演示文稿燒傷補(bǔ)液及進(jìn)展

演示文稿燒傷補(bǔ)液及進(jìn)展當(dāng)前第1頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)（優(yōu)選）燒傷補(bǔ)液及進(jìn)展當(dāng)前第2頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液及進(jìn)展1.什么叫燒傷？2.燒傷的種類？3.燒傷的面積？4.燒傷的深度？5.燒傷的分期？6.燒傷的并發(fā)癥？7.燒傷的治療？8.燒傷的注意事項(xiàng)？1.為什么補(bǔ)液？2.補(bǔ)液原則？3.注意事項(xiàng)？1.開始時(shí)間2.發(fā)展歷程3.目前現(xiàn)狀4.那些人做過貢獻(xiàn)當(dāng)前第3頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)1.什么叫燒傷？由于熱力（火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬）電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的組織損傷。燒傷不僅是皮膚損傷,還可深達(dá)肌肉、骨骼,嚴(yán)重者能引起一系列全身變化,如休克、感染等。當(dāng)前第4頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)2.燒傷的種類？1.熱力燒傷包括火焰,蒸氣、高溫液體、金屬等2.對于化學(xué)燒傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、磷等一系列化學(xué)物質(zhì)接觸導(dǎo)致。3.電燒傷當(dāng)前第5頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)3.燒傷的面積？

手掌法:傷員本人5指并攏的一側(cè)手掌約為體表總面積的1%。中國新九分法:當(dāng)前第6頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)中國新九分法:當(dāng)前第7頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)小兒面積估計(jì)頭面頸部面積％＝9＋(12－年齡)臀部及雙下肢面積％＝46－(12－年齡)

當(dāng)前第8頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)（2004年10月28日在第七屆全國燒傷外科學(xué)術(shù)會(huì)議討論通過）

燒傷深度—四度五分法當(dāng)前第9頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)一度燒傷

稱紅斑性燒傷。傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。局部發(fā)紅,微腫、灼痛、無水皰。3－7天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。當(dāng)前第10頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)一度燒傷當(dāng)前第11頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)一度燒傷當(dāng)前第12頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)水皰性燒傷。傷及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛,水皰,內(nèi)含血漿樣黃色液體,創(chuàng)基鮮紅、濕潤、滲出多。無感染1～2周愈合。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或毛囊上皮細(xì)胞,愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著,但不留瘢痕。

淺二度燒傷當(dāng)前第13頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)淺二度燒傷當(dāng)前第14頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)淺二度燒傷當(dāng)前第15頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)淺二度燒傷當(dāng)前第16頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)表皮、全部真皮乳頭層燒毀外,真皮網(wǎng)狀層部分受累。創(chuàng)基白中透紅,紅白相間或可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)。創(chuàng)面滲出多、水腫明顯,痛覺遲鈍,拔毛試驗(yàn)微痛。由殘存的毛囊,汗腺上皮細(xì)胞逐步生長使創(chuàng)面上皮化。3～4周愈合,可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。深二度燒傷當(dāng)前第17頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)深二度燒傷當(dāng)前第18頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)深二度燒傷當(dāng)前第19頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)焦痂性燒傷,皮膚全層甚至深層被毀。創(chuàng)面形成焦痂,呈蒼白色,黃白色、焦黃或焦黑色。焦痂上可見已栓塞的樹枝狀皮下靜脈網(wǎng)。創(chuàng)面痛覺消失,拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。傷后2～4周焦痂溶解脫落、形成肉芽創(chuàng)面,面積較大的多需植皮方可愈合。常遺留瘢痕攣縮畸形。三度燒傷當(dāng)前第20頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)三度燒傷當(dāng)前第21頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)四度燒傷Ⅳ度燒傷深及肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等,故曾有人將燒傷深及肌肉、骨骼或內(nèi)臟器官者定為Ⅳ度燒傷。早期,深在的Ⅳ度損傷往往被燒損而未脫落的皮膚遮蓋,臨床上不易鑒別。由于皮膚及其附件全部被毀,創(chuàng)面已無上皮再生的來源,創(chuàng)面修復(fù)必須有賴于植皮及皮瓣移植修復(fù)一新,嚴(yán)重者須行截肢術(shù)。當(dāng)前第22頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷深度判斷注意事項(xiàng)1、人體部位不同,皮膚厚度不一,同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。2、同一部位的皮膚,因年齡、性別和職業(yè)等不同,其厚度也不一,同一條件下的燒傷引起的損傷深度也不一樣。3、燒傷原因不同,臨床表現(xiàn)也不盡一致。4、皮膚的隔熱作用較大,散熱也慢,在一段時(shí)間內(nèi)熱力仍可持續(xù)滲透,使創(chuàng)面加深。依據(jù)燒傷的面積、深度、部位、年齡、有無合并傷,傷前的體質(zhì)強(qiáng)弱,有無內(nèi)臟器質(zhì)性疾患等因素綜合判斷。

