晚期胃癌診療指南解讀現(xiàn)狀問題和嘗試

日本胃癌診療指南（2010版）歐洲胃癌ESMO指南（2013版）美國胃癌NCCN指南（2014版）中國胃癌診療規(guī)范（2011版）當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期四\1點日本JapaneseGastricCancerTreatmentGuidelines2010(ver.3)JapaneseGastricCancerAssociation指南推薦依據(jù)是日本人自己的臨床試驗結(jié)果明確注明歐美指南不適用于日本人群當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期四\1點診療路徑當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期四\1點姑息化療

不可切除/復(fù)發(fā)性胃癌，經(jīng)過化療平均生存時間為6-13個月，個別病人化療后可以生存5年以上。一線化療：S1+DDP二線化療：沒有推薦腹腔播散：沒有推薦輔助化療S1當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期四\1點歐洲當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期四\1點診療路徑當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期四\1點美國當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期四\1點初期診療當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期四\1點術(shù)后治療當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期四\1點姑息治療當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期四\1點化療方案（術(shù)前/術(shù)后）當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期四\1點化療方案（姑息）當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期四\1點中國胃癌診療規(guī)范（2011版）國家衛(wèi)生部當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期四\1點診療路徑當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期四\1點姑息化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。HER-2表達呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期四\1點輔助化療對象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期四\1點新輔助化療無遠處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療時限一般不超過3個月。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期四\1點指南之外：問題很多腹腔播散肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移印戒細(xì)胞癌驅(qū)動基因與靶向治療反思胃癌治療的模式當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期四\1點腹腔播散：嚴(yán)重性？當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期四\1點腹腔播散：對策？當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期四\1點腹腔灌注化療在胃癌術(shù)后輔助治療中的價值（倫理委員會通過）當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期四\1點肝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹腔灌注化療在胃癌術(shù)后輔助治療中的價值（我們自己的發(fā)現(xiàn)）當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期四\1點腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水(倫理委員會通過）當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期四\1點治療前治療后腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水（典型病例）

ZRH，男性，73歲2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大2014年01月起行培美曲塞腹灌3周期；替吉奧口服化療4周期2周期化療后復(fù)查CT見腹水完全消失；近期復(fù)查B超未見腹水當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期四\1點腹腔灌注培美曲塞治療胃癌相關(guān)腹水（典型病例）

SZJ，男性，58歲，2013年12月確診胃癌伴大量腹腔積液，左側(cè)胸腔積液2014年1月10日起行培美曲塞腹灌4周期；替吉奧口服化療4周期。2周期化療后復(fù)查CT見腹水完全消失。治療前治療后當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期四\1點肝轉(zhuǎn)移：精確放療當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期四\1點2013-01-052013-03-22淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：精確放療當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期四\1點Stage1Stage2Stage3Stage4印戒細(xì)胞癌：知之甚少當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期四\1點驅(qū)動基因：知之甚少當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期四\1點當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期四\1點當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期四\1點MST:5·2monthsvs3.8monthsP=0.047PFS:2.1monthsvs.1.3monthsP<0.0001客觀療效PR:3%3%SD：45%21%點評：微弱優(yōu)勢1.療效與二線單藥化療類似，副作用明顯減少2.迫切需要尋找到生物標(biāo)志，實現(xiàn)個體化用藥3.該藥與化療二線聯(lián)合使用，正在臨床試驗中當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期四\1點當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期四\1點反思胃癌治療的模式鼓醫(yī)：349例III~IV期胃癌的臨床治療分析納入標(biāo)準(zhǔn)214例胃癌根治術(shù)后III期患者–經(jīng)術(shù)后輔助化療–詳細(xì)記錄疾病進展時復(fù)發(fā)部位–隨訪至死亡135例初診IV期胃癌患者–姑息化療–詳細(xì)記錄初診時轉(zhuǎn)移部位–隨訪至死亡當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期四\1點復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移部位的定義局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(LR)：吻合口復(fù)發(fā)、胃區(qū)域淋巴結(jié)腫大腹腔復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(PR)：有細(xì)胞學(xué)證據(jù)的腹水影像學(xué)確定的腹膜結(jié)節(jié)Krukenberg’stumor腹膜后淋巴結(jié)腫大遠處復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移(DR)：鎖骨上淋巴結(jié)腫大其他實質(zhì)器官累及（肝、肺、骨、腦等）僅記錄初次影像學(xué)/臨床證實轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的部位當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期四\1點III期患者的復(fù)發(fā)模式含LR：21.0%含PR：61.2%含DR：57.0%PR+肝轉(zhuǎn)移：76.2%LR+PR+肝轉(zhuǎn)移：85.5%DR轉(zhuǎn)移患者中：同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：74.6%除腹腔以外的遠處轉(zhuǎn)移：25.4%當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期四\1點IV期患者的轉(zhuǎn)移模式含LR：11.9%含PR：65.2%含DR：63.7%PR+肝轉(zhuǎn)移：88.9%LR+PR+肝轉(zhuǎn)移：91.9%DR轉(zhuǎn)移患者中：同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：87.2%除腹腔以外的遠處轉(zhuǎn)移：12.8%當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期四\1點III/IV期患者的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移模式含LR：17.5%含PR：62.8%含DR：59.6%PR+肝轉(zhuǎn)移：81.1%LR+PR+肝轉(zhuǎn)移：88.0%DR轉(zhuǎn)移患者中：同時伴有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：79.8%除腹腔以外的遠處轉(zhuǎn)移：20.2%當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期四\1點III期患者臨床病理特征與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位之間的關(guān)系當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期四\1點生存分析---III期患者Launen分型與OS之間的關(guān)系當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期四\1點生存分析---III期患者局部轉(zhuǎn)移與OS之間的關(guān)系當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期四\1點生存分析---IV期患者腹膜轉(zhuǎn)移與OS之間的關(guān)系當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期四\1點生存分析---III/IV期患者腹膜轉(zhuǎn)移與OS之間的關(guān)系（III期患者OS為復(fù)發(fā)后總生存期）當(dāng)前第43頁\共有47頁\編于星期四\1點多因素分析---III/I