醫(yī)學(xué)專題-鼻外傷出血過(guò)敏

第三(dìsān)講

變應(yīng)性鼻炎〔AllergicRhinitis〕

鼻出血〔Epistaxis，Nosebleed〕

鼻骨骨折〔Fractureofnasalbone〕Prof.RongmingGeTongjiHospitalofTongjiUniversityShanghai,China第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件〔1〕

變應(yīng)性鼻炎(bíyán)(allergicrhinitis)P.75特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎癥介質(zhì)〔組胺〕釋放為開(kāi)端、有免疫活性細(xì)胞(immunocompetencecells)和促炎細(xì)胞(proinflammatorycells)及細(xì)胞因子(cytokines)等參與的鼻黏膜炎癥性反響性疾病。以頻發(fā)噴嚏、過(guò)量鼻分泌物和顯著鼻塞等癥為主要臨床特征。傳統(tǒng)分為常年性和季節(jié)性兩種，前者多，可發(fā)生在任何年齡，青少年多。一、病因特應(yīng)性個(gè)體(atopicindividual)對(duì)致敏原刺激,產(chǎn)生變態(tài)反響病變,變應(yīng)原有三種來(lái)源方式吸入:花粉、塵埃、動(dòng)物羽毛、真菌、粉塵食入:生>熟食物,奶,蝦,蛋,海鮮,豆,肉,藥物接觸:化裝品,肥皂(féizào),油漆,膠水,酒精碘酒,氨水,升汞二、發(fā)病機(jī)制：第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件

變應(yīng)原查找過(guò)敏原,避開(kāi)機(jī)體產(chǎn)生IgE附于介質(zhì)細(xì)胞外表(肥大,嗜鹼細(xì)胞)脫敏療法,產(chǎn)生特異性IgG變應(yīng)原再次攻擊變應(yīng)原與IgE橋連介質(zhì)細(xì)胞脫顆粒膽堿能神經(jīng)興奮(xīngfèn)釋放介質(zhì)刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢(組織胺,5-羥色胺,速激肽P物質(zhì))釋放乙酰膽堿鼻癢,噴嚏血管擴(kuò)張,通透性增加,血漿腺體分泌增多滲出,嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)

粘膜水腫,分泌物增多出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件WHOARIA(alliergicrhinitisimpactonasthma)分類法〔2001〕

間歇性持續(xù)性

病癥發(fā)生天數(shù)病癥發(fā)生天數(shù)

<4天/周或病程<4周>4天/周和病程>4周

輕度中～重度〔以下一項(xiàng)或多項(xiàng)〕

睡眠(shuìmián)正常睡眠(shuìmián)不正常

日?；顒?dòng)、體育和娛樂(lè)正常日?；顒?dòng)、體育和娛樂(lè)受影響

工作和學(xué)習(xí)正常不能正常工作或?qū)W習(xí)