當(dāng)前第24頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷嚴(yán)重程度分類

嚴(yán)重程度成人小兒總面積Ⅲ度燒傷面積總面積Ⅲ度燒傷面積輕<10％0<5％0中11－30％<10％5－15％

<5％重31－50％11－20％16－25％<10％特重>50％

>20％

>25％

>10％

即使成人和小兒燒傷面積未達(dá)到重度燒傷面積,但若有下列情況之一者,仍屬重度燒傷:1、全身情況較重或已有休克；2、符合傷或中毒；3、中、重度吸入性損傷；4、嬰兒頭面部燒傷超過5％。當(dāng)前第25頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)5.燒傷的分期？1.體液滲出期:燒傷后,無論燒傷的深淺或面積的大小,傷后迅速發(fā)生的變化均為體液滲出。2.急性感染期:燒傷創(chuàng)面的壞死組織和含有大量蛋白質(zhì)的滲出液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。3.修復(fù)期:

此期包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù)。創(chuàng)面修復(fù)過程在創(chuàng)面出現(xiàn)炎癥改變后不久就開始。4.康復(fù)期:

深二度及三創(chuàng)面愈合后,尤其是在易受壓和摩擦活動(dòng)部位,早期常會(huì)反復(fù)出現(xiàn)水皰,破潰后又會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面,如果處理不確當(dāng),可形成大片創(chuàng)面,可能要半年～1年才能愈合。

當(dāng)前第26頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷的并發(fā)癥1.休克2.膿毒癥3.肺部感染和急性呼吸衰竭4.急性腎功能衰竭5.應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張6.其他

當(dāng)前第27頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)7.燒傷的治療？1.早期及時(shí)補(bǔ)掖,迅速糾正低血容休克,維持吸道通暢2.使用有效抗生素,及時(shí)有效地防治全身性感染:3.盡早切除深度燒傷組織,用自、異體皮移植覆蓋,促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),減少感染來源:4.積極治療嚴(yán)重吸人性損傷,采取有效措施防止臟器功能障礙5.實(shí)施早期救治與功能恢復(fù)重建一體化理念,早期重視心理、外觀和功能的恢復(fù)。當(dāng)前第28頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)8.燒傷的注意事項(xiàng)？1.清創(chuàng)可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)行。一般可用哌替啶(小兒、老人、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用),或加用異丙嗪。主張簡單清創(chuàng)。2..做好準(zhǔn)備工作,縮短清創(chuàng)時(shí)間。減少搬動(dòng),操作應(yīng)迅速、輕柔以減少對傷員的刺激嚴(yán)格無菌操作技術(shù),防止交叉感染。注意保溫,室溫保持在28～30度。3.掌握好清創(chuàng)時(shí)機(jī)。爭取傷后6～8h內(nèi)進(jìn)行。中小面積立即清創(chuàng)。大面積患者不論有無休克,均應(yīng)抗休克治療2～4h后待生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行簡單清創(chuàng)。4.對于陷入創(chuàng)面的砂屑,煤渣等不易移除時(shí)可不必勉強(qiáng),以免增加創(chuàng)傷,但面部皮內(nèi)異物應(yīng)在清創(chuàng)時(shí)盡量除去,以免遺留難以清除的痕跡。5.淺II度的水皰皮一般不予移除。水皰低位引流:如水皰已污染、破碎、皺褶,因易招致感染,應(yīng)將其移除?；瘜W(xué)燒傷的水皰應(yīng)完全去除。不要在創(chuàng)面上涂有色的藥物以免對深度的判斷造成困難。當(dāng)前第29頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)1.為什么補(bǔ)液？

