肺癌外科治療進展院內(nèi)講座課件

概述Generaloutline肺癌是肺組織中快速生長的異常細胞。第一例報道于1420年奧地利Schneeberg的鈷-鎳礦開采后。

19世紀時發(fā)病率很低，1912年Adler報道了當時采自全世界文獻的已知肺癌374例。

現(xiàn)今肺癌已成為世界范圍內(nèi)男性最常見的腫瘤。

流行病學Epidemiology治療Management治療取決于肺癌的分期和類型，通常采用綜合治療手術(shù)治療Surgery放射治療RadiationTherapy化學治療Chemotherapy靶向治療TargetedTherapy生物治療Biotherapy射頻消融Radifrequencyablation（RFA）介入治療InterventionalTherapy冷凍治療Cryotherapy

手術(shù)治療Surgery

從1933年Graham成功的完成了第一例治療肺癌的全肺切除至今，手術(shù)已成為肺癌最有效的治療手段，尤其是NSCLC，偶然也用于SCLC。

手術(shù)治療Surgery手術(shù)指征--LUNG原則：L(Limiteddisease)局限性病變（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期）U(Uncomplicated)不伴嚴重并發(fā)癥N(NSCLC)非小細胞肺癌G(Gaugingoperation)規(guī)范性操作手術(shù)治療Surgery常見手術(shù)類型

肺葉切除Lobectomy全肺切除Pneumonectomy楔形切除WedgeResection袖狀切除SleeveResectionNSCLC手術(shù)治療的五年生存率NSCLC手術(shù)治療的問題單純手術(shù)難以改善術(shù)后長期生存，即使I期患者，術(shù)后也會有30％的復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。因術(shù)前分期困難等因素，部分III期NSCLC患者術(shù)中難以完全切除，導致術(shù)后復發(fā)。輔助性治療可以彌補手術(shù)的不足。手術(shù)治療Surgery手術(shù)治療Surgery近年肺癌外科治療進展

1.電視輔助胸腔鏡手術(shù)2.擴大切除3.手術(shù)方法的改進4.體外循環(huán)技術(shù)的應用5.低肺功能界限的突破6.手術(shù)與外科細胞分子生物學的結(jié)合

外科治療進展SurgicalProgress一.電視輔助胸腔鏡手術(shù)

Video-AssistedThoracoscopicSurgery(VATS)始于上個世紀九十年代初，現(xiàn)已可用于:肺癌確診Confirmthediagnosisoflungcancer縱隔淋巴結(jié)活檢Biopsylymphnodesinthemediastinum肺楔形切除Performawedgeresectionoflungcancer肺葉切除Removingawholelobe全肺切除Performapneumonectomy可能取代開胸術(shù)maybeinsteadofathoracotomy

外科治療進展SurgicalProgress二.肺癌的擴大切除

1．擴大胸壁切除

周圍型肺癌的8%～10%在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。既往對此類患者多采用放、化療。近年來，行擴大胸壁整塊切除的報道日漸增多，胸壁切除范圍應超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。外科治療進展SurgicalProgress

2．擴大上腔靜脈切除

肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一?；颊叽蠖嘣?個月內(nèi)死亡。近年來，國內(nèi)外部分學者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。

肺癌伴SVCS的患者的手術(shù)選擇應慎重，目前較為推崇的適應證標準是：

1.內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)

2.經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移3.非小細胞肺癌患者（non-smallcelllungcancer,NSCLC）4.無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者肺癌伴SVCS的患者手術(shù)后一般需終身抗凝治療。此外，均應行術(shù)后補充放療和化療。

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3．擴大左心房切除術(shù)

肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。肺切除擴大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應給予補充放療和化療。外科治療進展SurgicalProgress肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切術(shù)，適應證選擇應遵循下列原則：1.內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者

2.經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，面野外對側(cè)胸腔和遠處轉(zhuǎn)移者

3.NSCLC者

4.無癌性心包積液者5.估計左心房切除范圍小于1/3者外科治療進展SurgicalProgress三.手術(shù)方法的改進

1．肺上溝瘤手術(shù)方法的改進

術(shù)前放療30Gy，在10天內(nèi)完成。放療結(jié)束后2～3周施行擴大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長，第2和第3肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。

