ECG：P-R<0.12sec，QRS無delta波。又稱短P-R綜合征。機(jī)制兩種解釋：1）存在James旁路，繞過房室結(jié)傳導(dǎo)；2）房室結(jié)異常：發(fā)育?。煌ǖ纻鲗?dǎo)快。2、Mahaim型預(yù)激綜合征：ECG：P-R正常，QRS可見delta波；可發(fā)生AVRT，QRS波寬，呈LBBB型。機(jī)制：Mahaim旁路連接右心房與右束支遠(yuǎn)端(或右室);旁路傳導(dǎo)性質(zhì)，類似房室結(jié)，緩慢、遞減。當(dāng)前第73頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)五、室性心律失常當(dāng)前第74頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)1、室性期前收縮

（prematureventricularcontraction,PVC）ECG:1、PVC提前出現(xiàn)，其前無P波或相關(guān)的P波；2、PVC寬大畸形，時限>0.12sec，T波與QRS主波相反；3、完全代償間歇:即PVC前后兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍。）代償間歇——指異位搏動后出現(xiàn)的一個比正常心動周期長的間歇。有完全、不完全性。聯(lián)律間期代償間期當(dāng)前第75頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)單源、多源性PVC單源性PVC：

起源于同一個起搏點(diǎn)；形態(tài)、聯(lián)律間距相同。多源性PVC：同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)，聯(lián)律間距不等。多形性PVC：聯(lián)律間距相同，形態(tài)不同。

聯(lián)律間距——指異位搏動與其前的竇性搏動之間的時距。當(dāng)前第76頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)PVC二聯(lián)律（bigeminy）二聯(lián)律ECG：

PVC與竇性搏動交替出現(xiàn)。PVC也可形成：三聯(lián)律（trigeminy)四聯(lián)律(quadrigeminy)當(dāng)前第77頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)插入性（interpolated）PVC插入性PVC：

插入兩個相鄰的正常竇性搏動之間的PVC。trigeminy當(dāng)前第78頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)惡性PVCTPVCPPVCRonTRonP當(dāng)前第79頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室早的治療（生理性早搏）

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主當(dāng)前第80頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)室性期前收縮的處理（2）需要處理的室性期前收縮（病理性早搏）：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）當(dāng)前第81頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物當(dāng)前第82頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)2、室性心動過速

(ventriculartachycardia)ECG診斷標(biāo)準(zhǔn)：QRS寬大畸形，時限>0.12sec；頻率140~200次/分，節(jié)律稍不規(guī)整；如可見P波，P波頻率慢于QDS波，并呈房室分離；偶見心房奪獲，或室性融合波。當(dāng)前第83頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速

（torsadedepointes,TDP)ECG表現(xiàn)：一系列增寬變形的QRS波群，以每3~10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒后自行終止，但易反復(fù)發(fā)作，或惡化成心室顫動。臨床表現(xiàn)：反復(fù)心源性暈厥（阿-斯綜合征）。當(dāng)前第84頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、-B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD當(dāng)前第85頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)3、心室撲動、心室顫動

(ventricularflutter、ventricularfibrillation)心室撲動ECG：

無正常的QRS-T波，出現(xiàn)大的撲動波，連續(xù)快速，相對規(guī)整；頻率200~250次/分。心室顫動ECG：

QRS-T消失，出現(xiàn)低的顫動波，大小不等，極不規(guī)整；頻率200~500次/分。臨床意義：均為惡性心律失常，心臟喪失排血功能，須立即復(fù)律搶救！當(dāng)前第86頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)按發(fā)生部位分類：竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)阻滯。六、心臟傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第87頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)按發(fā)生的程度分類：I度，II度，III度。

I度：傳導(dǎo)時間延緩II度：部分傳導(dǎo)中斷III度：傳導(dǎo)完全中斷按發(fā)生的時間：永久性、暫時性、交替性、漸進(jìn)性。發(fā)生原因：傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性損害，傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性抑制（迷走張力),藥物作用，位相影響。當(dāng)前第88頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)1、房室傳導(dǎo)阻滯