燒傷后毛細(xì)血管（微靜脈）通透性增強(qiáng),大量血漿成份外滲,血細(xì)胞的破壞,極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。當(dāng)前第30頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷性低血容量性休克.特點(diǎn):

有效循環(huán)容量減少（慢性、持續(xù)）

心室舒張期充盈壓降低

心排量減少

組織缺血缺氧

器官功能障礙當(dāng)前第31頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)體液滲出期的特點(diǎn)即刻血漿樣液體滲出到血管外2-3小時(shí)最為急劇8小時(shí)達(dá)高峰48小時(shí)停止當(dāng)前第32頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)補(bǔ)液療法補(bǔ)液療法為防治休克的主要措施。燒傷后第1個(gè)24小時(shí)輸液量:每1％燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度),每公斤體重給予膠體和電解質(zhì)溶液1.5ml,另加基礎(chǔ)水份2000ml。電解質(zhì):膠體溶液比例為2:1。傷情嚴(yán)重者為1:1。燒傷后第2個(gè)24小時(shí),電解質(zhì)溶液和膠體液為第1個(gè)24小時(shí)的一半,水份仍為2000ml。當(dāng)前第33頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液計(jì)算公式成人:燒傷面積(%)×體重(kg)×1.5(晶體、膠體)+2000～3000ml(基礎(chǔ)水分)兒童:燒傷面積(%)×體重(kg)×1.8(晶體、膠體)+70～100ml/kg(基礎(chǔ)水分)嬰兒:燒傷面積(%)×體重(kg)×2(晶體、膠體)+100ml/kg(基礎(chǔ)水分)當(dāng)前第34頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠

當(dāng)前第35頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液方法燒傷后第1個(gè)24小時(shí)晶膠體輸入量:第1個(gè)8小時(shí)輸入晶膠體總量的一半第2-3個(gè)8小時(shí)均勻輸入余下的晶膠體量燒傷后第2個(gè)24小時(shí)晶膠體輸入量為第1個(gè)24小時(shí)晶膠體總量的一半燒傷后第3個(gè)24小時(shí)晶膠體輸入量為第2個(gè)24小時(shí)晶膠體總量的一半當(dāng)前第36頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液的分類晶體:0.9%NaCl、乳酸林格氏液、林格氏液、5%GNS、碳酸氫鈉、其它平衡鹽溶液膠體:全血、血漿、白蛋白、代血漿、淀粉類、右旋糖酐類、明膠類水分:5%葡萄糖當(dāng)前第37頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)傷后第一個(gè)24h

膠、晶體:成人:1.5ml/kg/1%BSA,嬰幼兒:2mlkg/1%BSA,兒童:常用1.75mlkg/1%BSA。膠:晶=1:1、1:2或視情而定膠、晶總量1/2,傷后8h內(nèi)補(bǔ)給。

生理需要量（水分）成人:2000-2500ml/kg/day兒童:70-100ml/kg/day嬰幼兒100-150ml/kg/day,平均輸給。

傷后第一個(gè)24h內(nèi)的液體在前8個(gè)小時(shí)補(bǔ)充一半,其余的在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。當(dāng)前第38頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)傷后第二個(gè)24h