有令人煩惱的病癥第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件ARIA2021對(duì)大量的治療方式進(jìn)行評(píng)估，關(guān)于藥物治療：?鼻用糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法?H1抗組胺藥對(duì)于所有患者而言是重要的治療藥物?白三烯受體拮抗劑對(duì)于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物?舌下特異性免疫治療被證明是一種平安(ānquán)和有效的療法第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件EP3OS2005年歐洲鼻-鼻竇炎和鼻息肉意見(jiàn)書(shū)〔EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps〕對(duì)CRS作了更加詳細(xì)的定義。從循證醫(yī)學(xué)佐證出臺(tái)一系列推薦臨床用藥。盡管并沒(méi)有得到全世界公認(rèn)，但對(duì)AR、CRS和FESS及圍手術(shù)期提出的推薦性用藥無(wú)疑是經(jīng)得起循證醫(yī)學(xué)考驗(yàn)的參考資料CP3OS～24南昌全國(guó)(quánɡuó)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療專題學(xué)術(shù)會(huì)議將討論通過(guò)第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件三、病癥：鼻癢、噴嚏(pēntì)、清涕、鼻閉、嗅覺(jué)下降四、診斷：1.病史家族,職業(yè),接觸,環(huán)境,食物,季節(jié),病癥;常伴有過(guò)敏性哮喘(allergicasthma)2.檢查鼻粘膜水腫,蒼白,以下甲為著,收縮良,分泌物稀薄.涂片:嗜酸細(xì)胞增多,粘膜息變或鼻息肉形成(xíngchéng).3.應(yīng)與血管舒縮性鼻炎、神經(jīng)反射性鼻炎(與過(guò)敏無(wú)關(guān))、急性鼻炎〔感冒體征〕相鑒別〔下表〕第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件急性鼻炎變應(yīng)性鼻炎血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎病因(bìngyīn)病毒有過(guò)敏原無(wú)特殊性(精神內(nèi)泌理化)發(fā)病時(shí)間無(wú)規(guī)律,漸起季節(jié),常年常年性全身病癥較明顯無(wú)無(wú)局部檢查鼻甲大,充血鼻甲腫,蒼白鼻甲腫,蒼白持續(xù)時(shí)間一周左右不定發(fā)作突然,消失亦快鼻細(xì)胞學(xué)炎性細(xì)胞多嗜酸細(xì)胞多肥大細(xì)胞多檢查第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件五、治療(zhìliáo)特異性治療查找過(guò)敏原：自查、皮試、避開(kāi)脫敏療法：低濃度脫敏使機(jī)體產(chǎn)生IgG抗體(kàngtǐ)〔封閉抗體(kàngtǐ)〕阻止介質(zhì)外表的IgE與變應(yīng)原結(jié)合，阻止細(xì)胞脫顆粒釋放介質(zhì)的過(guò)程組織脫敏法：1/10萬(wàn)0.1ml皮下注射,qd,逐漸增量,使產(chǎn)生耐藥性第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件非特異性治療糖皮質(zhì)激素：伯克納〔丙酸倍氯米松〕輔舒良〔丙酸氟替卡松〕雷諾考特〔布地奈德〕、內(nèi)舒拿〔糠酸莫米松〕抗組胺(zǔàn)藥：撲爾敏、苯海拉明、息斯敏、特非那丁、鹽酸西替利嗪、酮替芬、仙特明、開(kāi)瑞坦、開(kāi)瑞能肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：色甘酸鈉、酮替芬減充血藥：易致擴(kuò)血管后作用，引起藥物性鼻炎抗膽堿藥：減少分泌物，對(duì)鼻癢噴嚏無(wú)效其它：降低鼻黏膜敏感性冷凍、激光、微波、射頻、手術(shù)翼管神經(jīng)或篩前神經(jīng)切斷術(shù)第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件變應(yīng)性鼻炎(bíyán)≠不治之癥變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔1997?？凇吵Ｄ晷宰儜?yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)記分條件(tiáojiàn)：1.常年發(fā)病2.噴嚏〔＞3〕清涕鼻黏膜腫3.發(fā)病累積＞6月/年，＞半小時(shí)/日4.病程≥1年記分標(biāo)準(zhǔn)病源、病史、典型病癥體征各1分，共3分變應(yīng)原皮試㈩，≥1種〔++〕或以上各2分，共4分IgE抗體㈩或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)㈩鼻分泌物涂片：嗜酸㈩和/或刮片肥大㈩得1分得分：6～8分確診3～5分可疑0～2分可能不是第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件療效評(píng)定病癥分級(jí)計(jì)分噴嚏流涕鼻塞鼻癢〔一次連續(xù)個(gè)數(shù)〕〔日擤鼻次數(shù)〕1分3～9≤4偶有間斷2分10～145～9介于兩者間蟻?zhàn)?，可?分≥15≥10全天口呼吸蟻?zhàn)?，難忍體征分級(jí)全部緊靠無(wú)縫隙(fèngxì)、息肉或息變3分下甲緊靠鼻底小縫隙2分下甲腫、鼻中隔中鼻甲可見(jiàn)1分療效評(píng)定治療前總分-治療后總分×100％治療前總分結(jié)果判斷≥51％顯效，50～21％有效，≤20％無(wú)效第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件〔2〕