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2．肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清肺癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，且與預后有密切關(guān)系。但是，對于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的方式和范圍，意見尚不一致。近年來國內(nèi)外的研究表明，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否存在癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。外科治療進展SurgicalProgress相同病期和組織學類型的肺癌，行淋巴結(jié)廓清者的5年生存率明顯高于未做淋巴結(jié)廓清者。因此，目前多主張肺癌手術(shù)時行徹底的胸內(nèi)淋巴結(jié)廓清。這樣做雖使手術(shù)延時和創(chuàng)傷增大，但有利于:

1.能更準確地判斷肺癌的病期，以便制定術(shù)后治療方案2.能明顯提高5年生存率外科治療進展SurgicalProgress四.體外循環(huán)技術(shù)的應用

將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點是：體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)；可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應用手術(shù)器械而導致的腫瘤細胞血性播散的機會。外科治療進展SurgicalProgress

五.低肺功能界限的突破手術(shù)的基本原則，除了對于病人病變分期的診斷性評價外，其中重要的是對病人全身一般狀況的評估，尤其是肺功能的評估，一般認為當肺活量（VC）占預計值百分率（VC％）≤50％，最大通氣量（MVV）占預計值百分率（MVV％）≤50％，第一秒用力呼氣量（FEV1）或FEV1％<50％時剖胸術(shù)的風險非常大。MVV%49％～30％者應盡量保守或避免手術(shù)，30％以下者禁忌手術(shù)。

外科治療進展SurgicalProgress隨著胸外科新技術(shù)及方法的應用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報道逐漸增多。圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護病房及護理等領(lǐng)域的科技水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。外科治療進展SurgicalProgress六.手術(shù)與外科細胞分子生物學的結(jié)合

近年從理論上興起的“肺癌外科細胞分子生物學”，以肺癌為研究對象，以分子機制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預測和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預后”、“分子治療”（基因治療）的概念。

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在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子預后”已具有臨床應用意義。

1．肺癌的分子分期（molecularstaging）

肺癌分子生物學分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學的理論和技術(shù)應用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預后提供分子依據(jù)。

外科治療進展SurgicalProgress2．肺癌的分子預后（molecularprognosis）準確判斷肺癌病人的預后對設(shè)計病人的治療方案極為重要。目前，估計肺癌病人外科治療預后主要依據(jù)組織病理學和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大細胞癌），約20%的患者根治性外科手術(shù)后最終死于遠處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴大的根治切除術(shù)，許多患者卻能獲得長期無癌生存。

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因此，應用現(xiàn)代分子生物學的理論和技術(shù)的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等為分子標志物來估計肺癌的惡性程度、轉(zhuǎn)移復發(fā)的危險度，以補充病理學檢查和TNM分期的不足，更精確地判斷病人的預后，為術(shù)后的多學科綜合治療提供依據(jù)，這種“分子預后”的方法將是下一個世紀肺癌研究領(lǐng)域的前沿和研究熱點。

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3．肺癌的分子定界（molecularassessment）肺癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細胞殘留，這就是肺癌外科手術(shù)的定界問題。傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報道無癌殘留而出現(xiàn)局部復發(fā)者。

外科治療進展SurgicalProgress近年來，國外學者亦報道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類患者中的部分術(shù)后出現(xiàn)局部復發(fā)。因此，應用分子生物學技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性癌灶，準確判斷肺癌浸潤的邊界，稱之為“肺癌分子定界”。

外科治療進展SurgicalProgress肺癌外科治療已走過70多年的歷史，隨著科學技術(shù)的進步和發(fā)展，一些新理論、新技術(shù)不斷地出現(xiàn)并在肺癌外科中應用，使肺癌外科的診斷和治療獲得了長足的發(fā)展。但是，我們也必須清醒地認識到：外科治療進展SurgicalProgress目前外科治療的肺癌絕大部分屬中晚期，肺癌外科治療的總治愈率、術(shù)后5年生存率仍不盡人意，有待提高

為能使更多的早期肺癌獲得早期手術(shù)機會，需在各級醫(yī)務人員和患者中加強肺癌基礎(chǔ)知識的普及和宣傳

標準化的、規(guī)范化的、個體化的、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式有待探索

外科治療進展SurgicalProgress目前我們期待：肺癌的TNM分期，與肺癌生物學行為分期、分子