膠、晶體:第一個(gè)24h輸入的膠、晶體量

1/2（平穩(wěn)度過的實(shí)際需要量,不是公式預(yù)算量）。

生理需要量:同上。

提出血容量監(jiān)測的指標(biāo)體系,即:主要指標(biāo):神志、尿量、P和R、末梢循環(huán)。參考指標(biāo):BP、CVP、Hct、電解質(zhì)和生化。當(dāng)前第39頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)補(bǔ)液治療的注意事項(xiàng)不應(yīng)片面依賴補(bǔ)液公式應(yīng)遵循“有公式可循,不唯公式而行”的基本原則補(bǔ)液時(shí)機(jī)越早越好燒傷后未能及時(shí)補(bǔ)液或補(bǔ)液不足,是當(dāng)前存在較為突出的治療失誤之一避免補(bǔ)液過多短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體,造成心臟前負(fù)荷過重,引發(fā)心力衰竭,臟器組織水腫影響氧的代謝,加重機(jī)體缺氧狀況不能單純依靠補(bǔ)液復(fù)蘇補(bǔ)液是防治燒傷休克的主要手段,但并非唯一措施,尤其是存有并發(fā)癥時(shí),單純補(bǔ)液更難奏效當(dāng)前第40頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷休克的輔助治療當(dāng)前第41頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)維護(hù)呼吸功能●保持呼吸道通暢,清除分泌物和異物●面頸部深度燒傷宜盡早氣管切開●有缺氧表現(xiàn)者予以吸氧,呼吸功能嚴(yán)重障礙者及早使用機(jī)械通氣●氣道粘膜水腫、支氣管痙攣者,使用氨茶堿、地塞米松霧化吸入當(dāng)前第42頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)維護(hù)心臟功能●持續(xù)靜滴小劑量多巴胺（5—10mg/Kg/min）,以增加心肌收縮力,降低周圍血管阻力,擴(kuò)張冠狀血管和腎血管●心率過快者可用洋地黃藥物（0.4mg+5%GS500ml）,必要時(shí)4-6h重復(fù)一次●有并發(fā)心力衰竭或肺水腫者,可用血管擴(kuò)張劑（苯胺唑林0.1%稀釋溶液緩滴）、利尿劑（速尿20-40mg靜注）當(dāng)前第43頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)鎮(zhèn)靜止痛減輕應(yīng)激反應(yīng),減少能量消耗,降低β內(nèi)啡肽濃度●止痛藥物:度冷丁、嗎啡、曲馬朵、布洛芬等●冬眠藥物:冬眠合劑1號(hào)當(dāng)前第44頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)減輕氧自由基損傷