（atrioventricularblock,AVB）阻滯可能發(fā)生的部位：

房內(nèi)（前）結(jié)間束；房室結(jié)-希氏束；左、右束支（或右束支+左前、后分支）。（臨床常見）阻滯部位越低，危險越大！診斷：根據(jù)P波與QRS波的關(guān)系分析（不完全性、完全性）。當(dāng)前第89頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：ECG：P-R間期延長>0.2sec（老人>0.22sec)；兩次（心率相近）相比，P-R間期相差0.04sec。0.24sec當(dāng)前第90頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯ECG主要特點(diǎn)：P波后有QRS波脫漏。分類：二度I型AVB（MorbizI型）

ECG：P波規(guī)整，P-R逐漸延長，直到脫漏一個QRS，周而復(fù)始。又稱文氏現(xiàn)象（Wenckebachphenomenon)。

二度II型AVB（MorbizII型）

ECG：P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波。3:1或4:1傳導(dǎo)的AVB，為高度AVB。臨床意義：MorbizI型多為功能性，阻滯部位高，預(yù)后較好。MorbizII型為器質(zhì)性，阻滯部位低，預(yù)后較差當(dāng)前第91頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)二度I型（MorbizI)AVBECG:P波規(guī)整，P-R逐漸延長，直到脫漏一個QRS波。P波3:2下傳的文氏現(xiàn)象。當(dāng)前第92頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)二度II型（MorbizII）AVBECG：P-R間期恒定，部分P波后無QRS波。當(dāng)前第93頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（3）三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯ECG：P波與QRS波無關(guān)，房率快于室率。電生理特點(diǎn)：交界區(qū)或以下某處傳導(dǎo)完全中斷；心室由次級起搏點(diǎn)控制，

可能出現(xiàn)：交界區(qū)逸搏，或心室逸搏。當(dāng)前第94頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)逸搏ECG：

P波與QRS波無關(guān)；QRS時限正常，節(jié)律規(guī)整。P波頻率快于QRS頻率。當(dāng)前第95頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏ECG：

P波與QRS波無關(guān)；QRS波時限增寬，達(dá)0.11~0.12sec，節(jié)律規(guī)整。P波頻率快于QRS頻率。

當(dāng)前第96頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)治療：第一度、第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：

無癥狀者不必治療；第二度Ⅱ型或第三度房室傳導(dǎo)阻滯1、起搏：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學(xué)障礙2、阿托品：阻滯部位在房室結(jié)者3、異丙腎上腺素：任何部位阻滯。當(dāng)前第97頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)2、室內(nèi)（束支與分支）傳導(dǎo)阻滯按阻滯部位：右束支阻滯（RBBB）

左束支阻滯（LBBB）左前分支阻滯（LAFB）左后分支阻滯（LPFB）按QRS波時限：右、左束支可分為——完全性(QRS>0.12sec);不完全性(QRS<0.12sec)。RBBBLPFBLAFBLBBB當(dāng)前第98頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（1）右束支阻滯（RBBB）RBBB心室除極變化：

起始向量仍如正常；始于室間隔中部，自左向右除極。QRS前半部不變。

終末向量改變；最后除極改為右室，自左室通過緩慢的心室肌傳到右室。QRS波后半部時間延遲、形態(tài)改變。當(dāng)前第99頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)完全性右束支阻滯（CRBBB）ECGECG:QRS>0.12sec；QRSV1V2rsR`(M)形，RV1>0.05sec；QRS波終末粗鈍（I、V5、V6S波增寬、切跡），aVRQR形；繼發(fā)性ST-T改變（V1、V2ST輕度壓低，T倒置，I、V5、V6T直立）。

臨床意義：RBBB比LBBB多見（原因：RBB細(xì)長、單支血管供血，不應(yīng)期長。）RBBB可見于各種心臟病人，也見于健康人。當(dāng)前第100頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（2）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）起始室間隔向量與正常相反；改為由右向左，使I、V5、V6上的正常間隔除極波(q波)消失。QRS向量中部、終末部除極緩慢；左室除極由右室通過心室肌傳導(dǎo)，時間緩慢、形態(tài)改變。QRS主波（R或S）增寬、粗鈍、或有切跡。LBBB心室除極變化：當(dāng)前第101頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)完全性左束支阻滯（CLBBB）ECGECG：QRS>0.12sec；V1、V2rS或QS形，I、V5、V6