鼻出血〔Epistaxis，Nosebleed〕P.87第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件鼻衄是一種病癥,可出現(xiàn)于任何年齡、季節(jié)(jìjié)和時(shí)間，量多少根據(jù)不同出血部位和血管篩前動(dòng)脈篩后動(dòng)脈上唇動(dòng)脈Littlearea鼻腭動(dòng)脈腭大動(dòng)脈Kiesselbachplexus蝶腭動(dòng)脈頜內(nèi)動(dòng)脈鼻中隔易出血區(qū)血管豐富、表淺、粘膜(zhānmó)菲薄在下鼻道前方接近鼻咽處有外表擴(kuò)張的靜脈叢稱吳氏靜脈叢〔Woodruff’splexus〕相當(dāng)于篩后動(dòng)脈鼻中隔支位置，老年人鼻出血部位常在此處第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件病因局部外傷：外傷、挖鼻、噴嚏、擤鼻、異物、術(shù)后鼻粘膜炎癥，枯燥，糜爛鼻中隔病變腫瘤：鼻咽纖維瘤、鼻腔(bíqiāng)鼻竇腫瘤、鼻咽癌第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件全身：

凡引起(yǐnqǐ)動(dòng)靜脈壓增高、出凝血障礙、血管張力改變和全身病變均可致鼻衄急性傳染?。毫鞲小⒙檎睢?shānghán)、傳染性肝炎心血管病：高血壓、動(dòng)脈硬化血液病：血友病、血小板少、白血病、再障維生素缺乏：VC、VK、VP或鈣缺乏肝脾腎慢性病、風(fēng)濕熱、肝硬化、尿毒癥月經(jīng)期、妊娠3個(gè)月、毛細(xì)血管脆性增加、子宮內(nèi)膜移位中毒：汞、砷、磷等化學(xué)物質(zhì)、有害氣體刺激，腐蝕氣壓變化：登山、潛水、高空飛行第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件治療

1.鎮(zhèn)定(zhèndìng)情緒,消除緊張

2.止血方法?簡(jiǎn)易止血法:捏鼻翼、冰敷、自填1%麻黃素或0.1%付腎棉片，明膠海綿，5%魚(yú)肝油酸鈉、BC膠?燒灼法:30%硝酸銀或三氯醋酸、冷凍、激光(jīguāng)、微波?鼻腔填塞法:前/后鼻孔凡士林填塞、水囊、氣囊?翼腭管注射法,軟硬腭交界處兩側(cè)自腭大孔經(jīng)翼腭管注奴夫卡因入翼腭窩,封閉上頜動(dòng)脈的蝶腭動(dòng)脈?動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):篩前篩后動(dòng)脈/上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)?鼻中隔粘膜下別離或矯正術(shù)?全身鎮(zhèn)靜、止血、VC、補(bǔ)液、輸血第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件(3〕

鼻骨骨折(gǔzhé)〔Fractureofnasalbone〕P.45第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件病因

外鼻突出于面部，易遭受撞擊、跌碰，外傷時(shí)機(jī)多。

鼻骨上窄厚下寬薄，易出現(xiàn)下部骨折。

小兒易出現(xiàn)柳枝(liǔzhī)性骨折

成年人易出現(xiàn)大塊骨片脫位

老年人易出現(xiàn)粉碎性骨折

外傷常伴有鼻中隔損傷，出現(xiàn)軟骨脫位、彎曲、骨折、

粘膜撕裂病癥1.外鼻組織腫脹，皮下瘀血2.外鼻畸形，有骨摩擦音，伴皮下氣腫，鼻背下塌，觸痛3.鼻出血，鼻中隔血腫，繼發(fā)感染，導(dǎo)致膿腫4.鼻中隔脫位，鼻閉，軟骨(ruǎngǔ)下緣偏離中線第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件診斷

根據(jù)病史(bìnɡshǐ)，病癥，診斷不難，鼻骨側(cè)位片可幫助診斷骨折部位

治療瘀血處理：24H冷敷(lěngfū)，以后熱敷。皮膚破損清創(chuàng)縫合，注射TAT1500骨折處理：手法復(fù)位鼻中隔血膿腫處理：切開(kāi)引流，填塞壓迫，控制感染第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件Howbeautiful！第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件environmentalandculturalatmosphere第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件復(fù)習(xí)題：

6.試述變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制？

7.變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷？

8.引起鼻衄的局部與全身病因？

9.試述常用(chánɡyònɡ)的鼻衄處理措施和方法？

第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。編輯課件Thankyouverymuchforyourattention!Bode