氧自由基清除劑:維生素C10g/d與復(fù)蘇液靜滴；維生素E0.1g肌注,8h一次,連續(xù)1周；別嘌呤0.1g口服,3/d,連續(xù)1周。當(dāng)前第45頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)預(yù)防消化道出血●H2受體阻滯劑,甲氰咪呱0.4mg靜滴,2/日●山莨菪堿（抗膽堿能）解除腸系膜血管痙攣,20mg靜滴,4小時(shí)一次,持續(xù)3~6天當(dāng)前第46頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液的進(jìn)展當(dāng)前第47頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷靜脈補(bǔ)液方式的建立靜脈補(bǔ)液歷史起源于17世紀(jì)初,英國醫(yī)生ThomasLatta發(fā)現(xiàn)用鹽水治療疾病。ThomasLatta實(shí)驗(yàn)性地給一個(gè)瀕臨死亡的霍亂患者輸入了鹽水溶液,取得了成功。鹽水注射在霍亂流行中得到廣泛使用并挽救了部分患者的生命,這開創(chuàng)了靜脈輸液治療。美國Tommasoli和Parascandolo醫(yī)生采用生理鹽水治療燒傷。而由于當(dāng)時(shí)人們醫(yī)學(xué)技術(shù)認(rèn)識(shí)極為有限,對微生物學(xué)、無菌技術(shù)、溶液滲透壓及致熱原等認(rèn)識(shí)幾乎為零,這致使許多接受靜脈補(bǔ)液治療的燒傷患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡,故燒傷靜脈補(bǔ)液的治療手段并未完全的開展。當(dāng)前第48頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)1900年Landsteiner發(fā)現(xiàn)人類ABO血型,為輸血治療燒傷奠定了相應(yīng)基礎(chǔ)。當(dāng)前第49頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)1921年耶魯大學(xué)的Underhill教授對NewHavend的Rialto劇院大火幸存者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)大量燒傷患者的水皰液中含有蛋白和鹽類復(fù)合體,這和血漿成分相似。這一研究間接證實(shí)了體液和蛋白質(zhì)的丟失才是產(chǎn)生休克的原因,他同時(shí)發(fā)現(xiàn)通過靜脈輸入生理鹽水,能補(bǔ)充燒傷休克時(shí)大量丟失的血漿[1]當(dāng)前第50頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)1930年P(guān)ack通過對燒傷患者補(bǔ)充全血來糾正休克。這一研究結(jié)果促使醫(yī)務(wù)工作者開始嘗試思考聯(lián)合應(yīng)用血漿和生理鹽水來治療大面積燒傷休克。在第二次世界大戰(zhàn)中,廣大的醫(yī)務(wù)工作者通過靜脈補(bǔ)液手段,挽救了部分燒傷患者的生命,但是由于對液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)、補(bǔ)液速度以及補(bǔ)何種液體尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),所以治療效果很不穩(wěn)定。當(dāng)前第51頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液成分的發(fā)展1831年蘇格蘭發(fā)生了霍亂流行,ThomasLatta實(shí)驗(yàn)性地給一個(gè)患者輸入了鹽水溶液,并挽救了這個(gè)患者的生命,鹽水注射的成功使這種療法在霍亂流行中得到廣泛使用,開創(chuàng)了靜脈補(bǔ)液的先河。1905年,Paul報(bào)道給腹腔大出血的傷員口服或者灌胃輸入低溫鹽水能暫時(shí)維持循環(huán)功能。20世紀(jì)20年代,美國的Underhill醫(yī)生開始嘗試用靜脈輸入生理鹽水的方法對大面積燒傷患者進(jìn)行液體復(fù)蘇。20世紀(jì)50年代初Evans的公式中指明其電解質(zhì)部分用生理鹽水代替,但是他同時(shí)也提到在晶體液中需添加適量堿性液體糾正燒傷休克。生理鹽水中的鈉離子為154mmol／L,可視為與細(xì)胞外液相近,而氯離子遠(yuǎn)超出細(xì)胞外液中的濃度；生理鹽水的pH為6．0,不含碳酸氫根,缺乏鉀與鈣,故電解質(zhì)部分完全用生理鹽水補(bǔ)充可出現(xiàn)例如高氯血癥、酸中毒加重等問題。當(dāng)前第52頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液成分的發(fā)展1968年提出的Parkland公式提倡使用平衡鹽溶液作為主要電解質(zhì)溶液,而目前使用的平衡液為乳酸林格氏液(pH=6．5),電解質(zhì)濃度與細(xì)胞外液相近,但這種液體含乳酸根過高,易導(dǎo)致乳酸堆積。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)利用大量的乳酸林格式液電解質(zhì)進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí),可能會(huì)引起低鈉血癥,目前聯(lián)合輸注乳酸鈉納林格氏液和血漿防治燒傷休克作為普遍應(yīng)用的液體復(fù)蘇手段[2]。當(dāng)前第53頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液成分的發(fā)展目前常規(guī)應(yīng)用等滲鹽溶液進(jìn)行燒傷后液體復(fù)蘇,而大量輸注等滲鹽溶液易加重患者全身水腫狀況,激活白細(xì)胞和誘發(fā)全身性的炎癥反應(yīng)。而高滲鹽溶液能較好地維持滲透壓,對機(jī)體細(xì)胞免疫功能的影響也相對較小。應(yīng)用高滲鹽溶液可較快恢復(fù)血漿容量,降低組織水腫,減少并發(fā)癥,目前高滲乳酸鹽溶液已經(jīng)被歐洲各國批準(zhǔn)用于創(chuàng)傷早期休克復(fù)蘇[3-5]當(dāng)前第54頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)膠體液的發(fā)展最早應(yīng)用于燒傷休克期液體復(fù)蘇的膠體液是全血,早在20世紀(jì)3O年代,就有醫(yī)生開始嘗試將全血應(yīng)用于燒傷患者的救治。隨后,研究證實(shí),燒傷滲出液主要成分與血漿類似；從此,血漿逐步廣泛應(yīng)用于燒傷后液體復(fù)蘇,而目前血漿依然是燒傷后液體復(fù)蘇的膠體液的首選[6]

