醫(yī)學專題-第十一節(jié)-嘔血與便血

目的要求1、熟悉(shúxī)嘔血與便血的常見病因。2、掌握嘔血的臨床表現(xiàn)。3、掌握便血顏色與出血部位的關系。第一頁，共三十頁。編輯課件主要內(nèi)容1、嘔血的定義。2、嘔血的常見病因。3、嘔出血液顏色與此同時出血量的關系。4、不同出血量的臨床表現(xiàn)特點。5、嘔血的常見伴隨癥狀及其與病因、出血量的關系。6、便血的定義。7、便血的常見病因：上消化道疾病、下消化道疾病、其他疾病。8、便血量與全身癥狀的關系。9、便血顏色與出血部位的關系。10、用隱血試驗結果看便血應注意(zhùyì)的問題。11、便血常見的伴隨癥狀及其相關的病因。第二頁，共三十頁。編輯課件

一、嘔血第三頁，共三十頁。編輯課件

食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系或胰腺等臟器出血(chūxiě)，或胃空腸吻合術后的空腸出血(chūxiě)，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。在確定為嘔血前，應與咯血仔細鑒別，還應排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再嘔出。第四頁，共三十頁。編輯課件

[病因]

1．消化系統(tǒng)疾?。?/p>

⑴食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量嘔血常由門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂引起，食管異物戳穿(cuocuan)主動脈可造成大量嘔血，并常危及生命。

第五頁，共三十頁。編輯課件

⑵胃與十二指腸疾病最常見為消化性潰瘍，以及由慢性胃炎和藥物(如阿司匹林、吲哚美辛等)和應激所引起的急性胃十二指腸粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂癥、血管異常如恒徑動脈破裂等亦可引起嘔血。

⑶肝、膽疾病肝硬化門靜脈高壓、肝癌、肝膿腫(nóngzhǒng)或肝動脈瘤破裂出血，、膽囊與膽管結石，膽道蛔蟲、膽囊癌及壺腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。第六頁，共三十頁。編輯課件

⑷胰腺疾病胰腺癌、急性胰腺炎合并膿腫破潰等。

2、消化系統(tǒng)臨近器官疾病如胸主動脈瘤破裂進入食管，腹主動脈瘤破裂進入十二指腸等。

3、全身性疾病

⑴血液病白血病、血小板減少性紫癜(zǐdiàn)、過敏性紫癜(zǐdiàn)、血友病等。

⑵急性傳染病流行性出血熱、鉤端螺旋體病、重癥肝炎等。第七頁，共三十頁。編輯課件

⑶結締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎累及上消化道等。

⑷其他尿毒癥、肺源性心臟病、血管瘤、抗凝劑治療過量等。

嘔血(ǒuxuè)最常見于消化性潰瘍；其次是食管或胃底靜脈曲張破裂；第三為急性胃粘膜病變。

少見原因有：上消化道腫瘤、血管畸形、血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。第八頁，共三十頁。編輯課件[臨床表現(xiàn)]1．嘔血與黑便嘔血前病人多先有上腹不適及惡心，繼之嘔血。嘔出血液的顏色，視其出血量多少及在胃內(nèi)停留時間長短而異。出血量多且在胃內(nèi)停留時間短，則呈鮮紅色、暗紅色或混有凝血塊；當出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用而形成(xíngchéng)酸化正鐵血紅素，嘔吐物呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成(xíngchéng)黑便。第九頁，共三十頁。編輯課件2．失血性休克(xiūkè)若出血量大可致失血性休克，其程度輕重與出血量多少、出血速度等有關。出血量越大，出血速度越快，則病情就越重，出血量占血容量20%常表現(xiàn)有面色蒼白、出冷汗、煩躁、口渴、頭暈、乏力、心悸、脈搏增快等，占30%時出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。占10~15%可無血壓脈搏改變。某些病人失血性休克的癥狀與體征可發(fā)生在嘔血或黑便之前。第十頁，共三十頁。編輯課件3．發(fā)熱(fārè)多數(shù)出血量大的病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫不超過38．5℃，可持續(xù)3—5天。4．血象

急性出血早期，血象無改變，以后由于組織液滲人，血液被稀釋，才出現(xiàn)紅細胞與血紅蛋白減少。因此，大出血早期不能根據(jù)紅細胞數(shù)與血紅蛋白量來判斷有無出血及出血量。第十一頁，共三十頁。編輯課件

5．氮質血癥嘔血的同時因部分血液(xuèyè)進入腸道，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收，故在出血數(shù)小時后血中尿素氮開始上升，24—48小時可達高峰。如無繼續(xù)出血3—4天即可降至正常。第十二頁，共三十頁。編輯課件

[伴隨(bànsuí)癥狀]

1．嘔血伴上腹痛：具周期性長期性節(jié)律性多為消化性潰瘍。中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯(míngxiǎn)規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者要警惕胃癌。