R波增寬、粗鈍、切跡；心電軸左偏；I、V5、V6q波消失；V5、V6R>0.06sec；繼發(fā)性ST-T改變（與主波方向相反）。臨床意義：多由器質(zhì)性心臟病所致；

可掩蓋心肌梗塞圖形。當(dāng)前第102頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)分支阻滯時心室除極變化正常時：經(jīng)由LAD和LPD同時傳導(dǎo)，產(chǎn)生綜合向量，電軸正常。LAFB：左室經(jīng)由LPD單獨(dú)傳導(dǎo)，向量左上，使電軸左偏。LPFB：左室經(jīng)由LPD單獨(dú)傳導(dǎo)，向量右下，使電軸右偏。左前分支左后分支右束支當(dāng)前第103頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)(3)左前分支阻滯ECGECG:電軸左偏-30o~-90o（<-40o較為肯定）；II、III、aVFrS型，SIII>SII，I、aVLqR型，RaVL>RI；QRS輕度增寬，但<0.12sec。臨床意義：左前分支細(xì)長，容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第104頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（4）左后分支阻滯ECGECG：電軸右偏90o~180o；I、aVL

rS型，III、aVFqR型，q<0.025sec；RIII>RII；QRS<0.12sec。臨床意義：左后分支粗，散開分布，具有雙重血液供應(yīng)，不易損傷；須排除其它電軸右偏的原因。當(dāng)前第105頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)室性逸搏及逸搏心律ECG：QRS呈室性波形；頻率20~40次/分。臨床多見于：III度房室傳導(dǎo)阻滯，阻滯水平低。病情多較嚴(yán)重。當(dāng)前第106頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)起搏器當(dāng)前第107頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)分類作用原理代表藥物Ⅰ類阻斷快速鈉通道

ⅠA

ⅠB

ⅠC減慢動作電位0相上升速度(Vmax)延長動作電位過程不減慢Vmax，縮短動作電位時程減慢

Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長動作電位時程奎尼丁普魯卡因胺丙吡胺美西律苯妥英鈉利多卡因氟卡尼恩卡尼普羅帕酮抗心律失常藥物當(dāng)前第108頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)分類作用原理代表藥物Ⅱ類阻斷β腎上腺素能受體美托洛爾阿替洛爾比索洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道，延長復(fù)極胺碘酮索他洛爾Ⅳ類阻斷慢鈣通道維拉帕米地爾硫卓抗心律失常藥物當(dāng)前第109頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)除顫當(dāng)前第110頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)適應(yīng)癥⒈心室顫動或心室撲動。⒉心室率>152次/分，引起明顯血流動力學(xué)改變，伴急性心肌梗死、休克、心力衰竭、阿-斯綜合征等，藥物治療無效的陣發(fā)性室性心動過速。⒊心房纖顫。⒋二尖瓣病變手術(shù)治療2周以上仍有心房纖顫者。⒌甲亢已被藥物控制仍有心房纖顫者。⒍心肌炎、肺栓塞愈后心房纖顫者。⒎持續(xù)發(fā)生的較長時間纖顫，心率難以用藥物控制者。當(dāng)前第111頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)適應(yīng)癥⒏心衰伴有頻速型心房纖顫，心率難以用藥物控制者。⒐心房纖顫發(fā)生時間小于1年（一般3-6個月），左房內(nèi)徑小于45mm，心胸比小于55%者。⒑預(yù)激綜合征合并頻速型房顫，藥物治療無效者。⒒心房撲動波≥250次/min，呈1：1房室傳導(dǎo)及藥物治療無效者。⒓藥物治療無效伴明顯血流動力學(xué)改變的陣發(fā)性室上性心動過速者。⒔預(yù)激并發(fā)室上性心動過速伴心室差異性傳導(dǎo)，或室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)，性質(zhì)一時難以斷定者。當(dāng)前第112頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)禁忌⒈洋地黃中毒所致快速型心律失?；?和低鉀血癥所致的心律失常（室顫除外）。⒉嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者，或伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或/和巨大左心房或風(fēng)濕活動者。⒊心臟明顯擴(kuò)大，持續(xù)性心房纖顫大于5年。⒋年齡大于60歲，持續(xù)性心房纖顫伴心室率緩慢或Ⅱ、Ⅲ