。鑒于凍干血漿已在臨床上被禁止使用,而新鮮血漿來源困難,且不利于長時(shí)間保存和遠(yuǎn)距離的運(yùn)輸,同時(shí)還有傳播肝炎和艾滋病等傳染病之憂。1940年臨床開始應(yīng)用白蛋白制劑并應(yīng)用于燒傷后液體復(fù)蘇。大面積燒傷患者休克期液體復(fù)蘇的膠體需要量大,全血、血漿和白蛋白常出現(xiàn)供應(yīng)不足的現(xiàn)象,在出現(xiàn)成批的嚴(yán)重?zé)齻颊邥r(shí),這一現(xiàn)象尤為嚴(yán)重[7]因此,血漿代用品就應(yīng)運(yùn)而生,右旋糖酐就是常用的血漿擴(kuò)容劑之一,它是系蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌-1226發(fā)酵合成的一種高分子葡萄糖聚合物,為血容量擴(kuò)充藥,有提高血漿膠體滲透壓、增加血漿容量和維持血壓的作用,能阻止紅細(xì)胞及血小板聚集,降低血液粘滯性,從而有改善微循環(huán)的作用,是目前最佳的血漿代用品之一當(dāng)前第55頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)高分子右旋糖酐有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用,易滲至組織間隙造成水腫吸收延遲,故不宜多用。臨床上常用的是中分子右旋糖酐(分子量約為7萬左右),但每天用量不宜超過1000mL。低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)和小分子右旋糖醉(分子量1萬左右)不僅能維持循環(huán)血量,還兼有減低血粘度、解除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。琥珀酰明膠(分子量250,pH=7．4±0．3,滲透濃度274mmol／L)是以改良液體明膠為主的膠體性血漿代用品,具有與血漿相似的合生理要求的等滲透壓和酸堿度,其膠體滲透壓與人體白蛋白相當(dāng)(血容效應(yīng)相當(dāng)于4％～4．5％的白蛋白溶液),生物半衰期約4h,能較好地維持血容量。輸入后能使血壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排指數(shù)、每搏指數(shù)和紅細(xì)胞運(yùn)氧能力明顯增加,改善缺氧狀況。且安全性能好,不影響凝血系統(tǒng),無器官蓄積,無器官毒性,血管耐受性好,也不擔(dān)心血液傳播性傳染病。羥乙基淀粉是新一代人工膠體,是血漿的另一種替代品,其靜脈輸入到血管后不會(huì)輕易滲出,可有效增加血漿滲透壓,抑制血管內(nèi)液體向組織液的外滲,有效提升循環(huán)血量,改善組織間隙水腫情況,改善氧合作用,避免組織臟器缺氧、缺血性損傷,有效恢復(fù)血流動(dòng)力。雖然羥乙基淀粉不能完全的替代血漿,但是已廣泛應(yīng)用在燒傷休克期液體復(fù)蘇治療當(dāng)前第56頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷監(jiān)測指標(biāo)的發(fā)展早期應(yīng)用于燒傷休克檢測指標(biāo)主要是一些直觀且相對簡單的指標(biāo)如患者的精神狀態(tài)、末梢循環(huán)狀況(四肢溫度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況)、口渴、血壓、心率和尿量。20世紀(jì)50年代,Evans把尿量作為大面積燒傷患者補(bǔ)液的主要監(jiān)測指標(biāo),它已經(jīng)成為燒傷休克復(fù)蘇效果判斷的最簡單和可靠的指標(biāo)之一。當(dāng)前第57頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷監(jiān)測指標(biāo)的發(fā)展1970年,SwanH．J．C和GanzW推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮右心和肺動(dòng)脈的Swan—Ganz導(dǎo)管,用以檢測燒傷患者血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài),包括中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和心輸出量等,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測是目前最常使用的指導(dǎo)休克液體復(fù)蘇的指標(biāo)。脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排出量測量(PICCO)技術(shù),它通過放置動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管,采用熱稀釋法獲得連續(xù)CO,可間接反映血管阻力、全心舒張末期容積和肺水含量的變化,是目前常用的燒傷后復(fù)蘇監(jiān)測手段之一。與Swan—Ganz漂浮導(dǎo)管比較,PICCO技術(shù)反映的參數(shù)較全面,而且能連續(xù)反映血流動(dòng)力學(xué)變化；雖然是有創(chuàng)操作,但由于無需使用右心導(dǎo)管,安全性有所提高[8]。近年來,隨著休克監(jiān)測手段的完善,氧供、氧耗和血氧飽和度等指標(biāo)也逐步開始應(yīng)用于休克復(fù)蘇監(jiān)測的應(yīng)用,使嚴(yán)重?zé)齻剐菘艘后w復(fù)蘇更趨合理,休克期度過亦更加平穩(wěn)[9-10]。

