慢阻肺之吸入治療()

吸入治療概述13吸入治療療效的影響因素與對策4COPD之吸入治療2

主要內(nèi)容當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期四\0點概述吸入治療：藥物以氣溶膠、干粉或霧化溶液形式，通過呼吸道吸入，作用于呼吸道黏膜和（或）肺泡的一種給藥方法。當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期四\0點比較三種給藥途徑的療效(每種藥物服用100個單位)

靜脈 口服吸入可供發(fā)揮效用的單位數(shù)100 5010到達目標(biāo)組織的單位數(shù)2 19到達其他組織的單位數(shù)98 491有效藥物和作用于其他組織藥物的比例2/98 1/499/1概述吸入治療優(yōu)勢當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期四\0點概述吸入治療優(yōu)勢作用直接起效迅速所需藥物劑量小全身不良反應(yīng)少呼吸系統(tǒng)是一個開放器官,氣體通過口鼻進入氣道和肺泡,為藥物進入提供了途徑氣道和肺泡的表面面積大(正常成年人其總面積>90m2）

,為藥物吸收提供場所當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期四\0點吸入藥物在肺內(nèi)沉積的影響因素概述氣道通暢程度氣道口徑縮小，影響吸入藥物有效沉積氣道內(nèi)分泌物潴留阻塞及對霧粒的截留作用均影響吸入治療的效果藥物顆粒直徑

>10μm100%沉積于口咽部５～１０μm大部分沉積在上呼吸道和大氣道１～５μm沉積在下呼吸道＜１μm沉積在肺泡或隨呼出氣排出

吸氣形式吸入途徑:經(jīng)口吸入優(yōu)于經(jīng)鼻吸入藥物吸氣流量:理想的吸入氣流量范圍３０～９０（升／分）

吸氣后屏氣時間１０秒為宜當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期四\0點概述小容量霧化器（the

small

volume

nebulizer,

SVN)定量吸入器（the

metered-dose

inhaler,

MDI）干粉吸入器（the

dry

powder

inhaler,

DPI）常用的吸入裝置：當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期四\0點概述缺點需要壓縮氣體或電源驅(qū)動壓縮泵肺內(nèi)沉積量相對較低(10%或以下)需要用藥劑量較大目前常用的持續(xù)霧化方法，在呼氣相的藥物完全排出到空氣中，導(dǎo)致藥物的浪費小容量霧化優(yōu)缺點優(yōu)點對吸氣流速無依賴性不需要病人配合可直接觀察呼吸過程中氣霧進出、療效確切適用任何年齡病人,尤其是嚴重哮喘發(fā)作和有呼吸困難或使用pMDI有困難的患者當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期四\0點概述影響霧化吸入的因素①霧化器內(nèi)液量6ml為宜，時間約15min②體位半臥或半坐臥位③吸入方法與配合

用口吸氣，鼻呼氣；平靜呼吸間歇深呼吸當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期四\0點定量吸入（MDI）的優(yōu)點和不足概述使用快捷，攜帶方便輸出劑量與標(biāo)示量一致儲存方便，不怕潮濕多劑量裝置價格便宜吸入技巧要求高，病人不易掌握

需要拋射劑，易引起病人嗆咳

口咽部沉積量高，局部及全身副作用大受極端溫度影響大優(yōu)點不足當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期四\0點壓力定量氣霧器(pMDI)四步吸入法

摘下蓋子，如

圖所示拿著氣

霧劑，用力搖

勻。

起立，呼氣

將噴口放在口內(nèi)

，在用力吸氣的

同時，按下吸入

器的頂部并繼續(xù)

慢慢的吸氣

屏息10秒，或在

沒有不適的感覺

下盡量屏息久些

，然后才緩慢呼

氣。概述當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期四\0點儲霧罐減少藥物在口腔沉積增加藥物在小氣道沉積允許分次吸氣概述當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期四\0點概述干粉吸入器當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期四\0點概述干粉吸入器123打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。推開握住準納器使得吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備。吸入

將吸嘴放入口中。從準納器中深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準納器。舒利迭準納器的使用方法當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期四\0點概述干粉吸入器都保的使用方法當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期四\0點概述干粉吸入器噻托溴銨的使用方法當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期四\0點概述COPD患者常用的吸入藥物?2

受體激動劑沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅M受體拮抗劑愛全樂、噻托溴銨、糖皮質(zhì)激素丙酸倍氯松氣霧劑、布地奈德、氟替卡松黏液溶解劑α-糜蛋白酶鹽酸氨溴索乙酰半胱氨酸復(fù)合劑型舒利迭、都保抗菌藥物當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期四\0點吸入治療概述13影響吸入治療依從性的相關(guān)因素與對策4COPD之吸入治療2