度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。⒌病態(tài)竇房結(jié)綜合征。⒍近3個月內(nèi)有栓塞史者。⒎不能以抗心律失常藥物維持竇性心律者。⒏心肌炎急性期的心房纖顫。

當(dāng)前第113頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)⒈同步除顫：采用R波啟動同步放電，電脈沖發(fā)放落在R波降支（心室絕對不應(yīng)期）中，避免了因電脈沖可能落在T波峰值前30ms的心室易損期而致室顫，稱之為同步電復(fù)律。用于除心室顫（撲）動以外的異位快速心律失常。當(dāng)前第114頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)⒉非同步除顫：若心室肌的激動時相（不應(yīng)期和復(fù)極）極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖的發(fā)放與R波無關(guān)，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。

當(dāng)前第115頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)電解質(zhì)紊亂和藥物影響定義：血清電解質(zhì)濃度增高、或降低。ECG：心肌除極、復(fù)極和傳導(dǎo)受到影響。臨床診斷：須結(jié)合臨床。

（一）電解質(zhì)紊亂(electrolytes

disturbance)

當(dāng)前第116頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)高血鉀(hyperkalemia)ECG:T波高尖；QRS、P-R、Q-T延長；R降低S加深，S-T壓低；P波變寬變、變低、甚至消失，竇室傳導(dǎo)；心律失常：室速、室顫，心臟靜止。當(dāng)前第117頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)低血鉀（hypokalemia)ECG:

u波增高，T波低平、倒置(u波>0.1mV或u/T>1或T-u融合、雙峰；Q-T-u、QRS時限延長；心律失常：房速，室早、室速、傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)前第118頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)（二）藥物影響

1、洋地黃對心電圖的影響（1）洋地黃效應(yīng)：ST-T呈魚鉤樣變；Q-T縮短。（2）洋地黃中毒：各種心律失常

常見的心律失常：頻發(fā)性、多源性室性期前收縮；

特征性的心律失常：房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯非陣發(fā)性交界性心動過速其他心律失常：室性心動過速，心室顫動，二或三度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動、動。

當(dāng)前第119頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)洋地黃作用ST-T魚鉤樣改變用藥前用藥后當(dāng)前第120頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)總結(jié)-6種心律失常房顫室上速預(yù)激綜合征室速

特殊類型-[加速性室性自主律]-[尖端扭轉(zhuǎn)型室速]房室傳導(dǎo)阻滯AMI后心律失常當(dāng)前第121頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)總結(jié)-6種藥物阿托品洋地黃

I類IA奎尼丁IB利多卡因\苯妥英鈉\美心律IC普羅帕酮II類阻斷β腎上腺素能受體

III類胺碘酮IV類維拉帕米\地爾硫卓當(dāng)前第122頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)總結(jié)-3種器械治療手段

電復(fù)律起搏器（ICD）射頻當(dāng)前第123頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)總結(jié)-3種器械治療手段電復(fù)律：同步電復(fù)律：除室顫外快速型心律失常非同步電復(fù)律：心室顫動能量選擇：

心律失常能量（J）心律失常能量（J）心房撲動50~100室上性心動過速100~150心房顫動100~200室性心動過速100~200心室顫動200~360當(dāng)前第124頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)總結(jié)比較當(dāng)前第125頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)，可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者當(dāng)前第126頁\共有138頁\編于星期三\23點(diǎn)竇性心動過速室上性心動過速室性心動過速病因健康人、某些病理狀態(tài)多見于無器質(zhì)性心臟病者多見于各種器質(zhì)性心臟病心電圖心率>100次/分竇性心率心電圖①160-220次/分,規(guī)則②QRS波正常③P波難以辨認(rèn)④起始突然①連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個②心室率100-250次/分③QRS波形態(tài)畸形，>0.12s④房室分離⑤心室奪獲與室性融合波⑥突然開始臨床特點(diǎn)無明顯癥狀心動過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時間長短不