當(dāng)前第58頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷監(jiān)測指標(biāo)的發(fā)展乳酸水平和危重病之間存在著良好的相關(guān)關(guān)系,能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度目前也應(yīng)用于燒傷休克復(fù)蘇的評(píng)估；堿缺失是表明液體復(fù)蘇后組織灌注不足程度與持續(xù)時(shí)間的一種方便而敏感的測定方法,其正常值目前也作為燒傷休克復(fù)蘇的終極目標(biāo)[11-12]。胃黏膜是在休克時(shí)首先受影響,復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位,胃黏膜內(nèi)pH值可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況,pH值下降提示胃黏膜酸中毒、黏膜灌注不良以及組織缺氧,目前胃黏膜的pH值也作為燒傷休克復(fù)蘇的監(jiān)測指標(biāo)之一[13]當(dāng)前第59頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液公式的發(fā)展1944年,Lund和Browder

通過對大量嚴(yán)重?zé)齻颊叩捏w表面積進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,歸納總結(jié)建立了簡易的燒傷體表面積計(jì)算公式即Lund—Browder圖表法,為通過燒傷體表面積估算燒傷補(bǔ)液量奠定了基礎(chǔ)。1946年,Moore等通過對美國波士頓夜總會(huì)火災(zāi)事故的燒傷傷員進(jìn)行回顧性研究提出了通過燒傷體表面積來估算補(bǔ)液量的簡單公式。此公式結(jié)束了燒傷休克期補(bǔ)液的無序狀態(tài)。這一公式有明顯的局限性,因?yàn)閱渭儼凑諢齻w表面積估算休克期補(bǔ)液量是不科學(xué)的,因?yàn)闊齻蟮囊后w丟失量與患者本身的體重有一定的相關(guān)性。當(dāng)前第60頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液公式的發(fā)展2O世紀(jì)50年代初,Evans創(chuàng)立了Evans公式,即2X1％TBSA×kg+2000mL,膠體和晶體的比例是1:1。在最初8h內(nèi)注入總輸液量的1/2,剩余的1/2在傷后16h內(nèi)陸續(xù)均勻輸入；而傷后第2個(gè)24h,則按照第1個(gè)24h液體補(bǔ)給總量的1/2輸入,另加水分2000mL,同時(shí)該公式規(guī)定當(dāng)燒傷患者的總燒傷體表面積超過50％時(shí),仍按50％計(jì)算[14]。Evarts公式是人類燒傷休克復(fù)蘇救治歷史的里程碑式公式,其奠定了燒傷補(bǔ)液的若干基本原則:(1)燒傷體液丟失量與燒傷面積、體重成正比；(2)燒傷后的補(bǔ)液應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充膠體與晶體；(3)燒傷后第1個(gè)8h應(yīng)補(bǔ)充24h補(bǔ)液量的一半；(4)尿量是液體復(fù)蘇效果的一個(gè)良好的監(jiān)測指標(biāo)。Evans公式對世界各國燒傷休克期復(fù)蘇影響很大,目前臨床所用的含有晶體與膠體的公式都是基于Evans公式改良而來的。當(dāng)前第61頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液公式的發(fā)展1953年,美軍Brooke醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)立了Brooke公式,即每2X1％TBSAXkg+2000mL,晶體和膠體的比例是3:1,另加水分2000mL。面積超過50％者按50％面積計(jì)算。傷后第2個(gè)24h的補(bǔ)液量,膠體和電解質(zhì)溶液按第1個(gè)24h實(shí)際補(bǔ)給量的1/2補(bǔ)給,另加水分2000mL。此公式補(bǔ)液總量跟Evans公式類似,但將晶體液改為乳酸林格氏液,避免了因單純補(bǔ)充生理鹽水導(dǎo)致的高氯血癥；同時(shí)該公式將晶體和膠體的比例改為3:1,減少了血漿的使用量,這在成批燒傷患者多發(fā)及沒有適合的血漿替代物的年代顯得尤為重要。