主要內(nèi)容當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期四\0點COPD之吸入治療

明顯改善慢阻肺患者肺功能指標(biāo)

降低氣道的慢性炎癥反應(yīng)

減少急性發(fā)作的次數(shù)

改善患者生活質(zhì)量和運動耐力

在有效治療劑量下不良反應(yīng)少吸入治療給COPD患者帶來的益處當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期四\0點當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期四\0點

穩(wěn)定期

COPD藥物治療

藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體化，因為患者癥狀的嚴重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。COPD之吸入治療2015年

GOLD慢性阻塞性肺疾病指南當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期四\0點2015年

GOLD慢性阻塞性肺疾病指南COPD的典型藥物與制劑當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期四\0點2015年

GOLD慢性阻塞性肺疾病指南COPD之吸入治療1、支氣管舒張劑（COPD患者癥狀管理的核心）（1）優(yōu)先推薦吸入制劑（2）無論選擇β2受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定（3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。（4）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。（5）長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。（6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用2、吸入糖皮質(zhì)激素對于

FEV1小于

60%預(yù)計值的

COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素

/支氣管舒張劑治療4、口服糖皮質(zhì)激素不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期四\0點慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2014）

支氣管擴張劑：單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴張劑可能更適合于AECOPD患者。而長效支氣管擴張劑合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時的治療效果不確定。

（1）短效支氣管擴張劑霧化溶液：AECOPD時單用短效吸入β2受體激動劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是臨床上AECOPD期常用的治療方法。首選短效支氣管擴張劑為β2受體激動劑，通常短效β2受體激動劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等）。

臨床上應(yīng)用短效β2受體激動劑及抗膽堿能藥物時，以吸入用藥為佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴重呼吸困難、運動失調(diào)或感覺遲鈍，因此以使用壓力噴霧器較合適。如果壓力噴霧器由空氣驅(qū)動，吸入時患者低氧血癥可能會加重，如果由氧氣驅(qū)動，需注意避免吸入氧濃度（FiO2）過高。

患者接受機械通氣治療時，可通過特殊接合器進行吸入治療。由于藥物顆?？沙恋碓诤粑鼨C管道內(nèi)，因此所需藥量為正常的2~4倍。臨床上常用短效支氣管擴張劑霧化溶液如下：COPD之吸入治療當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期四\0點噻托溴銨聯(lián)合LABA/ICS，可以減少維持慢阻肺控制所需吸入ICS的用量，減輕激素的不良效應(yīng)，減少并發(fā)癥。聯(lián)合LABA/ICS改善FEV1和臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少急性加重風(fēng)險和住院風(fēng)險，降低全因病死率。聯(lián)合LABA（如福莫特羅），證實比單用對FEV1有更大的影響[1,2]，比沙美特羅氟替卡松對肺功能更好改善[3]

。聯(lián)合使用作用機制不同的支氣管舒張劑（福莫特羅），具有協(xié)同作用，提高療效，降低不良反應(yīng)。協(xié)同作用提高療效減少ICS用量[1].COPD2009;6:17-25.[2].EurRespirJ2005;26:214-222.[3].Chest2008;134:255-262.GOLD2014關(guān)于噻托溴銨聯(lián)合用藥的描述COPD之吸入治療24當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期四\0點

臨床上也可單獨霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療，霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴張劑吸入，霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2014）COPD之吸入治療當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期四\0點COPD急性加重是可以預(yù)防的，戒煙、應(yīng)用流感和肺炎鏈球菌疫苗，掌握包括吸入裝置用法在內(nèi)的治療知識，應(yīng)用長期吸入支氣管擴張劑聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療，使用磷酸二酯酶—4抑制劑等都可以減少急性加重和住院的次數(shù)。---金哲，王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議（2014

更新版）解讀.

中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2014，6（2）COPD之吸入治療當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期四\0點吸入治療概述13影響吸入治療依從性的相關(guān)因素與對策4COPD之吸入治療2

主要內(nèi)容當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期四\0點影響吸入治療依從性的相關(guān)因素與對策認識不足：治療未明顯改善自身癥狀，是無效治療；錯誤認為穩(wěn)定期COPD吸入藥物不能控制急性加重；擔(dān)心藥物不良反應(yīng)；常遺忘使用，導(dǎo)致吸入不規(guī)律；用藥一段時間后覺得沒什么效果而停用。常見影響依從性的因素未能正確掌握各種吸入裝置的用法治療過程中出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)經(jīng)濟負擔(dān)重

參考文獻：鄭孝琴等《慢性阻塞性肺病患者激素吸入治療依從性及影響因素分析》卿泉等《居家慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者吸入治療的護理現(xiàn)狀》宋翠理