2．嘔血伴肝、脾腫大：有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝腫呂、質地堅硬，表面凹凸不平或有結節(jié)，AFP+多為肝癌。第十三頁，共三十頁。編輯課件3．嘔血伴皮膚粘膜出血：伴有血液病及凝血功能障礙性疾病可能。4．嘔血伴黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛者多由膽系疾病引起。伴發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者見于某些傳染病。5．嘔血伴左鎖骨上淋巴結腫大：見于消化系腫瘤如胃癌、胰腺癌等。6．頭暈、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足，早期在變體位時出現(xiàn)(chūxiàn)。伴腹鳴、黑便或便血提示活動性出血。7．其他：近期有服用非甾類藥物晚、大面積燒傷、顱腦手術、腦血管疾病者和嚴重外傷伴嘔血者應考慮急性胃粘膜病變。在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應注意食管賁門粘膜撕裂傷。第十四頁，共三十頁。編輯課件[問診要點(yàodiǎn)]1、確定是否嘔血2、嘔血的誘因：飲食不潔？大量飲酒？毒扔或特殊藥物攝入史？3、嘔血的顏色：4、嘔血量：5、嘔血的伴隨癥狀：6、患者的一般情況：如有無口渴、頭暈、黑蒙，心悸、出汗等及改變體位時有無心悸、心率改變，有無暈厥或昏倒等。7、過去史：有無上腹疼痛、反酸、呃氣、消化不良史，有無肝病和長期藥物攝入史，所用藥的名稱劑量(jìliàng)及反應等。第十五頁，共三十頁。編輯課件

二、便血第十六頁，共三十頁。編輯課件消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為(chēnɡwéi)便血。

第十七頁，共三十頁。編輯課件

1．下消化道疾病

⑴小腸疾病：腸結核、腸傷寒、急性(jíxìng)出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、克隆病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍等。

⑵結腸疾病結腸癌、結腸息肉、急性(jíxìng)細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸

[病因(bìngyīn)]第十八頁，共三十頁。編輯課件

⑶直腸與肛管疾病直腸癌、直腸息肉、直腸炎、痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管損傷等。

⑷腸道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性變，遺傳性毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)擴張癥三型。第十九頁，共三十頁。編輯課件2、上消化道疾病3、全身性疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜(zǐdiàn)、血友病、遺傳性毛細血管擴張癥、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。第二十頁，共三十頁。編輯課件

[臨床表現(xiàn)]血便的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色(柏油樣)，顏色的差異主要與下列因素有關：①出血(chūxiě)部位；②出血量多少；③血液在腸腔內(nèi)停留時間長短。出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，則血便顏色愈鮮紅。上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，因紅細胞破壞后，HB在腸道內(nèi)與硫化物結合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，發(fā)亮，類似柏油稱為柏油便。第二十一頁，共三十頁。編輯課件上消化道出血多為柏油樣，但上消化道大出血伴腸蠕動加速時，可排出較鮮紅血便；下消化道出血往往排出較鮮紅血便，但小腸出血時，如血液在腸內(nèi)停留時間較長，亦可呈柏油樣便。便血時，糞便可為全血或血與糞便混合(hùnhé)。若血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便前后有鮮血滴出或噴出者，提示直腸或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤出血。第二十二頁，共三十頁。編輯課件仔細觀察血便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有一定幫助。如阿米巴性痢疾多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細菌性痢疾多為粘液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便，并有腥臭味。少量的消化道出血，無肉眼糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能(cáinéng)確定者，稱為隱血便。第二十三頁，共三十頁。編輯課件

便血(biànxiě)者若出血量不多，則全身癥狀不顯著；若出血量大，則可出現(xiàn)貧血或周圍循環(huán)衰竭的癥狀與體征。第二十四頁，共三十頁。編輯課件

第二十五頁，共三十頁。編輯課件診斷便血前，須排除下列(xiàliè)情況：1．食用動物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗陽性·，但素食后即轉為正常。2．口腔(kǒuqiāng)、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗。3．口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等時，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗.第二十六頁，共三十頁。編輯課件[伴隨(bànsuí)癥狀]1、便血伴腹痛：慢性反復上腹痛伴周期性與節(jié)律性，出血(chūxiě)后疼痛減輕者見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血考慮肝膽道出血。排血便或膿血便，便后腹痛減輕見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結腸炎。還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。第二十七頁，共三十頁。編輯課件2、里急后重：即肛門墜脹感。見于肛門、直腸疾病和痢疾、直腸炎及直腸癌。3、發(fā)熱：常見于敗血癥、流行性出血熱、鉤體病或腸淋巴瘤和白血病等。4、全身出血傾向：見于急性傳染病及血液病如重癥肝炎(ɡānyán)、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜及血友病等。5、皮膚改變：有蜘蛛痣及肝掌者與肝硬化門脈高壓有關。皮膚與粘膜有毛細血管擴張?zhí)崾颈阊赡苡蛇z傳性毛細血管擴張癥所致。6、腹部腫塊：應考慮腸道惡性淋巴瘤、結腸癌、腸結核、腸套疊及Crohn病等。第二十八頁，共三十頁。編輯課件[問診要點(yàodiǎn)]1、便血的病因和誘因：有否飲食不節(jié)、進食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及與大便的關系可以幫助推測出血的部位、速度(sùdù)及可能的病因。2、便血的量：與嘔血量同，可作為估計失血量的參考。3、伴隨癥狀：有腹痛、里急后重、多提示腸道炎癥；伴腹部包塊或梗阻多為腫瘤；伴全身出血者多為各種原因引起的凝血障礙。4、一般情況：可幫助判斷出血量。5、過去史：有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂病史，有否用過