1968年Baxter于提出Parkland公式,公式的具體內(nèi)容為:燒傷后的第1個(gè)24h以4mL/kg·l％TBSA輸人乳酸林格液,傷后第2個(gè)24h按照0.3～0.5mL/kg·1％TBSA補(bǔ)充血漿,并適量補(bǔ)充含5％葡萄糖溶液[15-16]。Parkland公式將第1個(gè)24h應(yīng)靜脈輸入的膠體液用相應(yīng)的林格氏液替代,而第2個(gè)24h輸入僅相當(dāng)于Evens公式30％～50％的膠體液。故Parkland公式適用于血漿等膠體供應(yīng)困難的地區(qū),適用于成批傷員或野戰(zhàn)條件下危重?zé)齻颊叩木戎?。但是其輸液量?增加組織水腫,對負(fù)荷耐受性差的患者易促發(fā)心肺并發(fā)癥[17]。當(dāng)前第62頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液公式的發(fā)展1971年,中國的全國燒傷年會(huì)產(chǎn)生了中國的燒傷休克補(bǔ)液公式:即燒傷后第1個(gè)24h的總補(bǔ)液量為1.5mL/kg·1％TBSAmL+水分2000mL,其中膠體和晶體溶液的比例為1:2,傷情嚴(yán)重者可增加至1:1。在傷后6～8h內(nèi)輸入總輸液量的1/2,后16h均勻輸入剩余的1/2液體。在燒傷后第2個(gè)24h,晶體液和膠體液均為第1個(gè)24h的1/2,水分仍為2000mL。中國復(fù)蘇公式將膠體與晶體的比例控制為1:2,同時(shí)在嚴(yán)重?zé)齻颊邥r(shí),可提高比例至1:1,這個(gè)復(fù)蘇公式同時(shí)兼顧電解質(zhì)與膠體,既不易出現(xiàn)液體輸入不均衡,也不致出現(xiàn)嚴(yán)重水腫,此公式從1974年建立就一直為國內(nèi)廣大燒傷單位沿用至今,目前仍是國內(nèi)最常適用的補(bǔ)液的公式之一。1974年美國Monaf提出高張鹽公式,按照3mL/kg·1％TBSA補(bǔ)充高張鹽溶液(含鈉250mmol/L、氯150mmol/L、乳酸100mmol／L)。第1個(gè)24h輸入總液量的2/3,第2個(gè)24h補(bǔ)給余下的1/3。此公式的突出特點(diǎn)比Parkland公式節(jié)省液體1/3,故可以減輕液體負(fù)荷,適用于心肺負(fù)擔(dān)較重的患者,但因其造成的輸入的高滲的液體,故易引起高滲性過度脫水乃至昏迷。當(dāng)前第63頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)燒傷補(bǔ)液公式的發(fā)展1994年在巴黎召開的第9屆國際燒傷會(huì)議上,與會(huì)專家對傷后早期輸注膠體溶液與否進(jìn)行了激烈辯論,與會(huì)專家絕大部分主張傷后早期應(yīng)輸膠體溶液。2002年,解放軍304醫(yī)院提出的燒傷補(bǔ)液公是在借鑒電解質(zhì)與膠體同時(shí)并舉的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,利用Swan—Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué),根據(jù)維持血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)正常時(shí)所累計(jì)的電解質(zhì)、膠體及水分的輸人總量總結(jié)出輸液公式,即傷后第1個(gè)24h按照1.8mL/kg·1％TBSA量補(bǔ)充液體,膠體和晶體溶液的比例為1:1,另補(bǔ)充水分3000mL；第2個(gè)24h則按照1.4mL/kg·1％TBSA的總量補(bǔ)充液體,膠體和晶體溶液的比例仍為1:1,水分同前[18]。2005年第三軍醫(yī)大學(xué)全軍燒傷研究所提出燒傷延遲復(fù)蘇補(bǔ)液公式:(1)傷后第1個(gè)24h補(bǔ)液量(mL)=2.6mL/kg·1％TBSA+水分2000mL,膠體與晶體之比為1:1；入院后2h內(nèi)將傷后第1個(gè)24h液體總量的另一半快速輸入;(2)傷后第2個(gè)24h補(bǔ)液量(mL)=1mL/kg·1％TBSA+水分2000mL,膠體與電解質(zhì)之比為1:1。當(dāng)前第64頁\共有70頁\編于星期四\3點(diǎn)展望未來的燒傷后補(bǔ)液有望在以下幾個(gè)方面取得突破性進(jìn)展：(1)個(gè)性化補(bǔ)液開展；(2)燒傷休克期的分子機(jī)制進(jìn)一步明確；(3)更完善的補(bǔ)液制劑如高張鹽等；(4)新型細(xì)胞保護(hù)制劑的應(yīng)用，以糾正細(xì)胞氧利用障礙，阻止血管通透性增加和反應(yīng)性下降