血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治2025VIP

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治演講人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治指南（2025）”.中華危重病急救醫(yī)學(xué),vol.37,no.3,2025,p.193.DOI:10.3760/121430-20250301-00199。指南背景與核心框架01一、制定背景與臨床挑戰(zhàn)疾病負擔(dān)：我國ICU中CRBSI發(fā)生率1.5/千導(dǎo)管日，與發(fā)達國家相近發(fā)生CRBSI后患者死亡率增加2-3倍，住院時間延長7-14天病原菌變遷：主要致病菌：金黃色葡萄球菌（35%）、凝固酶陰性葡萄球菌（28%）、革蘭陰性桿菌（22%）耐藥趨勢：MRSA占比超50%，泛耐藥革蘭陰性菌逐年上升

二、指南更新要點循證依據(jù)：納入2007-2024年全球327項臨床研究，采用GRADE分級標準新增52條推薦意見，更新率達68%核心框架：三、CRBSI定義與機制診斷標準：置管期間或拔管48小時內(nèi)出現(xiàn)菌血癥，無其他感染源伴隨癥狀：發(fā)熱（>38℃）、寒顫、低血壓，置管部位紅腫滲出感染路徑：導(dǎo)管外表面皮膚微生物遷移（短期置管<10天）導(dǎo)管內(nèi)腔污染播散（長期置管>10天）血行播散至導(dǎo)管內(nèi)段

感染預(yù)防：從導(dǎo)管選擇到維護全流程02材質(zhì)選擇對比表：一、導(dǎo)管與置管部位優(yōu)化材質(zhì)優(yōu)勢適用場景聚氨酯生物相容性好，抗血栓短期置管（<2周）硅橡膠柔韌性高，長期耐受性長期置管（>2周）抗菌涂層導(dǎo)管減少生物膜形成高風(fēng)險患者（免疫低下）二、導(dǎo)管與置管部位優(yōu)化置管部位循證推薦：首選：鎖骨下靜脈（感染率0.8/千導(dǎo)管日）次選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈（血液凈化患者）禁忌：股靜脈（感染率3.2/千導(dǎo)管日）、鎖骨下靜脈（血液透析患者，易致靜脈狹窄）三、置管操作規(guī)范關(guān)鍵操作細節(jié)：最大無菌屏障：操作者穿無菌手術(shù)衣，患者覆蓋全身無菌單

皮膚消毒：>0.5%氯己定溶液，消毒時間≥30秒

四、導(dǎo)管維護黃金法則沖封管技術(shù)：脈沖式?jīng)_管（推-停-推）+正壓封管封管液：生理鹽水（普通患者）、10U/mL肝素鹽水（高凝患者）接頭管理：首選分隔膜接頭，每7天更換消毒步驟：75%乙醇擦拭15秒，待干后連接敷料管理流程圖五、特殊預(yù)防措施抗菌導(dǎo)管適應(yīng)證：預(yù)計留置>5天高風(fēng)險科室（如燒傷科、血液科）優(yōu)先選擇無藥物釋放型（降低耐藥風(fēng)險）抗菌藥物封管液：常用方案：萬古霉素5mg/mL（MRSA）、頭孢他啶100mg/mL（革蘭陰性菌）應(yīng)用場景：感染率未下降時，聯(lián)合全身抗生素使用

精準診斷：臨床標準與微生物學(xué)證據(jù)03一、臨床診斷要點預(yù)警信號清單：不明原因發(fā)熱（>38℃）或體溫過低（<36℃）置管部位紅腫、滲液或硬結(jié)低血壓（收縮壓<90mmHg）或乳酸升高無其他明確感染灶

血培養(yǎng)規(guī)范二、微生物學(xué)診斷金標準項目標準操作采集套數(shù)2套（外周靜脈+導(dǎo)管血）采血量每瓶8-10mL（最少5mL，最多10mL）送檢時間2小時內(nèi)（最遲不超過4小時）多腔導(dǎo)管每腔分別采集二、微生物學(xué)診斷金標準確診標準（滿足1項）：導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)>15CFU或定量>103CFU

外周與導(dǎo)管血培養(yǎng)濃度比>1:5或報陽時間差>2小時

三、特殊類型診斷要點隧道感染：沿導(dǎo)管路徑出現(xiàn)疼痛、紅腫，伴或不伴發(fā)熱血液透析患者：臨床表現(xiàn)不典型（如僅表現(xiàn)為透析時低血壓）需連續(xù)2次血培養(yǎng)陽性免疫低下患者：推薦分子生物學(xué)檢測（如PCR）排查陰性菌

分層治療：導(dǎo)管處理與抗菌策略04一、導(dǎo)管處理決策樹必須拔管指征：感染性休克、化膿性血栓性靜脈炎真菌性感染（尤其是光滑/克柔念珠菌）金黃色葡萄球菌菌血癥二、抗菌藥物治療路徑經(jīng)驗性治療方案：非復(fù)雜感染：萬古霉素15mg/kgq12h+頭孢他啶2gq8h危重/股靜脈置管：加用卡泊芬凈50mgqd（覆蓋念珠菌）目標性治療（按病原菌）病原菌首選方案耐藥處理甲氧西林敏感金葡菌苯唑西林2gq4h無甲氧西林耐藥金葡菌萬古霉素15mg/kgq12h利奈唑胺600mgq12h念珠菌氟康唑400mgqd（非重癥）棘白菌素類（卡泊芬凈）三、治療療程規(guī)范無并發(fā)癥：10-14天（從血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰日起算）金黃色葡萄球菌感染：≥14天（需經(jīng)胸超聲排除心內(nèi)膜炎）復(fù)雜性感染（如心內(nèi)膜炎）：4-6周特殊場景管理與并發(fā)癥處理05一、

血液透析患者CRBSI治療特點：抗生素鎖療法：萬古霉素+肝素混合液封管，保留4-6小時藥物劑量調(diào)整：根據(jù)肌酐清除率減少β-內(nèi)酰胺類藥物劑量導(dǎo)管保留原則：無并發(fā)癥時可嘗試保留，但需每日評估

二、

真菌性CRBSI處理要點：拔除所有血管內(nèi)導(dǎo)管抗真菌治療：棘白菌素類（首劑70mg，后續(xù)50mgqd）療程：14天（無并發(fā)癥）至6周（合并心內(nèi)膜炎）三、

并發(fā)癥處理流程化膿性血栓性靜脈炎：拔管+外科切除受累靜脈段抗生素治療4-6周（如萬古霉素+利福平）感染性心內(nèi)膜炎：經(jīng)食管超聲（TEE）篩查贅生物聯(lián)合用藥：萬古霉素+慶大霉素，療程6周

質(zhì)量控制與未來研究方向06一、

多學(xué)科協(xié)作模式團隊構(gòu)成：重癥醫(yī)師、感染科醫(yī)師、微生物檢驗師、臨床藥師、專科護士運作機制：每周CRBSI病例討論會導(dǎo)管操作模擬培訓(xùn)（每年≥2次）

二、監(jiān)測與持續(xù)改進核心指標：CRBSI發(fā)生率=感染例數(shù)/導(dǎo)管日數(shù)

×1000抗菌藥物使用合格率>90%PDCA循環(huán)實例：三、

未來研究熱點精準醫(yī)學(xué)：基于宿主基因的感染風(fēng)險預(yù)測模型快速診斷：質(zhì)譜技術(shù)鑒定病原菌（<1小時）創(chuàng)新預(yù)防：噬菌體療法清